慢性腎臟病的早期診斷

1、慢性腎臟病的危險因素慢性腎臟病的危險因素及早期診斷及早期診斷什么是慢性腎臟病什么是慢性腎臟病u 慢性腎臟病的概念慢性腎臟病的概念u 臨床上哪些疾病屬于慢性腎臟病臨床上哪些疾病屬于慢性腎臟病慢性腎臟病的概念慢性腎臟病的概念u慢性腎臟病臨床實踐指南規(guī)定：慢性腎臟病臨床實踐指南規(guī)定：腎臟損害（血、尿成分異常，或影像學檢查異常，或病理學檢查異常）3個月，有或無腎小球濾過率異常。腎小球濾過率60ml/min1.733個月，有或無腎損傷證據(jù)。 按上述標準進行篩選，CKD發(fā)病率大為超出我們以往的想象。許多學者認為CKD已具備流行性特點，并稱之為“殺手”型疾病。近年來大量資料顯示,CKD已成為國際社會關注的重

2、大公共衛(wèi)生問題。臨床上哪些疾病屬于慢性腎臟病臨床上哪些疾病屬于慢性腎臟病u除我們所知的已明確因水腫、高血壓、蛋白尿等現(xiàn)象經(jīng)檢查確診的原發(fā)性腎臟病外，還有很多其他系統(tǒng)的疾病均可涉及到腎臟，如代謝性、內(nèi)分泌、免疫、遺傳、心功能不全、肺功能不全。實際上可以認為，無論何種因素，只要累及到腎臟，證據(jù)表明有組織學、功能學損傷，時間持續(xù)3個月，即可診斷為慢性腎臟病。慢性腎臟病的發(fā)病現(xiàn)狀及趨勢慢性腎臟病的發(fā)病現(xiàn)狀及趨勢u據(jù)近年來相關資料顯示：據(jù)近年來相關資料顯示：發(fā)達國家每年收治的100萬CKD病人中，有25萬是新發(fā)現(xiàn)的。美國、荷蘭相關統(tǒng)計資料顯示，CKD在普通人群中發(fā)病率為7. 5%-10%。我國北京地區(qū)調(diào)

3、查40歲以上的人群，CKD發(fā)病率為9.4%，部分資料顯示農(nóng)村人群為20.2%。慢性腎臟病的發(fā)病現(xiàn)狀及趨勢慢性腎臟病的發(fā)病現(xiàn)狀及趨勢u根據(jù)美國腎病的統(tǒng)計學資料顯示：根據(jù)美國腎病的統(tǒng)計學資料顯示： 由于慢性腎臟病發(fā)病率逐年增高，伴隨著進入終末期腎病的人數(shù)也大幅度增加。 1988年終末期腎病的發(fā)病率 39.4人/百萬人 2002年終末期腎病的發(fā)病率 98.3人/百萬人 而且據(jù)此上升速率推算，以后每年將以4.1%，甚至更快的速度上升。至今年，以上推斷已得印證。慢性腎臟病的發(fā)病特點慢性腎臟病的發(fā)病特點u “三性三性” “三高三高” “一低一低”三性三性 1.隱匿性 2.進行性 3.難治性三高三高 1.高

4、發(fā)病率 2.高致殘率 3.高醫(yī)療費一低 低知曉率慢性腎臟病的發(fā)病特點慢性腎臟病的發(fā)病特點u隱匿性隱匿性 早、中期很多患者幾乎無任何癥狀、體征。有些患者往往在作例行體檢，或因其他疾病時作常規(guī)檢查時被其他專業(yè)的醫(yī)師發(fā)現(xiàn)。甚至有些病人因貧血、高血壓、消化道出血、嘔吐，神志異常來就診被發(fā)現(xiàn)為尿毒癥。 國外據(jù)相關資料顯示: 58.7%89.7%的CKD患者是篩查發(fā)現(xiàn)的。 因此,早期CKD如果不是刻意的有目的檢查，很難診斷。慢性腎臟病的發(fā)病特點慢性腎臟病的發(fā)病特點u進行性進行性 CKD是一種進展性疾病。如在1-2期甚至3期通過適當、正確的干預，可控制其發(fā)展，如果進入晚期往往不可逆轉，且腎功能減退日益加劇。

5、u難治性難治性 中晚期單用藥物治療療效較差慢性腎臟病的發(fā)病特點慢性腎臟病的發(fā)病特點u高發(fā)病率高發(fā)病率 CKD的高發(fā)病率已成為不爭的事實，而且隨著時間的推移，發(fā)病率逐年增高，我們相信隨著對慢性腎臟病的認識加強，發(fā)現(xiàn)率也將逐年增高。慢性腎臟病的發(fā)病特點慢性腎臟病的發(fā)病特點u高致殘率高致殘率 隨著腎功能減退的程度，將會涉及到體內(nèi)各個系統(tǒng)。 心腦血管事件增加或程度加重 內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸、消化系統(tǒng)，水、電解質、酸堿平衡都會受到影響，嚴重者可出現(xiàn)臟器衰竭，而這些并發(fā)癥又與腎功能減退形成互為因果，導致病情進一步加重的局面。 慢性腎臟病的發(fā)病特點慢性腎臟病的發(fā)病特點u高醫(yī)療費高醫(yī)療費 就一

6、般CKD而言，非透析療法每年醫(yī)療費用視病情而定。 在國內(nèi)一般在2-6萬元之間，如果進行血液凈化，加上藥費及其他相關費用，應在10萬元左右。 在國外（歐、美地區(qū)）每年費用在6.5萬美元左右。慢性腎臟病的發(fā)病特點慢性腎臟病的發(fā)病特點u低知曉率低知曉率 2006年國際腎臟病學會（ISN）和國際腎臟基金會聯(lián)合會（IFKF）在“世界腎臟日”的倡議書中提到，當今世界上，大多數(shù)CKD病人未得到早期診斷，即便診斷了也未能獲得良好的治療，或完全未獲治療。 國外研究資料顯示，大約58.7 %89.7%的病人是被篩選發(fā)現(xiàn)的。 我國北京石景山地區(qū)對2000人（40歲以上）進行調(diào)查，知曉率僅6.5%。慢性腎臟病的危險慢

7、性腎臟病的危險u個人健康個人健康u家庭經(jīng)濟家庭經(jīng)濟u社會和諧社會和諧u國家財政壓力國家財政壓力慢性腎臟病的危險慢性腎臟病的危險u個人健康個人健康 CKD從兩方面危害人類健康及生命腎臟及體內(nèi)多系統(tǒng)損傷：CKD所存在的不僅是腎臟損害，往往涉及體內(nèi)諸多系統(tǒng)，且隨著腎功能的進一步減退所導致的其他臟器衰竭，內(nèi)環(huán)境紊亂，各種代謝失衡是很常見的。心理障礙：因治療困難，預后不良，治療經(jīng)費困難，很多患者不同程度發(fā)生失望、絕望、焦慮、偏執(zhí)、淡漠等情志障礙。慢性腎臟病的危險慢性腎臟病的危險u家庭經(jīng)濟家庭經(jīng)濟 凡患CKD患者、個人及家庭所承受的經(jīng)濟壓力是有目共睹。各國均不同程度的存在這方面的情況，不發(fā)達國家更突出，很

8、多病人無條件治療，只有面臨死亡。u社會和諧社會和諧 由于上述因素導致人與人、人與家庭、家庭之間、人與社會、與政府之間的不和諧因素增加，影響社會穩(wěn)定。慢性腎臟病的危險慢性腎臟病的危險u國家財政壓力國家財政壓力 慢性腎臟病的高額醫(yī)療費已對世界各國政府財政帶來巨大壓力。發(fā)達國家被稱為福利社會。但近年來也在面臨一些困難，在美國同樣有很多小公司不愿給員工買保險，據(jù)稱，在美國未加入醫(yī)療保險達4000萬人。臺灣近年來對進行血液凈化的患者也要求個人承擔一部分費用。我國的情況造成慢性腎臟病高發(fā)的原因造成慢性腎臟病高發(fā)的原因u從業(yè)者對從業(yè)者對CKD原因的忽略原因的忽略u環(huán)境污染環(huán)境污染u不良工作習慣不良工作習慣u

9、不良生活習慣不良生活習慣u藥品不良反應被忽略藥品不良反應被忽略u知曉率低知曉率低造成慢性腎臟病高發(fā)的原因造成慢性腎臟病高發(fā)的原因u從業(yè)者對從業(yè)者對CKD原因的忽略原因的忽略 專業(yè)人士對CKD及腎損害加重因素認識不足，忽略了早期診斷，早期治療的原則。u環(huán)境污染環(huán)境污染 水源、食品、工作環(huán)境保護不善，導致腎毒性物質進入體內(nèi)。造成慢性腎臟病高發(fā)的原因造成慢性腎臟病高發(fā)的原因u不良生活習慣不良生活習慣 近年來，高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病，發(fā)病率逐年增高，這些疾病都是公認的腎損害啟動因素和加重因素。 以上疾病的發(fā)生一部分有家族遺傳因素有關，但其進行性加重及無家族史的人的發(fā)病顯然與

10、不良生活習慣密切相關。造成慢性腎臟病高發(fā)的原因造成慢性腎臟病高發(fā)的原因u不良工作習慣不良工作習慣 無規(guī)律的工作時間，長時間過度疲勞、均可導致體內(nèi)免疫功能紊亂、代謝紊亂，從而引起一系列內(nèi)環(huán)境變化，最終勢必導致臟器受損。u藥品不良反應被忽略藥品不良反應被忽略 對很多藥品的腎毒性作用認識不足，用藥前無應激預案，發(fā)生后未被認識，導致誤診、誤治。u知曉率低知曉率低（40歲，2000人，6.5%）對對CKD危險因素的認識危險因素的認識 u缺血性腎損傷缺血性腎損傷 u風濕免疫性疾病風濕免疫性疾病u代謝性疾病代謝性疾病u感染性疾病感染性疾病 u梗阻梗阻 u不合理用藥不合理用藥u環(huán)境因素環(huán)境因素對對CKD危險因

11、素的認識危險因素的認識 u手術創(chuàng)傷手術創(chuàng)傷 血管介入手術血管介入手術u充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF） u呼吸功能不全呼吸功能不全 u大量蛋白尿大量蛋白尿u妊娠妊娠u微炎癥狀態(tài)內(nèi)皮受損，高凝狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)內(nèi)皮受損，高凝狀態(tài)。對對CKD危險因素的認識危險因素的認識u缺血性腎損傷缺血性腎損傷 老年老年 貌似健康的老年人，但體內(nèi)臟仍然進行著退行性改變，腎腎單位數(shù)量減少，動脈硬化導致的缺血不足。國外作了很多老年尸檢。發(fā)現(xiàn)大多都有腎組織學變化，主要表現(xiàn)為小節(jié)段性硬化，小管空泡樣變性及囊性改變。 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 高血壓病高血壓病 有效循環(huán)血容量不足有效循環(huán)血容量不足 水、納喪失和攝入不

12、足，導致水納缺失。失水、失血后處理不當。 對對CKD危險因素的認識危險因素的認識u風濕免疫性疾病風濕免疫性疾病 此類疾病具有多系統(tǒng)損害的特點。尤以SLE為代表，近年對類風濕性關節(jié)炎腎損害有了更進一步認識。 過去認為類風濕性關節(jié)炎腎病變主要淀粉樣變性，乳頭壞死，間質性腎炎、血管炎。 近年來腎活檢發(fā)現(xiàn)病理改變以系膜增生性腎炎，膜性腎病多見。 國內(nèi)有人對11例類風關的人排除了原發(fā)性腎病及其他繼發(fā)性腎病后，進行腎活檢，活檢前3/11有腎損害的表現(xiàn)，但活檢結果顯示腎損害高達100%。對對CKD危險因素的認識危險因素的認識u代謝性疾病代謝性疾病糖尿病高尿酸血癥：（1）腎小管梗阻（2）間質損害（3）球前血管

13、病變高脂血癥肥胖相關性腎炎 高胰島素血癥入球小A擴張胰島素生長因子合成增多 TGF-表達增強。 脂肪侵潤腎組織血清毒素分泌增加腎缺氧. 常有高血壓。代謝綜合征 u內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病腎上腺疾病 甲狀腺疾病對對CKD危險因素的認識危險因素的認識u感染性疾病感染性疾病u呼吸道感染呼吸道感染 抗原增多 體內(nèi)高代謝狀態(tài) 細菌毒素u泌尿系感染腎內(nèi)感染泌尿系感染腎內(nèi)感染 體內(nèi)代謝增高 炎癥狀態(tài)u消化道感染消化道感染u其他系統(tǒng)感染其他系統(tǒng)感染對對CKD危險因素的認識危險因素的認識u梗阻梗阻腎內(nèi)梗阻腎內(nèi)梗阻腎外梗阻腎外梗阻 結石、前列腺增生、腫瘤對對CKD危險因素的認識危險因素的認識u不合理用藥不合理用藥 由

14、于對疾病病因、機制及對藥物的結構、適應癥、毒副反應了解不夠，常發(fā)生過度治療或不合理用藥，產(chǎn)生不良反應。中藥及制劑中藥及制劑 含馬蔸鈴酸的中草藥及成品藥 不按中醫(yī)的疾病分型用藥 雷公藤及制劑非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥抗生素抗生素造影劑造影劑利尿劑利尿劑 噻嗪類：尿酸增高 血糖增高 腎小球濾過率下降 襻利尿劑：失水、失鈉、失鉀（尤其高鈣患者）對對CKD危險因素的認識危險因素的認識u環(huán)境因素環(huán)境因素食品污染食品污染水源污染水源污染工作環(huán)境保護不當工作環(huán)境保護不當u手術創(chuàng)傷手術創(chuàng)傷 血管介入手術血管介入手術對對CKD危險因素的認識危險因素的認識u充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF） 有報道約50

15、%的CHF可發(fā)生CKD，反之CKD又可加重心衰。心排出血降低腎血流量減少GRF下降，腎小管缺血壞死。血流量重新分布，皮質缺血，髓質血液相對較多，腎單位對水納吸收增多，體內(nèi)水鈉潴留增加。RAAS系統(tǒng)激活對對CKD危險因素的認識危險因素的認識u呼吸功能不全呼吸功能不全 全身慢性缺氧u大量蛋白尿大量蛋白尿u妊娠妊娠u微炎癥狀態(tài)，內(nèi)皮受損，高凝狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)，內(nèi)皮受損，高凝狀態(tài)。早期診斷的方法早期診斷的方法 早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病的方法并不復雜，大多數(shù)醫(yī)院均能早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病的方法并不復雜，大多數(shù)醫(yī)院均能通過簡單的方法進行篩選。通過簡單的方法進行篩選。u尿檢蛋白尿沉渣u血液生化u內(nèi)生肌酐清除率 Ccr

16、u有條件的單位，可作以下檢查微量白蛋白尿尿轉鐵蛋白尿NAG酶尿rGT酶2-MG1-微球蛋白視黃醇結合蛋白腎活檢早期診斷的方法早期診斷的方法u尿檢尿檢蛋白尿 （需排除運動性、高熱等生理因素）一般醫(yī)院尿檢通過干化學方法即可。沉渣 血尿（排出腎外因素后）、管型早期診斷的方法早期診斷的方法u血液生化血液生化：肌酐肌酐 如接近正常值高限，應警惕并追查原因。血血2MG增高增高血尿酸增高血尿酸增高 （排除原復發(fā)性高尿酸血癥）早期診斷的方法早期診斷的方法u內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率 Ccr 查血肌酐、尿肌酐后進行計算，但因干擾因素多，易出現(xiàn)誤差，現(xiàn)多主張。 男性： Ccr ml/min=(140年齡)體/72Scr(mg/dl) 女性： Ccr ml/min=(140年齡)體/85Scr(mg/dl)早期診斷的方法早期診斷的方法u有條件的單位，可作以下檢查有條件的單位，可作以下檢查微量白蛋白尿：目前認為mALb是檢測腎小球微血管病變的最早期敏感的指標。尿轉鐵蛋白：有人以為尿Tf比微量白蛋白更早出現(xiàn)，提示腎小球濾過屏障早期病變。慢性間質性腎炎也屬慢性間質性腎炎也屬CKD范疇，故應作腎小管功能檢測。范疇，故應作腎小管功能檢測。尿NAG酶（N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶），尿NAG酶屬小管源性，尿中NAG增高，提示小管病變。尿rGT酶（r