肝位中焦與下焦之辯

1、本文極具參考價值，如若有用請打賞支持我們！不勝感激!【推薦】肝位中焦與下焦之辯通創(chuàng)立三焦辨證以來，肝屬下焦已成定論，現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)理論（五版教材）亦將肝歸屬下焦。然而縱觀古今所論，全面考察肝的位置、形態(tài)、生理、病理，結(jié)合中醫(yī)診斷治療實際，肝臟當(dāng)屬中焦。當(dāng)然，肝屬下焦亦有其特定含義，應(yīng)當(dāng)辯證看待1.1.解剖部位，肝臟位居中焦。關(guān)于三焦部位的劃分， 靈樞。營衛(wèi)生會曰：上焦出 于胃上口，并咽以上，貫膈布胸中；中焦亦并胃中，出上焦之后，；下焦者，別回腸, 注于膀胱。難經(jīng)。三一難曰：上焦者，在心下，下膈，在胃上口；中焦者，在 胃中，不上不下；下焦者，當(dāng)膀胱上口。楊玄操注云：自膈以上，名曰上焦，自臍 以上，

2、名曰中焦，自臍以下，名曰下焦（難經(jīng)集注）。肝臟位于腹腔之中，右脅之 下。根據(jù)三焦部位的劃分，肝位于中焦，勿容置疑。歷代醫(yī)家對肝臟的部位亦作了 較為深入的探索和描述。素問。金匱真言論曰：腹為陰，陰中之陰，腎也；腹為 陰，陰中之陽，肝也。王冰注曰：腎為陰臟，位處下焦，以陰居陰，故為陰中之陰 也。肝為陽臟，位處中焦，以陽居陰，故為陽中之陰也。指明肝腎皆位于腹中，但 肝位中焦，而腎居下焦。元代滑壽在十四經(jīng)發(fā)揮中指出：肝為藏，左三葉，右 四葉其治在左。其臟在右脅右腎之前，并胃著脊之第九椎。明代趙獻(xiàn)可在醫(yī)貫 中說：膈膜之下有肝，肝短葉中有膽附焉。李梃在醫(yī)學(xué)入門中云：肝之為臟， 并胃著人之第九椎。上述記載充

3、分說明，肝位于腹中、右脅之下，與橫膜相連，其 下有膽附著。這些認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肝臟位置的認(rèn)識是一致的。2.2.生理功能，肝膽脾胃相關(guān)。關(guān)于三焦的功能，靈樞。營衛(wèi)生會概括為上焦如霧, 本文極具參考價值，如若有用請打賞支持我們！不勝感激!中焦如漚下焦如瀆。其中中焦如漚即是對中焦受納腐熟水谷的形象概括，故此難經(jīng)。三一難曰：中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。肝的生理功 能與中焦有關(guān)主要表現(xiàn)在：2.12.1與飲食物的消化有關(guān)。中焦對飲食物的腐熟運化作用，除指脾胃運化水谷的作用 外，還應(yīng)包括肝膽的作用。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，能夠促進(jìn)脾胃氣機(jī)升降，增強(qiáng)對 飲食物的消化吸收，即素問。寶命全形論所說土得木而

4、達(dá)。膽居肝之短葉下， 其所藏膽汁與飲食物的消化、吸收有關(guān)。而肝膽相為表里，膽汁為肝之余氣所化， 膽汁的分泌與排泄賴肝之疏泄調(diào)節(jié)。故肝疏泄功能正常，則膽汁分泌與排泄正常， 脾胃運化正常，飲食物得以正常消化吸收；若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，膽腑不利，膽 汁分泌與排泄異常，脾胃運化失常，而致口苦納呆、食不消化等癥。正如血證論。 臟腑病機(jī)論所說：木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷 乃化。設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。2.22.2與氣機(jī)升降有關(guān)。中焦為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣主升，胃氣主降，升降相因，相 反相成。肝為陰中之陽臟，其氣主升主動。肝主疏泄，能夠調(diào)暢氣機(jī)，促

5、進(jìn)脾胃氣 機(jī)的升降，共同維持全身氣機(jī)的協(xié)調(diào)平衡。若肝失疏泄，不論是疏泄太過，還是疏 泄不及，皆會影響脾胃氣機(jī)的升降，導(dǎo)致清氣不升或濁氣不降，出現(xiàn)肝脾不調(diào)或肝 胃不和之證。正如清代李冠仙在知醫(yī)必辨中所說：人之五臟，惟肝易動而難靜 肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹，甚至作瀉；又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅脹痛。2.32.3與血液化生有關(guān)。血液化生，源于中焦，靈樞。決氣曰：中焦受氣，取汁， 變化而赤，是謂血。氣血化生，不單指脾胃運化，亦與肝的作用密切相關(guān)。這是因 為：其一，肝主疏泄，助脾運化，肝脾協(xié)調(diào)，飲食得化，氣血化生充足。故靈樞。本文極具參考價值，如若有用請打賞支持我們！不勝感激!營衛(wèi)生會曰：中焦泌糟

6、粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉 生身，莫貴于此。其二，肝臟化生血液。素問。六節(jié)藏象論云：肝者以生氣血。 指出肝不僅能貯藏血液、調(diào)節(jié)血量，而且能夠化生血液，即所謂氣不耗，歸精于腎 而為精；精不泄，歸精于肝而化精血。（張氏醫(yī)通）可見，肝的疏泄與藏血功能與 血液化生有關(guān)。肝主疏泄及藏血功能正常，則肝血充足；反之，肝失疏泄或肝不藏 血，則致血虛不榮，從而出現(xiàn)種種病癥?？傊?，飲食物的消化、氣血的化生、氣機(jī)的調(diào)節(jié)，皆是肝膽與脾胃共同作用于的結(jié) 果。此即肝屬中焦在生理上的體現(xiàn)。3.3.病理變化，肝病反映中焦。由于肝居中焦，在生理上與飲食水谷的受納、腐熟有 關(guān)，因此肝臟病變多與脾胃有關(guān)，且

7、多反映于中焦部位。肝臟功能失常，局部氣機(jī) 不利，則見脅下脹滿不適。故靈樞。脹論曰：肝脹者，脅下滿而痛引小腹；靈樞。本臟亦云：肝偏傾，則脅下痛也。肝失疏泄，不僅導(dǎo)致局部氣滯不暢，而且 會影響中焦脾胃的功能，而致脾胃升降失常，出現(xiàn)濁氣在上，貝S生瞋脹；清氣在下， 則生飧泄（素問。陰陽應(yīng)象大論）等肝氣乘脾或肝氣犯胃之證。肝失疏泄，影響 膽汁的分泌與排泄，可見脅脹口苦，納呆不饑，甚至黃疸等癥。如靈樞。本藏 所說：肝大則逼胃迫咽，迫咽則苦膈中，且脅下痛。吳鞠通在溫病條辨。中焦篇 中指出：肝之于膽，合而為一，膽即居肝之內(nèi)，肝動則膽亦動，膽動則肝即隨。反 之，脾胃有病，亦常常累及肝膽。如脾胃濕熱，蘊蒸肝膽，

8、則見脅脹口苦，或目睛 黃染。另外，肝藏血功能失常，亦會影響脾主統(tǒng)血功能，而導(dǎo)致月經(jīng)過多，甚或崩 漏等癥。要之，肝臟病變，常常累及脾胃，導(dǎo)致氣機(jī)失常，影響飲食物的消化吸收， 或血液運行，出現(xiàn)中焦功能失常的種種病證。本文極具參考價值，如若有用請打賞支持我們！不勝感激!44臨床診法，肝病屬于中焦。臨床上在各種診病方法中，亦多將肝臟歸入中焦。女口 中醫(yī)寸口脈診，寸、關(guān)、尺三部分主上、中、下三焦相應(yīng)臟腑病變。盡管對于臟腑 在具體分屬部位上，內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)、脈經(jīng)、景岳全書及醫(yī)宗金鑒等的認(rèn) 識有所不同，但對于肝膽脾胃的分屬部位是一致的，即認(rèn)為雙側(cè)關(guān)部主中焦病變。其中，左側(cè)關(guān)部主肝膽，右側(cè)關(guān)部主脾胃。素問。脈要精

9、微論中的尺部診法，將 尺部分為尺、中、上三部，分別主察下焦、中焦及上焦相應(yīng)臟腑的病變，并指出中 附上，左外以候肝，內(nèi)以候膈；右外以候胃，內(nèi)以候脾；王叔和在脈經(jīng)。分別三 關(guān)境界脈候所主第三中說：寸主射上焦，關(guān)主射中焦，尺主射下焦，肝部在左手 關(guān)上是也；醫(yī)宗金鑒。四診心法要訣中亦云：左關(guān)候肝、膽、膈；右關(guān)候脾胃， 等等，皆指明肝屬中焦，其病變可從寸口脈關(guān)部或尺膚中部得以察之。此即肝屬中 焦的切診依據(jù)。望舌查苔，亦是中醫(yī)常用的診法之一。舌診分部，方法有二：一是以臟腑分，則舌 尖屬心肺，舌中屬脾胃，舌根屬腎，舌邊屬肝膽，如筆花醫(yī)鏡所說：舌尖主心， 舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎。一是以三焦分，則舌尖

10、部屬上焦，舌中部屬 中焦，舌根部屬下焦。不論何種方法，肝病皆從舌中部或舌邊部反映出來。因此， 肝當(dāng)屬中焦，而非下焦。5.5.正確認(rèn)識肝屬下焦。由上述可見，無論從解剖部位，還是生理功能、病理變化、臨床診斷上，肝都屬于 中焦。那么，何以至今仍有肝屬下焦之說呢？溯本澄源，可以看出，肝屬下焦是有 其特定含義的。肝屬下焦是由清代醫(yī)家吳鞠通提出的。他在溫病條辨。中焦篇中指出：溫病自 本文極具參考價值，如若有用請打賞支持我們！不勝感激!口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)?，則為心包。上焦病不治，則傳中 焦，胃與脾也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。吳氏所述， 乃是根據(jù)溫?zé)岵〉陌l(fā)生發(fā)展規(guī)

11、律創(chuàng)立的三焦辨證綱領(lǐng)。三焦辨證是對溫?zé)嵝皻馇忠u 人體后由淺入深、由表入里三個不同階段的概括。細(xì)研肝屬下焦之理，其根據(jù)主要 是：在溫病后期，熱邪久羈，腎陰耗傷，導(dǎo)致肝陰虧虛，水不涵木，而致手足抽搐, 甚或瘛疭等肝風(fēng)內(nèi)動之證?？梢姼螌傧陆故菑?qiáng)調(diào)肝腎之陰的密切關(guān)系，其立論是有 一定依據(jù)的。然而應(yīng)當(dāng)指出，三焦辨證作為一種辨證方法，是對溫?zé)岵〉牟∫?、?性、病位、病勢的整體性概括。其上、中、下三焦臟腑的分屬，不完全指臟腑的部 位與功能，而是如同六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證一樣，更重要的是借助六經(jīng)、衛(wèi)氣營 血、三焦等生理名稱，而對疾病發(fā)病過程中不同階段的病理概括。它們僅反映了六 經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦的部分功能。肝屬中焦與肝屬下焦，雖所指不同，但各有依據(jù)，不可以偏概全。在解剖、生理、 病理上，肝無疑屬于中焦。獨在溫