多發(fā)性硬化的護(hù)理

1、12學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)n了解多發(fā)性硬化的概念和發(fā)病機(jī)制了解多發(fā)性硬化的概念和發(fā)病機(jī)制n熟悉多發(fā)性硬化的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、熟悉多發(fā)性硬化的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查n掌握多發(fā)性硬化病人的護(hù)理措施及保健指掌握多發(fā)性硬化病人的護(hù)理措施及保健指導(dǎo)導(dǎo)n具有關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人的職業(yè)素質(zhì)及具有關(guān)心、愛護(hù)、尊重病人的職業(yè)素質(zhì)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。3概概l多發(fā)性硬化（多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是一種以是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘為主要為主要病理特征的自身免疫性疾病。病理特征的自身免疫性疾病。l臨床特點(diǎn)為病灶部位及時(shí)間上的多發(fā)性，臨

2、床特點(diǎn)為病灶部位及時(shí)間上的多發(fā)性，多數(shù)呈反復(fù)發(fā)作與緩解及階梯樣加重的病多數(shù)呈反復(fù)發(fā)作與緩解及階梯樣加重的病程程。發(fā)病率隨地球緯度的增加而有增加的趨勢(shì)，越遠(yuǎn)離赤道發(fā)病率越高。女性較男性多發(fā)（1.5:1）。二、二、病病因因與與l未明確.l目前認(rèn)為：具有易感基因的個(gè)體，在兒童時(shí)期受環(huán)境因素影響而誘發(fā)，經(jīng)過10-30年潛伏期發(fā)生自身免疫反應(yīng)。與病毒感染、免疫異常、遺傳、環(huán)境因素有關(guān)。l依據(jù)：l 1、免疫反應(yīng)：TH/TS；CSF IgG增高，寡克隆帶陽性，小血管周淋巴細(xì)胞浸潤、IL-2介導(dǎo)T淋巴細(xì)胞陽性。 MBP誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎(EAE).l2、病毒感染：流行病學(xué): MS與兒童期病毒感染有關(guān)

3、,病人CSF中麻疹病毒抗體、流感病毒抗體、單純皰疹病毒抗體，EB病毒抗體等升高,但MS腦組織未分離出病毒.p 感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞 存在共同抗原p 病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸 序列相同或極相近p T細(xì)胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段 發(fā)生交叉反應(yīng)脫髓鞘病變分子模擬學(xué)說(molecular mimicry)l 3、遺傳因素：l 雙卵雙生共同發(fā)病率 2.3%5%l 單卵雙生共同發(fā)病 25.9%31%l 細(xì)胞內(nèi)控HLA(Human leukocyte antigen,人類白細(xì)胞抗原）易感基因與免疫應(yīng)答基因相鄰。n MS與6號(hào)染色體HLA-DR位點(diǎn)相關(guān)n 表達(dá)

4、最強(qiáng)的是HLA-DR24、環(huán)境：離赤道越遠(yuǎn)，MS發(fā)病率越高。 15歲前以高發(fā)區(qū)移出，發(fā)生率降低lMS脫髓鞘病變可累及大腦半球、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦，以白質(zhì)受累為主;l 病灶位于腦室周圍是MS特征性病理表現(xiàn):l 急性期急性期髓鞘崩解和脫失，軸突相對(duì)完好。小靜脈周單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤形成血管套（靜脈周圍炎）l格子細(xì)胞：大量吞噬類脂或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞l 影斑：早期: 缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng), 病灶色淡邊界不清, 稱影斑l病變晚期病變晚期軸突崩解，神經(jīng)細(xì)胞減少，膠質(zhì)細(xì)胞形成的硬化斑臨床l青壯多見，女多于男（2:1），50歲以后、10歲以下罕見。多數(shù)亞急性起病。l臨床表現(xiàn)多發(fā)性：l1 空間上

5、，中樞神經(jīng)系統(tǒng)至少二個(gè)或二個(gè)以上病灶l2 時(shí)間上，反復(fù)性、癥狀復(fù)發(fā)緩解復(fù)發(fā) l常見癥狀：常見癥狀：l 肢體無力或錐體束征、麻木感或傳導(dǎo)性感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、視力下降、復(fù)視、精神行為異常、尿頻、尿急等。l發(fā)作性癥狀： Lhermitte征 痛性強(qiáng)直性痙攣發(fā)作l 特征性體征：核間性眼肌麻痹、旋轉(zhuǎn)性眼震、Lhermitte征l 一個(gè)半綜合征一個(gè)半綜合征：橋腦被蓋部病變損害內(nèi)側(cè)縱束及腦橋側(cè)視中樞(腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)(PPRF),出現(xiàn)病灶側(cè)眼球不能內(nèi)收外展（水平固定），對(duì)側(cè)眼不能內(nèi)收而外展正常，外展眼眼震。lLhermitte征:脊髓后索病變，被動(dòng)屈頸時(shí)會(huì)誘導(dǎo)刺痛感或觸電樣感覺，從頸部放射至背部甚至到下肢

6、的放射性觸電感。 MS癥狀千變?nèi)f化，癥狀和體征不能用癥狀千變?nèi)f化，癥狀和體征不能用CNS單一病單一病灶解釋，常為大腦、腦干、小腦、脊髓和視神經(jīng)病變?cè)罱忉專榇竽X、腦干、小腦、脊髓和視神經(jīng)病變的不同組合構(gòu)成臨床癥狀譜的不同組合構(gòu)成臨床癥狀譜!* Relapsing-remittingB Progressive-relapsingC Secondary-ProgressiveD Primary-progressiveA 復(fù)發(fā)緩解型（最常見復(fù)發(fā)緩解型（最常見85% ） B 進(jìn)展復(fù)發(fā)型進(jìn)展復(fù)發(fā)型C 繼發(fā)進(jìn)展型繼發(fā)進(jìn)展型 D 原發(fā)進(jìn)展型原發(fā)進(jìn)展型12n腦脊液的細(xì)胞數(shù)和蛋白腦脊液的細(xì)胞數(shù)和蛋白：細(xì)胞數(shù)正

7、?；蜉p度：細(xì)胞數(shù)正常或輕度增加，蛋白輕度增高增加，蛋白輕度增高nIgG指數(shù)增高，寡克隆帶（指數(shù)增高，寡克隆帶（oligoclonal bands，OB）陽性）陽性。OB為為IgG鞘內(nèi)合成的定性指標(biāo)，鞘內(nèi)合成的定性指標(biāo)，是診斷多發(fā)性硬化的一項(xiàng)重要的指標(biāo)是診斷多發(fā)性硬化的一項(xiàng)重要的指標(biāo)n當(dāng)腦脊液中存在當(dāng)腦脊液中存在OB，而血清中缺如時(shí)支持，而血清中缺如時(shí)支持MS診斷。診斷。 、電生理檢查電生理檢查聽覺聽覺誘發(fā)電位誘發(fā)電位 BAEP視覺視覺誘發(fā)電位誘發(fā)電位 VEP體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位 SPET SPET n MS脫髓鞘病變使 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 潛伏期延長(zhǎng), 波幅降低n 大小不一類圓形T1WI低信

8、號(hào)T2WI 高信號(hào)n 多位于側(cè)腦室體部 前角&后角周圍 半卵圓中心胼胝體,或?yàn)槿诤习遪 可有強(qiáng)化3. MRI檢查目的目的: 抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展，防止急性病變惡化和緩解期復(fù)發(fā)；晚期采取對(duì)癥和支持療法，減輕神經(jīng)功能障礙帶來的痛苦。 包括急性發(fā)作期治療和緩解期治療 1、急性發(fā)作期治療：、急性發(fā)作期治療： A 激素：(1)甲基強(qiáng)的松龍：800-1000mg/d靜滴3-5天，隨后改成強(qiáng)的松口服并逐漸減量。(2)地塞米松：30-40mg靜脈滴注或推注3-5天，隨后改成強(qiáng)的松口服并逐漸減量。(3)地塞米松+氨甲蝶呤鞘內(nèi)注射，每周1次，用1-2次。 B：大劑量免疫球蛋白 C：血漿置換 2、緩解期治療（疾病

9、調(diào)節(jié)治療） -干擾素、醋酸格拉默、那他珠單抗、硫唑嘌呤、免疫球蛋白米托蒽醌 等，不同類型MS選用不同的藥 3、對(duì)癥治療：營養(yǎng)、休息、嚴(yán)重痙攣性截癱和大腿痛性屈肌痙攣、抑郁等處理。18遵醫(yī)n指導(dǎo)病人了解本病常用的藥物及用法、不良反指導(dǎo)病人了解本病常用的藥物及用法、不良反應(yīng)和用藥注意事項(xiàng)。應(yīng)和用藥注意事項(xiàng)。n糖皮質(zhì)激素用大劑量短程療法糖皮質(zhì)激素用大劑量短程療法n干擾素用藥干擾素用藥:時(shí)間需持續(xù)時(shí)間需持續(xù)2年以上，通常年以上，通常3年以年以后療效下降。后療效下降。19病病情情n癱瘓減輕還是加重、藥物的療效及副作用癱瘓減輕還是加重、藥物的療效及副作用n糖皮質(zhì)激素副作用：糖皮質(zhì)激素副作用：鈉潴留、低鉀、

10、低鈣等鈉潴留、低鉀、低鈣等電電解質(zhì)紊亂和應(yīng)激性潰瘍解質(zhì)紊亂和應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)同時(shí)要注意觀察有無嘔血或黑便同時(shí)要注意觀察有無嘔血或黑便n干擾素常見的不良反應(yīng)：干擾素常見的不良反應(yīng)：常出現(xiàn)流感樣癥狀，常出現(xiàn)流感樣癥狀，持續(xù)持續(xù)2448小時(shí)，小時(shí)，23個(gè)月后通常不再發(fā)生；個(gè)月后通常不再發(fā)生；部分病人注射部位紅腫、疼痛；少部分人有肝部分病人注射部位紅腫、疼痛；少部分人有肝損害、過敏反應(yīng)等損害、過敏反應(yīng)等20護(hù)護(hù)理理n1生活自理缺陷生活自理缺陷與肢體乏力、共濟(jì)失調(diào)與肢體乏力、共濟(jì)失調(diào)或視覺、觸覺障礙有關(guān)或視覺、觸覺障礙有關(guān)n2. 尿潴留尿潴留/尿失禁尿失禁 與脊髓損害所

11、致膀胱反與脊髓損害所致膀胱反射功能障礙有關(guān)射功能障礙有關(guān)n3、自我形象紊亂、自我形象紊亂 與藥物副作用有關(guān)與藥物副作用有關(guān)n4焦慮焦慮 與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后或經(jīng)濟(jì)與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。l5. 知知識(shí)識(shí)缺缺乏乏 缺缺乏乏本本病病相相關(guān)關(guān)知知識(shí)識(shí)和和自自我我護(hù)護(hù)理理知知識(shí)識(shí)l6、有誤吸和窒息的危險(xiǎn) 與球麻痹有關(guān)l7、有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能低下、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)22護(hù)護(hù)理理n（一）生活自理缺陷（一）生活自理缺陷n1提供安全方便的環(huán)境提供安全方便的環(huán)境:將呼叫器置于患將呼叫器置于患者床頭伸手可及處者床頭伸手可及處,日常用品如餐具、水、日常用品如餐具、水、便器

12、、紙巾等定位放置于床旁，方便病人隨便器、紙巾等定位放置于床旁，方便病人隨時(shí)取用。保持活動(dòng)范圍內(nèi)燈光明暗適宜時(shí)取用。保持活動(dòng)范圍內(nèi)燈光明暗適宜,燈燈光太弱對(duì)視力障礙的病人不利，過強(qiáng)會(huì)造成光太弱對(duì)視力障礙的病人不利，過強(qiáng)會(huì)造成對(duì)眼的刺激；指導(dǎo)病人在眼睛疲勞或復(fù)視時(shí)，對(duì)眼的刺激；指導(dǎo)病人在眼睛疲勞或復(fù)視時(shí)，盡量閉眼休息或雙眼交替休息；走廊、衛(wèi)生盡量閉眼休息或雙眼交替休息；走廊、衛(wèi)生間、樓道設(shè)置扶手；病房、浴室地面保持平間、樓道設(shè)置扶手；病房、浴室地面保持平整，防濕、防滑；活動(dòng)空間不留障礙物；有整，防濕、防滑；活動(dòng)空間不留障礙物；有l(wèi)條條件件時(shí)時(shí)可可將將病病人人安安置置在在可可水水平平升升降降的的床床

13、位；位；配配備備手手杖、杖、輪輪椅、椅、等等必必要要的的輔輔助助用用具，具，以以增增加加活活動(dòng)動(dòng)是是的的安安全全性。性。l2、活活動(dòng)動(dòng)與與休休息息 急急性性期期臥臥床床休休息，息，協(xié)協(xié)助助保保持持舒舒適適體體位，位，變變換換體體位位有有困困難難者者協(xié)協(xié)助助翻翻身，身，防防止止局局部部長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)時(shí)間間受受壓；壓；為為病病人人制制定定休休息息時(shí)時(shí)間間表，表，使使之之合合理理休休息息與與活活動(dòng)，動(dòng)，防防止止過過分分疲疲勞。勞。對(duì)對(duì)于于有有脊脊髓髓平平面面受受損、損、l肢體運(yùn)動(dòng)障礙的臥床病人，應(yīng)保持肢體功能位置，指導(dǎo)進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；肌張力增高或共濟(jì)失調(diào)的病人，應(yīng)輔助支持，指導(dǎo)步行訓(xùn)練；活動(dòng)或康復(fù)訓(xùn)練時(shí)

14、應(yīng)注意勞逸結(jié)合，避免受涼或體力過度，因?yàn)榇罅炕顒?dòng)可使病人體溫升高而致癥狀暫時(shí)惡化。l（二）二）尿尿潴潴留留/尿尿失失禁禁 l1、監(jiān)測(cè)尿量，必要時(shí)導(dǎo)尿l2、指導(dǎo)病人膀胱功能訓(xùn)練的方法與步驟，教會(huì)其正確的排尿方法l3、保持尿道口和會(huì)陰部清潔，每天擦洗消毒l4、及時(shí)更換床單、被褥。告訴病人尿路l感染的癥狀和體征，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用抗生素（三）自我形象紊亂l1、經(jīng)常與病人交談、溝通，了解病人需要，傾聽病人的感受并予以幫助。l2、告知病人或家屬有關(guān)激素治療可能出現(xiàn)的副作用以及注意事項(xiàng)，并告知肥胖是可逆的l3、告知病人盡可能維持正?；顒?dòng)的重要性l4、告訴病人避免發(fā)病因素，如情緒激

15、動(dòng)、勞累、感染、懷孕、熱水淋浴等。l l（四）焦慮n1經(jīng)經(jīng)常常巡巡視視病病房，房，建建立立良良好好的的護(hù)護(hù)患患關(guān)關(guān)系，系，幫幫助助病病人人了了解解本本病病的的治治療、療、護(hù)護(hù)理理及及預(yù)預(yù)后后等等相相關(guān)關(guān)知知識(shí)，識(shí)，關(guān)關(guān)心、心、體體貼、貼、尊尊重重病病人，人，增增強(qiáng)強(qiáng)其其戰(zhàn)戰(zhàn)勝勝疾疾病病的的信信心心n2避避免免任任何何刺刺激激和和傷傷害害病病人人自自尊尊的的言言行行n3指指導(dǎo)導(dǎo)病病人人使使用用放放松松技技術(shù)術(shù)，如如較較慢慢的的深深l呼呼吸、吸、全全身身肌肌肉肉放放松、松、聽聽輕輕音音樂樂等。等。l(五）知識(shí)缺乏l1、疾病知識(shí)指導(dǎo) 向病人及家屬講解本病的病因，病程特點(diǎn)、病變常累及的部位，病人常出現(xiàn)

16、的體征等相關(guān)知識(shí)。l2、飲食指導(dǎo) 高蛋白、低脂、低糖、富高蛋白、低脂、低糖、富含多種維生素、易消化、易吸收無刺激含多種維生素、易消化、易吸收無刺激性性的飲食。的飲食。足夠的液體足夠的液體攝入，保證足夠攝入，保證足夠的營養(yǎng)供給的營養(yǎng)供給飲食中還應(yīng)含有飲食中還應(yīng)含有足量的纖維足量的纖維 素素，以以利利于于激激發(fā)發(fā)便便意意和和排排便便反反射，射，預(yù)預(yù)防防便便 秘秘或或減減輕輕便便秘秘的的癥癥狀。狀。 l3、用藥指導(dǎo) 讓讓病病人人了了解解本本病病常常用用的的治治療療藥藥物、物、用用法、法、可可能能出出現(xiàn)現(xiàn)的的不不良良反反應(yīng)應(yīng)和和用用藥藥注注意意事事項(xiàng)。項(xiàng)。告告訴訴病病人人嚴(yán)嚴(yán)格格按按醫(yī)醫(yī)囑囑用用藥藥，

17、使使用用激激素素時(shí)時(shí)防防止止突突然然停停藥藥所所致致“反反跳跳現(xiàn)現(xiàn)象象”等等不不良良反反應(yīng)應(yīng)觀觀察察有有無無骨骨質(zhì)質(zhì)疏疏松、松、感感染、染、水水電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂及及消消化化系系統(tǒng)統(tǒng)并并發(fā)發(fā)癥癥。l4、自我護(hù)理指導(dǎo) 堅(jiān)持適當(dāng)?shù)墓δ苠憻拡?jiān)持適當(dāng)?shù)墓δ苠憻抣平衡心態(tài)，規(guī)律生活。避免平衡心態(tài)，規(guī)律生活。避免感染、外傷、感染、外傷、妊娠、過度勞累、精神緊張、預(yù)防接種、妊娠、過度勞累、精神緊張、預(yù)防接種、冷熱刺激等冷熱刺激等引起復(fù)發(fā)的因素。勿使用熱引起復(fù)發(fā)的因素。勿使用熱敷或過熱的水洗澡女性病人首次發(fā)作后敷或過熱的水洗澡女性病人首次發(fā)作后2年內(nèi)避免懷孕。出現(xiàn)感染癥狀、活動(dòng)障年內(nèi)避免懷孕。出現(xiàn)感染癥狀、活動(dòng)障礙、視力障礙加礙、視力障礙加 重或病情惡化時(shí)及時(shí)就重或病情惡化時(shí)及時(shí)就醫(yī)醫(yī)。34n（三）健康教育（三）健康教育n1加強(qiáng)鍛煉、防止感冒、保持足夠的營養(yǎng)、加強(qiáng)鍛煉、防止感冒、保持足夠的營養(yǎng)、增加抵抗力增加抵抗力n2注意休息、避免過度疲勞注意休息、避免過度疲勞n3避免飽食、長(zhǎng)時(shí)間熱水浴、吸煙、緊張、避免飽食、長(zhǎng)時(shí)間熱水浴、吸煙、緊張、焦慮、減輕心理壓力焦慮、減輕心理壓力 n4合理安排工作和生活、保證足夠睡眠合理安排工作和生活、保