氣管插管及護(hù)理

1、昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科胡仁政昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科胡仁政 氣管插管及護(hù)理 在呼吸道梗阻緊急情況下，氣管插管可迅速打通呼吸道為血液和大腦輸送氧氣。搶救時(shí)不使大腦缺氧時(shí)間過長是目前急救醫(yī)學(xué)的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。在過去搶救首先是心臟，只要有心跳病人就能活。事實(shí)證明大腦缺氧時(shí)間過長導(dǎo)致大腦功能喪失，病人搶救活了，生命也靠反射來維持的植物人。這個(gè)觀念的轉(zhuǎn)變，對急救醫(yī)、醫(yī)務(wù)人員來說首先要設(shè)法打通呼吸道，恢復(fù)呼吸，供養(yǎng)。氣管插管方法簡捷、迅速，然而在短時(shí)間內(nèi)排除呼吸道梗阻的插管方法也很多，如直達(dá)喉鏡下氣管插管、反向氣管插管、鼻氣管導(dǎo)管盲插法、食管閉塞插管通氣法、氣管插管盲插術(shù)、纖維喉鏡引導(dǎo)插管、

2、直接喉鏡下氣管插管內(nèi)高頻通氣。喉部開口的后喉部開口的后壁由壁由杓狀軟杓狀軟骨和小角狀軟骨和小角狀軟骨骨所形成的所形成的隆隆起起，是最重要，是最重要解剖標(biāo)記解剖標(biāo)記氣管插管的目的與意義氣管插管的目的與意義 氣管插管的適應(yīng)癥與禁忌癥氣管插管的適應(yīng)癥與禁忌癥氣管插管的準(zhǔn)備氣管插管的準(zhǔn)備氣管插管的方法氣管插管的方法4123 氣管插管及護(hù)理氣管插管的操作步驟氣管插管的操作步驟 5氣管插管術(shù)后的護(hù)理氣管插管術(shù)后的護(hù)理 6保持呼吸道通暢，建立通暢穩(wěn)定的氣道以便通氣，同時(shí)防止誤吸。建立和確保通暢的氣道是所有急救措施的首要步驟。保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機(jī)的控制與輔助呼吸模式的管理，使其順利并有效地進(jìn)

3、行通氣；氣管插管技術(shù)被廣泛地應(yīng)用在急診科、各種I、麻醉科、各種病房以及院外的各種急救現(xiàn)場。 氣管插管的目的與意義 氣管插管的適應(yīng)癥與禁忌癥1. 心跳呼吸驟停，需緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣；2. 各種全麻手術(shù)3. 呼吸功能不全，嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，需機(jī) 械通氣；4.預(yù)防和處理誤吸，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、胃內(nèi) 反流物和出血、上呼吸道分泌物過多，有誤吸危險(xiǎn) 的患者。5.呼吸道梗阻，如上呼吸道損傷、狹窄、阻塞頸部腫 瘤壓迫氣管、極度肥胖等影響正常通氣者；以及下 呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者；1.如嚴(yán)重喉水腫、急性喉炎、喉腔黏膜下血腫，喉創(chuàng) 傷、咽喉物理性或化學(xué)性燒傷等，除緊急搶救外，

4、一般禁忌氣管插管。2.患有出血性血液病患者（血友病、血小板減少性紫 癜癥等），氣管插管創(chuàng)傷易誘發(fā)喉腔與氣管黏膜下 出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性阻塞，也列為相對禁 忌癥。3.但是當(dāng)氣管插管以搶救為目的時(shí)，無絕對禁忌癥。適應(yīng)癥適應(yīng)癥禁忌癥禁忌癥 氣管插管的物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備病人體位病人體位帶氣囊導(dǎo)管、喉鏡、導(dǎo)管芯、牙墊、聽診器、吸引器、吸痰管、簡易呼吸器 肌松劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑平臥、去掉床頭欄、可以在肩部置一小枕使頭后仰、簡易呼吸器面罩加壓給氧以提高氧儲備 呼吸囊（呼吸囊（Breathing bag ）導(dǎo)管芯（導(dǎo)管芯（Stylet）氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管 (ETT)喉鏡喉鏡( (La

5、ryngoscope) )牙墊牙墊面罩面罩（Face mask） 氣管插管的物品準(zhǔn)備 氣管插管的藥品準(zhǔn)備藥藥品品準(zhǔn)準(zhǔn)備備肌松劑： 琥珀膽堿（scoline）12mg/kg iv （100mg:2ml）麻醉劑： 咪達(dá)唑侖（midazolam）0.150.2mg/kg iv（10mg:2ml） 丙泊酚（propofol）1.52.5mg/kg iv （200mg:20ml）鎮(zhèn)痛劑： 嗎啡（morphine） 510mg iv （ 10mg:1ml） 芬太尼（fentanyl）0.050.1mg/kg iv （0.4mg:2ml）50kg50kg60kg60kg70kg70kg琥珀膽堿100mg12

6、0mg140mg咪達(dá)唑侖10mg12mg14mg丙 泊 酚125mg150mg175mg嗎 啡510mg芬 太 尼0.050.1mg 氣管插管的方法直達(dá)喉鏡下氣管插管直達(dá)喉鏡下氣管插管鼻氣管導(dǎo)管盲插法鼻氣管導(dǎo)管盲插法纖維喉鏡引導(dǎo)插管纖維喉鏡引導(dǎo)插管反向氣管插管反向氣管插管氣管插管盲插術(shù)氣管插管盲插術(shù)食管閉塞插管通氣法食管閉塞插管通氣法直接喉鏡下氣管插管內(nèi)直接喉鏡下氣管插管內(nèi)高頻通氣高頻通氣等等等等 方法一直達(dá)喉鏡下氣管插管直達(dá)喉鏡下氣管插管直達(dá)喉鏡下氣管插管1.先將病人頭向后仰，若其口未張開，可雙手 將下頜向前、向上托起，必要時(shí)可以右手自 右口角處將口腔打開，其法是右手拇指對著 下齒列，以一旋

7、轉(zhuǎn)力量啟開口腔。2.左手持喉鏡自右口角放入口腔，將舌推向左 方，然后徐徐向前推進(jìn)，顯露懸雍垂，這時(shí)， 以右手提起下頜，并將喉鏡繼續(xù)向前推進(jìn)， 直至看見會厭為止3.左手稍用力將喉鏡略向前推進(jìn)，使窺視片前 端進(jìn)入舌根與會厭角內(nèi)，然后將喉鏡向上、 向前提起，即可顯露聲門。4.右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端，使其前端自口右角進(jìn) 入口腔，對著聲門，以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng) 聲門插入氣管。導(dǎo)管的彎度不佳，致前端難 以接近聲門時(shí)，則可借助管芯；于導(dǎo)管進(jìn)入 聲門后再將管芯退出。 方法二鼻氣管導(dǎo)管盲插法1.應(yīng)事先檢查鼻腔是否通暢，鼻中隔 是否偏斜以及有無息肉及咽后壁纖 維瘤等情況。2.用2%Decaine及腎上腺素收斂一側(cè) 鼻

8、腔3.經(jīng)鼻腔插入導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管前端出鼻 后孔后，在管端接近喉部時(shí)，麻醉 者以耳接近導(dǎo)管外端，隨時(shí)探測最 大通氣強(qiáng)度。此時(shí)可根據(jù)通氣聲音 大小，適當(dāng)?shù)馗淖儾∪祟^部位置， 探尋最大通氣聲，并將導(dǎo)管插入氣 管。鼻氣管導(dǎo)管盲插法鼻氣管導(dǎo)管盲插法 方法三纖維喉鏡引導(dǎo)插管纖維喉鏡引導(dǎo)插管纖維喉鏡引導(dǎo)插管1.常用于頸部短，肥胖者，直達(dá)鏡不 易暴露喉部和聲門時(shí)2.事先應(yīng)檢查鼻腔是否通暢，鼻中隔 是否偏斜以及有無息肉及咽后壁纖 維瘤等情況。3.用2%Decaine噴鼻腔和咽腔4.經(jīng)一側(cè)鼻腔放入纖維喉鏡至?xí)挘?喉下入口處，看到聲門后，把纖維 喉鏡放到會厭上靠近一側(cè)杓會厭皺 襞處。此時(shí)自咽插入導(dǎo)管，在纖維 喉鏡引導(dǎo)

9、下沿舌背向下放入至?xí)?入口然后插入聲門。 方法四反向氣管插管1.此法常用于頸短、頸面外傷、下頜骨 折、鼻外傷者2.首先自環(huán)甲膜穿刺進(jìn)入聲門下，自針 心穿入一細(xì)橡皮管向下向上推進(jìn)入口 腔，由口腔拉出橡皮管3.把氣管插管穿過橡皮管，沿著橡皮管 插入氣管；或者將橡皮管固定于導(dǎo)管 上，然后自頸外拉橡皮管，連同氣管 插管一起拉進(jìn)聲門，打開固定線拔出 橡皮管反向氣管插管反向氣管插管1234全麻誘導(dǎo)或表麻全麻誘導(dǎo)或表麻; ;56開放氣道，面罩給氧開放氣道，面罩給氧3-53-5分鐘分鐘; ;實(shí)現(xiàn)插管體位實(shí)現(xiàn)插管體位; ;喉鏡暴露聲門并插管喉鏡暴露聲門并插管; ;氣囊充氣、接呼吸囊氣囊充氣、接呼吸囊/ /機(jī)機(jī)

10、; ;判斷導(dǎo)管位置和深度判斷導(dǎo)管位置和深度; ; 氣管插管的操作步驟 氣管插管深度及位置的判斷1.明視導(dǎo)管在聲帶之間2.纖維氣管鏡可見氣管環(huán)和隆突3.二氧化碳呼吸波直接征象間接征象1.雙肺呼吸音2.胃無充氣膨脹3.吸氣時(shí)肋間隙飽滿4.呼氣時(shí)導(dǎo)管管壁出現(xiàn)霧氣， 吸氣時(shí)霧氣消失5.按壓胸廓時(shí)能從氣管導(dǎo)管 聽到氣流排出6.自主呼吸時(shí)呼吸囊 有相應(yīng)的起伏7.脈搏氧飽和度良好8.胃內(nèi)無呼吸音9.胸廓起伏10.自主呼出較多氣體氣道氣道吸痰吸痰氣道濕化氣道濕化固定深度固定深度日常護(hù)理日常護(hù)理1 13 32 24 4氣管插管術(shù)后護(hù)理 氣管插管術(shù)后的護(hù)理1989年美國胸科協(xié)會指南預(yù)期保留人工氣道10天，推薦氣管

11、插管預(yù)期保留人工氣道21天，推薦氣管切開對不能確定者，根據(jù)病情演變確定從氣管插管轉(zhuǎn)為氣管切開的明確時(shí)機(jī)，應(yīng)根據(jù)患者病情變化決定。來源：來源：Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989; 96:178-80. 氣管插管的留置時(shí)間固定固定方法固定方法1用一根小紗帶在導(dǎo)管上打用一根小紗帶在導(dǎo)管上打死結(jié)，經(jīng)雙側(cè)面頰部，繞死結(jié)，經(jīng)雙側(cè)面頰部，繞過枕后在耳廓前上方打死過枕后在耳廓前上方打死結(jié)固定，固定時(shí)不能壓住結(jié)固定，固定時(shí)不能壓住耳根耳根 ；固定方法

12、固定方法2用兩根膠布在導(dǎo)管上交叉用兩根膠布在導(dǎo)管上交叉固定在口唇周圍。由于口固定在口唇周圍。由于口腔分泌物易流出，造成膠腔分泌物易流出，造成膠布松動，應(yīng)密切觀察及時(shí)布松動，應(yīng)密切觀察及時(shí)更換。避免插管隨呼吸運(yùn)更換。避免插管隨呼吸運(yùn)動損傷氣管、鼻腔粘膜；動損傷氣管、鼻腔粘膜； 氣管插管的固定及深度深度插管深度插管深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突距離隆突4cm4cm。男性：門齒不超過男性：門齒不超過22cm22cm；女性：女性：21cm21cm。兒童：雙唇兒童：雙唇12cm + (12cm + (年齡年齡/2)/2)。插管深度示意圖插管深度示意圖翻身時(shí)注意：能脫離呼吸機(jī)的患

13、者，盡量暫時(shí)脫機(jī)后翻身；不能脫機(jī)的患者，要翻身時(shí)注意：能脫離呼吸機(jī)的患者，盡量暫時(shí)脫機(jī)后翻身；不能脫機(jī)的患者，要在移動患者頭頸部與氣管導(dǎo)管的同時(shí)，將呼吸機(jī)連接管一起移動，避免氣在移動患者頭頸部與氣管導(dǎo)管的同時(shí)，將呼吸機(jī)連接管一起移動，避免氣管導(dǎo)管因過度牽拉扭曲或脫出而導(dǎo)致氣道阻塞管導(dǎo)管因過度牽拉扭曲或脫出而導(dǎo)致氣道阻塞 氣管插管的日常護(hù)理口腔護(hù)理口腔護(hù)理牙墊防咬管牙墊防咬管1.口腔氣管插管應(yīng)選用適當(dāng)?shù)难缐|，牙墊比氣管導(dǎo)管略粗些，避免患者咬扁導(dǎo)管，固定時(shí)應(yīng)將牙墊的凹面貼緊氣管導(dǎo)管，便于固定。2.每日將口腔氣管插管移向口角的另一側(cè)，減輕導(dǎo)管對局部牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。1.經(jīng)鼻氣管插管患者的口腔

14、護(hù)理較容易進(jìn)行。2.經(jīng)口氣管插管時(shí)，由于患者無法有效吞咽，口腔分泌物較多?？谇粌?nèi)合適的溫度和濕度，有利于細(xì)菌生長繁殖。經(jīng)口氣管插管時(shí)難以用棉球進(jìn)行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。 沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無漏氣。將頭偏向一側(cè)，注入口腔護(hù)理液，用負(fù)壓在下方吸出，反復(fù)數(shù)次，直到口腔清潔無異味?？谇蛔o(hù)理常采用生理鹽水、1%雙氧水、2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液。*正常人一天經(jīng)呼吸丟失的正常人一天經(jīng)呼吸丟失的熱量約為熱量約為1470 J，丟丟失水量失水量約為約為250 mL 來源：來源：A comparative study of condenser humidifiers. Anaesthesia 19

15、76;31(8):10861093. 氣管插管的氣道濕化無論使用哪種設(shè)備，均應(yīng)能在30時(shí)使吸入氣的濕度至少達(dá)到30 mg H2O/L主動濕化：熱加濕器（Heated humidifier, HH）主動地增加吸入氣體的濕度及溫度被動濕化：熱濕交換器（Heat and moisture exchanger, HME）/人工鼻以被動方式保存患者呼出氣的溫度及濕度，并釋放入吸入氣中。呼吸機(jī)管路不推薦每日更換，建議可以每48小時(shí)更換一次，甚至更長存在以下情況時(shí)選用熱加濕器：存在以下情況時(shí)選用熱加濕器：原發(fā)肺部疾病原發(fā)肺部疾病 氣道分泌物氣道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；量多、粘稠或有血性分泌物；體溫過

16、低（體溫過低（3232）；）；呼出氣呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的潮氣量低于送氣潮氣量的70%70%（如大的支氣管（如大的支氣管胸膜瘺、氣管胸膜瘺、氣管導(dǎo)管球囊破裂或密封不全；導(dǎo)管球囊破裂或密封不全；自自主呼吸分鐘通氣量過高（主呼吸分鐘通氣量過高（10 10 L/minL/min）；）；需要頻繁進(jìn)行藥物需要頻繁進(jìn)行藥物霧化吸入。霧化吸入。在在HME與氣管導(dǎo)管間存在有冷凝與氣管導(dǎo)管間存在有冷凝水為濕化效果水為濕化效果“較好較好”;沒有冷凝沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果化效果“一般一般”;沒有冷凝水而分沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果泌物明顯變稠為濕化

17、效果“差差”熱加濕器熱加濕器如有吸入氣溫度監(jiān)測應(yīng)如有吸入氣溫度監(jiān)測應(yīng)使吸入氣溫度處于使吸入氣溫度處于332分泌物分泌物稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄為濕化效果稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄為濕化效果“較好較好”分泌物性況及量沒有變化分泌物性況及量沒有變化為濕化效果為濕化效果“一般一般”分泌物明顯變分泌物明顯變稠為濕化效果稠為濕化效果“差差”AB 氣管插管的氣道濕化濕化裝置的選擇濕化效果的監(jiān)測HMEHME常規(guī)為常規(guī)為5 5天天，如，如5 5天后呼吸功能天后呼吸功能無改善應(yīng)更換為熱加濕器如患者無改善應(yīng)更換為熱加濕器如患者第第5 5天開始脫離呼吸機(jī)，更換為熱天開始脫離呼吸機(jī)，更換為熱加濕器氣管切開患者可能能夠使加濕器氣

18、管切開患者可能能夠使用更長時(shí)間，這類患者是否需要用更長時(shí)間，這類患者是否需要更換為熱加濕器可根據(jù)臨床實(shí)際更換為熱加濕器可根據(jù)臨床實(shí)際情況決定出現(xiàn)與情況決定出現(xiàn)與HMEHME相關(guān)的禁忌癥相關(guān)的禁忌癥時(shí)更換為熱加濕器（見時(shí)更換為熱加濕器（見“濕化裝濕化裝置的選擇置的選擇”）如果分泌物變得逐）如果分泌物變得逐漸粘稠應(yīng)更換熱加濕器漸粘稠應(yīng)更換熱加濕器HMEHME被分泌被分泌物污染而需要更換物污染而需要更換3 3次次/ /天天1.熱加濕器更換后嚴(yán)格消毒，加水熱加濕器更換后嚴(yán)格消毒，加水 時(shí)注意清潔操作，濕化用水應(yīng)時(shí)注意清潔操作，濕化用水應(yīng)無菌無菌2.更換管道回路時(shí)不需要更換自動更換管道回路時(shí)不需要更換自動加水系統(tǒng)，但加水系統(tǒng)，但不能不能在病人間在病人間交叉使交叉使用用3.管道中的管道中的冷凝水冷凝水應(yīng)視為應(yīng)視為污染物污染物，嚴(yán)禁倒回入熱加濕器中嚴(yán)禁倒回入熱加濕器中CD 氣管插管的氣道濕化HME更換為HH注意事項(xiàng) 氣管插管常用氣道濕化液生理鹽水：等滲，維持纖毛功能。較常用。但 水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對局部的刺激和使氣道粘膜失水。所以國外已不將作為常規(guī)滴藥。無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功 能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱 患者。AB1.25碳酸氫鈉：可以軟化痰痂。0.45氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部 刺激性小，現(xiàn)較常用。CD清除人工清除人