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1、本文極具參考價值,如若有用請打賞支持我們!不勝感激!【推薦】肝位中焦與下焦之辯通創(chuàng)立三焦辨證以來,肝屬下焦已成定論,現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)理論(五版教材)亦將肝歸屬下焦。然而縱觀古今所論,全面考察肝的位置、形態(tài)、生理、病理,結(jié)合中醫(yī)診斷治療實際,肝臟當(dāng)屬中焦。當(dāng)然,肝屬下焦亦有其特定含義,應(yīng)當(dāng)辯證看待1.1.解剖部位,肝臟位居中焦。關(guān)于三焦部位的劃分, 靈樞。營衛(wèi)生會曰:上焦出 于胃上口,并咽以上,貫膈布胸中;中焦亦并胃中,出上焦之后,;下焦者,別回腸, 注于膀胱。難經(jīng)。三一難曰:上焦者,在心下,下膈,在胃上口;中焦者,在 胃中,不上不下;下焦者,當(dāng)膀胱上口。楊玄操注云:自膈以上,名曰上焦,自臍 以上,
2、名曰中焦,自臍以下,名曰下焦(難經(jīng)集注)。肝臟位于腹腔之中,右脅之 下。根據(jù)三焦部位的劃分,肝位于中焦,勿容置疑。歷代醫(yī)家對肝臟的部位亦作了 較為深入的探索和描述。素問。金匱真言論曰:腹為陰,陰中之陰,腎也;腹為 陰,陰中之陽,肝也。王冰注曰:腎為陰臟,位處下焦,以陰居陰,故為陰中之陰 也。肝為陽臟,位處中焦,以陽居陰,故為陽中之陰也。指明肝腎皆位于腹中,但 肝位中焦,而腎居下焦。元代滑壽在十四經(jīng)發(fā)揮中指出:肝為藏,左三葉,右 四葉其治在左。其臟在右脅右腎之前,并胃著脊之第九椎。明代趙獻(xiàn)可在醫(yī)貫 中說:膈膜之下有肝,肝短葉中有膽附焉。李梃在醫(yī)學(xué)入門中云:肝之為臟, 并胃著人之第九椎。上述記載充
3、分說明,肝位于腹中、右脅之下,與橫膜相連,其 下有膽附著。這些認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肝臟位置的認(rèn)識是一致的。2.2.生理功能,肝膽脾胃相關(guān)。關(guān)于三焦的功能,靈樞。營衛(wèi)生會概括為上焦如霧, 本文極具參考價值,如若有用請打賞支持我們!不勝感激!中焦如漚下焦如瀆。其中中焦如漚即是對中焦受納腐熟水谷的形象概括,故此難經(jīng)。三一難曰:中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷。肝的生理功 能與中焦有關(guān)主要表現(xiàn)在:2.12.1與飲食物的消化有關(guān)。中焦對飲食物的腐熟運化作用,除指脾胃運化水谷的作用 外,還應(yīng)包括肝膽的作用。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),能夠促進(jìn)脾胃氣機(jī)升降,增強(qiáng)對 飲食物的消化吸收,即素問。寶命全形論所說土得木而
4、達(dá)。膽居肝之短葉下, 其所藏膽汁與飲食物的消化、吸收有關(guān)。而肝膽相為表里,膽汁為肝之余氣所化, 膽汁的分泌與排泄賴肝之疏泄調(diào)節(jié)。故肝疏泄功能正常,則膽汁分泌與排泄正常, 脾胃運化正常,飲食物得以正常消化吸收;若肝失疏泄,氣機(jī)不暢,膽腑不利,膽 汁分泌與排泄異常,脾胃運化失常,而致口苦納呆、食不消化等癥。正如血證論。 臟腑病機(jī)論所說:木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷 乃化。設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之癥,在所不免。2.22.2與氣機(jī)升降有關(guān)。中焦為氣機(jī)升降之樞紐,脾氣主升,胃氣主降,升降相因,相 反相成。肝為陰中之陽臟,其氣主升主動。肝主疏泄,能夠調(diào)暢氣機(jī),促
5、進(jìn)脾胃氣 機(jī)的升降,共同維持全身氣機(jī)的協(xié)調(diào)平衡。若肝失疏泄,不論是疏泄太過,還是疏 泄不及,皆會影響脾胃氣機(jī)的升降,導(dǎo)致清氣不升或濁氣不降,出現(xiàn)肝脾不調(diào)或肝 胃不和之證。正如清代李冠仙在知醫(yī)必辨中所說:人之五臟,惟肝易動而難靜 肝氣一動,即乘脾土,作痛作脹,甚至作瀉;又或上犯胃土,氣逆作嘔,兩脅脹痛。2.32.3與血液化生有關(guān)。血液化生,源于中焦,靈樞。決氣曰:中焦受氣,取汁, 變化而赤,是謂血。氣血化生,不單指脾胃運化,亦與肝的作用密切相關(guān)。這是因 為:其一,肝主疏泄,助脾運化,肝脾協(xié)調(diào),飲食得化,氣血化生充足。故靈樞。本文極具參考價值,如若有用請打賞支持我們!不勝感激!營衛(wèi)生會曰:中焦泌糟
6、粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血,以奉 生身,莫貴于此。其二,肝臟化生血液。素問。六節(jié)藏象論云:肝者以生氣血。 指出肝不僅能貯藏血液、調(diào)節(jié)血量,而且能夠化生血液,即所謂氣不耗,歸精于腎 而為精;精不泄,歸精于肝而化精血。(張氏醫(yī)通)可見,肝的疏泄與藏血功能與 血液化生有關(guān)。肝主疏泄及藏血功能正常,則肝血充足;反之,肝失疏泄或肝不藏 血,則致血虛不榮,從而出現(xiàn)種種病癥??傊?,飲食物的消化、氣血的化生、氣機(jī)的調(diào)節(jié),皆是肝膽與脾胃共同作用于的結(jié) 果。此即肝屬中焦在生理上的體現(xiàn)。3.3.病理變化,肝病反映中焦。由于肝居中焦,在生理上與飲食水谷的受納、腐熟有 關(guān),因此肝臟病變多與脾胃有關(guān),且
7、多反映于中焦部位。肝臟功能失常,局部氣機(jī) 不利,則見脅下脹滿不適。故靈樞。脹論曰:肝脹者,脅下滿而痛引小腹;靈樞。本臟亦云:肝偏傾,則脅下痛也。肝失疏泄,不僅導(dǎo)致局部氣滯不暢,而且 會影響中焦脾胃的功能,而致脾胃升降失常,出現(xiàn)濁氣在上,貝S生瞋脹;清氣在下, 則生飧泄(素問。陰陽應(yīng)象大論)等肝氣乘脾或肝氣犯胃之證。肝失疏泄,影響 膽汁的分泌與排泄,可見脅脹口苦,納呆不饑,甚至黃疸等癥。如靈樞。本藏 所說:肝大則逼胃迫咽,迫咽則苦膈中,且脅下痛。吳鞠通在溫病條辨。中焦篇 中指出:肝之于膽,合而為一,膽即居肝之內(nèi),肝動則膽亦動,膽動則肝即隨。反 之,脾胃有病,亦常常累及肝膽。如脾胃濕熱,蘊蒸肝膽,
8、則見脅脹口苦,或目睛 黃染。另外,肝藏血功能失常,亦會影響脾主統(tǒng)血功能,而導(dǎo)致月經(jīng)過多,甚或崩 漏等癥。要之,肝臟病變,常常累及脾胃,導(dǎo)致氣機(jī)失常,影響飲食物的消化吸收, 或血液運行,出現(xiàn)中焦功能失常的種種病證。本文極具參考價值,如若有用請打賞支持我們!不勝感激!44臨床診法,肝病屬于中焦。臨床上在各種診病方法中,亦多將肝臟歸入中焦。女口 中醫(yī)寸口脈診,寸、關(guān)、尺三部分主上、中、下三焦相應(yīng)臟腑病變。盡管對于臟腑 在具體分屬部位上,內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)、脈經(jīng)、景岳全書及醫(yī)宗金鑒等的認(rèn) 識有所不同,但對于肝膽脾胃的分屬部位是一致的,即認(rèn)為雙側(cè)關(guān)部主中焦病變。其中,左側(cè)關(guān)部主肝膽,右側(cè)關(guān)部主脾胃。素問。脈要精
9、微論中的尺部診法,將 尺部分為尺、中、上三部,分別主察下焦、中焦及上焦相應(yīng)臟腑的病變,并指出中 附上,左外以候肝,內(nèi)以候膈;右外以候胃,內(nèi)以候脾;王叔和在脈經(jīng)。分別三 關(guān)境界脈候所主第三中說:寸主射上焦,關(guān)主射中焦,尺主射下焦,肝部在左手 關(guān)上是也;醫(yī)宗金鑒。四診心法要訣中亦云:左關(guān)候肝、膽、膈;右關(guān)候脾胃, 等等,皆指明肝屬中焦,其病變可從寸口脈關(guān)部或尺膚中部得以察之。此即肝屬中 焦的切診依據(jù)。望舌查苔,亦是中醫(yī)常用的診法之一。舌診分部,方法有二:一是以臟腑分,則舌 尖屬心肺,舌中屬脾胃,舌根屬腎,舌邊屬肝膽,如筆花醫(yī)鏡所說:舌尖主心, 舌中主脾胃,舌邊主肝膽,舌根主腎。一是以三焦分,則舌尖
10、部屬上焦,舌中部屬 中焦,舌根部屬下焦。不論何種方法,肝病皆從舌中部或舌邊部反映出來。因此, 肝當(dāng)屬中焦,而非下焦。5.5.正確認(rèn)識肝屬下焦。由上述可見,無論從解剖部位,還是生理功能、病理變化、臨床診斷上,肝都屬于 中焦。那么,何以至今仍有肝屬下焦之說呢?溯本澄源,可以看出,肝屬下焦是有 其特定含義的。肝屬下焦是由清代醫(yī)家吳鞠通提出的。他在溫病條辨。中焦篇中指出:溫病自 本文極具參考價值,如若有用請打賞支持我們!不勝感激!口鼻而入,鼻氣通于肺,口氣通于胃。肺病逆?zhèn)?,則為心包。上焦病不治,則傳中 焦,胃與脾也。中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦。吳氏所述, 乃是根據(jù)溫?zé)岵〉陌l(fā)生發(fā)展規(guī)
11、律創(chuàng)立的三焦辨證綱領(lǐng)。三焦辨證是對溫?zé)嵝皻馇忠u 人體后由淺入深、由表入里三個不同階段的概括。細(xì)研肝屬下焦之理,其根據(jù)主要 是:在溫病后期,熱邪久羈,腎陰耗傷,導(dǎo)致肝陰虧虛,水不涵木,而致手足抽搐, 甚或瘛疭等肝風(fēng)內(nèi)動之證??梢姼螌傧陆故菑?qiáng)調(diào)肝腎之陰的密切關(guān)系,其立論是有 一定依據(jù)的。然而應(yīng)當(dāng)指出,三焦辨證作為一種辨證方法,是對溫?zé)岵〉牟∫?、?性、病位、病勢的整體性概括。其上、中、下三焦臟腑的分屬,不完全指臟腑的部 位與功能,而是如同六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證一樣,更重要的是借助六經(jīng)、衛(wèi)氣營 血、三焦等生理名稱,而對疾病發(fā)病過程中不同階段的病理概括。它們僅反映了六 經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦的部分功能。肝屬中焦與肝屬下焦,雖所指不同,但各有依據(jù),不可以偏概全。在解剖、生理、 病理上,肝無疑屬于中焦。獨在溫
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