建設工程消防設計審核申報表0001

1、建設工程消防設計審核申報表土建）工程名稱 XXX 商住樓建設單位 XXXX 房地產(chǎn)開發(fā)有限公司 （印章）填表日期二一 X 年 XX月 XX日中華人民共和國公安部制建設單位XXXX房地產(chǎn)開發(fā)有限公司法定代表人/ 主要負責人張 XX聯(lián)系電話138XXXXX工程名稱XXX商住樓聯(lián)系人趙 XX聯(lián)系電話139XXXXX工程地址廣東省中山市 XX區(qū) XX 路 XX 號計劃開工日期X年 X 月 X 日計劃竣工日期X 年 X 月 X 日類別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）單位類別單位名稱資質(zhì)等級法定代表人/ 主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設計單位XXXXXX設計院甲級黎 XX林 XX138XXXXX施工

2、單位監(jiān)理單位使 用 性 質(zhì)大型的人員密集場所1建筑總面積大于 500m2 的 歌舞廳 錄像廳 放映廳 卡拉廳夜總會 游藝廳 桑拿浴室 網(wǎng)吧 酒吧具有娛樂功能的餐館 具有娛樂功能的茶館 具有娛樂功能的咖啡廳 2建筑總面積大于 1000m2 的托兒所的兒童用房 幼兒園的兒童用房 兒童游樂廳其他室內(nèi)兒童活動場所 養(yǎng)老院 福利院 醫(yī)院的病房樓 療養(yǎng)院的病房樓中小學校的教學樓 中小學校的圖書館 中小學校的食堂 學校的集體宿舍 勞動密集型企業(yè)的員工集體宿舍3建筑總面積大于 2500m2 的 影劇院 公共圖書館的閱覽室 營業(yè)性室內(nèi)健身場館 營業(yè)性室內(nèi)休閑場館醫(yī)院的門診樓 大學的教學樓 大學的圖書館 大學的食

3、堂 勞動密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間 寺廟 教堂4建筑總面積大于 10000m2 的 賓館 飯店 商場 市場 5建筑總面積大于 15000m2 的 民用機場航站樓 客運車站候車室客運碼頭候船廳6建筑總面積大于 20000m2 的 體育場館 會堂 公共展覽館的展示廳 博物館的展示廳其 他 特 殊 工 程1設有上欄所列大型的人員密集場所的建設工程2國家機關(guān)辦公樓 電力調(diào)度樓 電信樓 郵政樓 防災指揮調(diào)度樓 廣播電視樓 檔案樓3除本欄第 1項、第 2項以外的 單體建筑面積大于 40000m2的公共建筑 建筑高度超過 50m的公共建筑4 國家標準規(guī)定的一類高層住宅建筑5城市軌道交通工程 城市隧道工程 大型

4、發(fā)電工程 大型變配電工程 6生產(chǎn)、儲存易燃易爆危險物品的工廠 倉庫裝卸易燃易爆危險物品的 專用車站 專用碼頭 易燃易爆氣體的 充裝站 供應站 調(diào)壓站 易燃易爆液體的 充裝站 供應站 調(diào)壓站單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（ m2）地上地下地上地下1棟鋼筋混凝土一級19/6012009000/2棟鋼筋混凝土一級19/6012009000/地下車庫鋼筋混凝土一級/13.526300/26300若單體較多無法在此表上 填完，可在后面附表儲 罐設置位置總?cè)萘浚?m3）設置型式浮頂罐（外內(nèi)）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃氣體儲罐（干式濕式） 其他儲存形式地

5、上 半地下 地下儲存物質(zhì)名稱堆 場儲量儲存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別 A B1 B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途消 防 設 施室內(nèi)消火栓系統(tǒng)室外消火栓系統(tǒng)火災自動報警系統(tǒng) 自動噴水滅火系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng)其他滅火系統(tǒng)疏散指示標志消防應急照明防煙排煙系統(tǒng)消防電梯滅火器其他：（請根據(jù)實際情況勾選）同時提交的材料： 1 建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； 2 設計單位資質(zhì)證明文件； 3 消防設計文件，數(shù)量： 貳 份（大寫）； 4 專家評審申報材料（特殊消防設計文件，或者設計采用的國際標準

6、、境外消防技術(shù)標準 的中文文本，其他有關(guān)消防設計的應用實例、產(chǎn)品說明等技術(shù)資料），數(shù)量： 份（大寫）； 5 建設工程規(guī)劃許可證明文件； 6 城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的臨時性建筑證明文件；7法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：授權(quán)委托書、終身負責制資料其他需要說明的情況：本工程位于廣東省中山市XX 區(qū) XX路 XX號，負一層為汽車庫、設備房，設計停車數(shù)量為 XXX， 1-2 層為商場， 3-19 層為住宅。（此處根據(jù)實際情況填寫）說明1. 此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān)督管理規(guī)定， 確知享有的權(quán)利和應盡的義務。2. 建設

7、單位應如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得 虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔， 不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的法定代 表人或主要負責人、 聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。 未確定施工單位、 監(jiān)理單位 的，不填寫相應欄目。5. 表格中的“”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“”內(nèi)畫。6. 提交的材料請使用國際標準 A4型紙打印、復印或按照 A4型紙的規(guī)格裝訂， 其中“證明文件”均為復印件，經(jīng)申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關(guān)消防 機構(gòu)受理人員現(xiàn)場核對復

8、印件與原件是否一致。建設工程消防設計審核申報表裝修）工程名稱 XXX 商場有限公司建設單位 XXX 商場有限公司 （印章）填表日期 二一 X 年 X月 X 日中華人民共和國公安部制建設單位XXX商場有限公司法定代表人/ 主要負責人李 XX聯(lián)系電話135XXX工程名稱XXX商場有限公司聯(lián)系人張 XXX聯(lián)系電話136XXX工程地址中山市 XX區(qū) XX 路 XX號 XX卡計劃開工日期3月 10日計劃竣工日期5月 10 日類別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）單位類別單位名稱資質(zhì)等級法定代表人/ 主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設計單位XXX消防設計有限公司甲級陳 XX蕭 XX137XXXXXX裝飾

9、設計有限公司乙級張 XX林 XX133XXX施工單位監(jiān)理單位使 用 性 質(zhì)大型的人員密集場所1建筑總面積大于 500m2 的 歌舞廳 錄像廳 放映廳 卡拉廳夜總會 游藝廳 桑拿浴室 網(wǎng)吧 酒吧具有娛樂功能的餐館 具有娛樂功能的茶館 具有娛樂功能的咖啡廳 2建筑總面積大于 1000m2 的托兒所的兒童用房 幼兒園的兒童用房兒童游樂廳其他室內(nèi)兒童活動場所養(yǎng)老院 福利院 醫(yī)院的病房樓 療養(yǎng)院的病房樓中小學校的教學樓 中小學校的圖書館中小學校的食堂 學校的集體宿舍勞動密集型企業(yè)的員工集體宿舍3建筑總面積大于 2500m2 的 影劇院 公共圖書館的閱覽室 營業(yè)性室內(nèi)健身場館 營業(yè)性室內(nèi)休閑場館醫(yī)院的門診

10、樓 大學的教學樓 大學的圖書館 大學的食堂 勞動密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間 寺廟 教堂4建筑總面積大于 10000m2 的 賓館 飯店 商場 市場 5建筑總面積大于 15000m2 的 民用機場航站樓 客運車站候車室客運碼頭候船廳6建筑總面積大于 20000m2 的 體育場館 會堂 公共展覽館的展示廳 博物館的展示廳其 他 特 殊 工 程1設有上欄所列大型的人員密集場所的建設工程2國家機關(guān)辦公樓 電力調(diào)度樓 電信樓 郵政樓 防災指揮調(diào)度樓 廣播電視樓 檔案樓3除本欄第 1項、第 2項以外的 單體建筑面積大于 40000m2的公共建筑 建筑高度超過 50m的公共建筑4國家標準規(guī)定的一類高層住宅建筑

11、5城市軌道交通工程 城市隧道工程 大型發(fā)電工程 大型變配電工程 6生產(chǎn)、儲存易燃易爆危險物品的工廠 倉庫裝卸易燃易爆危險物品的 專用車站 專用碼頭 易燃易爆氣體的 充裝站 供應站 調(diào)壓站 易燃易爆液體的 充裝站 供應站 調(diào)壓站單體建筑名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（ m2）地上地下地上地下XX商業(yè)樓鋼筋混凝土二級3/10500015000/儲 罐設置位置總?cè)萘浚?m3）設置型式浮頂罐（外內(nèi)）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃氣體儲罐（干式濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質(zhì)名稱堆 場儲量儲存物質(zhì)名稱建筑保溫材料類別 A B1 B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)

12、原有用途裝修工程裝修部位頂棚墻面地面隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）15000裝修層數(shù)1-3 層使用性質(zhì)商場原有用途商業(yè)消 防 設 施室內(nèi)消火栓系統(tǒng)室外消火栓系統(tǒng)火災自動報警系統(tǒng) 自動噴水滅火系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng)其他滅火系統(tǒng)疏散指示標志消防應急照明防煙排煙系統(tǒng)消防電梯滅火器其他：（根據(jù)實際情況勾選）同時提交的材料： 1 建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； 2 設計單位資質(zhì)證明文件； 3 消防設計文件，數(shù)量：貳 份（大寫）； 4 專家評審申報材料（特殊消防設計文件，或者設計采用的國際標準、境外消防技術(shù)標準 的中文文本，其他有關(guān)消防設計的應用實例、產(chǎn)品說明等技術(shù)資料）

13、，數(shù)量： 份（大寫）； 5 建設工程規(guī)劃許可證明文件； 6 城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的臨時性建筑證明文件； 7 法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：授權(quán)委托書、終身負責制資料。其他需要說明的情況：本工程位于廣東省中山市XX區(qū) XX路 XX號，裝修位置為 1-3 層，裝修后作商場使用。（此處結(jié)合實際情況自行填寫）說明1. 此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān)督管理規(guī)定， 確知享有的權(quán)利和應盡的義務。2. 建設單位應如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得 虛構(gòu)、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔， 不得涂改。4. 表格設