怡成血酮監(jiān)測意義課件

1、怡成血酮監(jiān)測意義1血酮監(jiān)測在現(xiàn)代糖尿病管理中的臨床意義怡成血酮監(jiān)測意義2成功人生最重要十句話l一次只做一件事,做到最好.l永遠不要忘了說”謝謝”l勇往直前,決不放棄l任何值得做的事情都值得把它做好l相信自己l我行.因為我相信我行l(wèi)行動勝于言語怡成血酮監(jiān)測意義3成功十句話l用不氣餒l今日事今日畢明天最好的準備就是今天做到最好怡成血酮監(jiān)測意義4DKA的發(fā)生率的發(fā)生率l歐美國家T1DM中以DKA起病的比例為16-571l發(fā)展中國家可能更高些l小于4歲的兒童發(fā)生率較高l已診斷的T1DM，每年的發(fā)生率為1-102l糖尿病人每年的DKA發(fā)病率為0.046-0.831 Komulainen J, et al

2、. Arch Dis Child. 1996;75:4104152Rewers A, et al. JAMA. 2002;287:251125183Fishbein HA, et al. In Diabetes in America. National Diabetes Data Group, NIH, 1995, 283291怡成血酮監(jiān)測意義5中國中國DKA發(fā)生率發(fā)生率l在不同年齡組的糖尿病患者中，酮癥發(fā)生率以年輕組為高，在20 歲以下、2040歲、4070歲及70歲以上合組中，分別為 30%、20%、10%及5%l兒童糖尿病患者酮癥發(fā)生率為18%52%。一般女性多于男性。以冬季及早春發(fā)病率

3、高，可達 46.l%怡成血酮監(jiān)測意義6DKA的死亡率的死亡率l在胰島素問世前，糖尿病患者約有半數(shù)死于酮癥酸中毒；胰島素問世后，病死率已明顯下降，但如處理不當，病死的可能性仍較高。l歐美國家T1DM患兒，每年死亡率在0.15-0.31l至今國外一些內分泌?？漆t(yī)院中，糖尿病酮癥酸中毒的死亡率達5%10%，非?？漆t(yī)院可達20%30%，老年患者高達50%。兒童糖尿病死亡原因中70%為酮癥酸中毒所致。 l腦水腫是主要的死因，占57-87David B. Dunger, et al. Pediatrics 2004;113;133-140 怡成血酮監(jiān)測意義7DKA的死亡率的死亡率l1930-1980s病死

4、率明顯降低l30年代：44l70年代：16l80年代：3-5l1980s后無改善l65歲以上糖尿病人DKA發(fā)生率20%*Lebovitz HE: Diabetic ketoacidosis. Lancet 345:767772, 1995怡成血酮監(jiān)測意義8DKA花費巨大花費巨大l在美國，如果每年有10萬人因DKA住院，每人的住院費為1.3萬美元，那么每年的花費將超過10億美元怡成血酮監(jiān)測意義9病病 因因糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是：l胰島素絕對或相對缺乏l各種拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、兒茶酚胺、 皮質醇和生長激素怡成血酮監(jiān)測意義10 激素與代謝激素與代謝LiverMuscleAdipos

5、e tissueGluconeogenesisKetogenesisGlucose UtilizationLipolysisInsulinGlucagonEpinephrineCortisolGrownth hormone怡成血酮監(jiān)測意義11酮酮 體體 的的 生生 成成l正常人血液中含有酮體，酮體由肝細胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進:l 一路進入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；l 另一路進入肝臟，因為肝臟上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和-羥丁酸是有機

6、酸，丙酮為中性 。怡成血酮監(jiān)測意義12酮體的生成酮體的生成脂肪分解脂肪分解 肌肉細胞肌肉細胞（肝外組織）（肝外組織） 氧化氧化 血血FFA 糖異生糖異生+ +甘油甘油 肝細胞肝細胞線粒體線粒體酮體酮體怡成血酮監(jiān)測意義13酮體酮體l酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.35mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對酮體氧化供能的利用率有一定的限度，當肝外組織利用酮體達到飽和，如果肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，則酮體從尿中排出。怡成血酮監(jiān)測意義14胰島素缺乏胰島素缺乏絕對或相對絕對或相對蛋白質分解蛋白質分解氨基酸氨基酸氮丟失氮丟失脂肪

7、分解脂肪分解甘油甘油游離脂肪酸游離脂肪酸葡萄糖攝取葡萄糖攝取糖原分解糖原分解肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成高血糖糖異生糖異生酮體生成酮體生成電解質丟失電解質丟失脫水脫水酸中毒酸中毒酮血癥酮血癥酮尿癥酮尿癥滲透性利尿滲透性利尿水分丟失水分丟失糖尿病酮癥酸中毒的病理生理糖尿病酮癥酸中毒的病理生理怡成血酮監(jiān)測意義15酮體監(jiān)測在防治DKA中意義重大lDKA預防預防l糖尿病控制過程中，除血糖外另一個重要指標l對于監(jiān)測年輕人、脆性、不穩(wěn)定型1型糖尿病尤其有價值l有助于控制難治型2型糖尿病或決定胰島素的應用lDKA治療治療l酮體檢測簡便、快速l結合pH、HCO3等指標共同監(jiān)測病情怡成血酮監(jiān)測意義16酮體的三種成分

8、酮體的三種成分乙酰乙酸乙酰乙酸尿酮可以檢測出對DKA產(chǎn)生和治療狀況反映緩慢占10-20丙酮有些尿酮試紙可檢測出占2-羥丁酸羥丁酸尿酮無法檢測出即時反映DKA產(chǎn)生或治療情況占80-90怡成血酮監(jiān)測意義17應該測試哪一種酮體？應該測試哪一種酮體？乙酰乙酸乙酰乙酸NADHNAD-羥丁酸羥丁酸丙酮丙酮-羥丁酸脫氫酶l 反應依賴氧化還原狀態(tài)反應依賴氧化還原狀態(tài)(NAD/NADH) 和和 pHl 乙酰乙酸乙酰乙酸/-羥丁酸（比值）羥丁酸（比值）:- 正常正常 2:3- 糖尿病糖尿病/饑餓狀態(tài)饑餓狀態(tài) 1:3- DKA 1:61:12怡成血酮監(jiān)測意義18乙酰乙酸乙酰乙酸 vs-羥丁酸羥丁酸1. Kitabc

9、hi A, et al. Diabetic Keteoacidosis & hypoglycemic hyperosmolar non-ketotic state. In: Khan C, Weir G, eds. Joslins Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea and Febiger; 1994: 738-770.怡成血酮監(jiān)測意義19血酮測試和尿酮測試比較：即時性血酮測試和尿酮測試比較：即時性血酮測試血酮測試尿酮測試尿酮測試測-羥丁酸直接測量循環(huán)中的酮體指示血液中酮體的即時水平測乙酰乙酸間接表明循環(huán)中酮體指示2-4小時前血液中酮體水平怡成血酮監(jiān)測意義

10、20血酮測試和尿酮測試區(qū)別：指導臨床治療的意義l發(fā)生DKA時， -羥丁酸:乙酰乙酸之比升至3:1以上,測尿酮可能無法檢出即將發(fā)生的DKAl當胰島素治療DKA好轉時, -羥丁酸轉換成乙酰乙酸,使尿酮體呈陽性,無法檢出這種全面好轉的情況,可能誤導、致使不必要的加大胰島素治療劑量的危險石毅, 吳松華. 2002年怡成血酮監(jiān)測意義21ADA：血酮監(jiān)測的重要意義：血酮監(jiān)測的重要意義l所有并發(fā)急癥、情緒緊張或血糖持續(xù)高于16.7mmol/L的糖尿病人均應監(jiān)測酮體l一些含巰基的藥物可使尿酮測試呈假陽性，試紙條暴露于空氣中較長時間則可使結果呈假陰性。l血酮測試可定量主要酮體-羥丁酸，更適于診斷和監(jiān)測DKADi

11、abetes Care, Vol 25, Supplement 1, January 2003怡成血酮監(jiān)測意義22ADA：血酮監(jiān)測的人群：血酮監(jiān)測的人群l美國糖尿病協(xié)會（ADA）推薦，糖尿病人在下列情況下應監(jiān)測酮體：l急性疾病期間l情緒緊張l血糖持續(xù)升高（16.7mmol/L）l妊娠期間l有酮癥的任何癥狀American Diabetes Association. Test of glycemia in diabetes. Diabetes Care 1999;22:s77-79怡成血酮監(jiān)測意義23如何計算額外給予的胰島素量？如何計算額外給予的胰島素量？血糖血酮補充胰島素量=15 mmol/L

12、 15 mmol/L 15 mmol/L0.6 1.5 mmol/L給予5-10額外胰島素量， 每兩小時測血糖及血酮。 15 mmol/L1.5 mmol/L給予10-20額外胰島素量，每小時測血酮及血糖。怡成血酮監(jiān)測意義24研究目的在6個月的隨訪研究中觀察急診就診率和住院率研究方法病人被隨機分為:l應用Precision QID 3 x day家庭自我監(jiān)測血糖， 當血 糖13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或發(fā)病時應用Ketostix監(jiān)測 尿酮l應用Precision QID 3 x day家庭自我監(jiān)測血糖， 當血 糖13.9 mmol/L (250 mg/dl) 或發(fā)病時應用P

13、recision Optium監(jiān)測血-羥丁酸。臨床證據(jù)：臨床證據(jù)：檢測血酮有效降低患者住院和就診率檢測血酮有效降低患者住院和就診率Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002怡成血酮監(jiān)測意義25臨床證據(jù)：臨床證據(jù)：檢測血酮有效降低患者住院和就診率檢測血酮有效降低患者住院和就診率l6個月隨訪中，與尿酮組相比，血個月隨訪中，與尿酮組相比，血-羥丁酸組羥丁酸組的入院率低的入院率低60，急診就診率低，急診就診率低38。l70應用-羥丁酸的病人更愿應用血酮監(jiān)測而不是尿酮監(jiān)測。l通過密切監(jiān)測血糖和-羥丁酸增加對病情了解，并補充胰島素及水可以預防或減少DKA的發(fā)生或

14、嚴重程度。Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002怡成血酮監(jiān)測意義26臨床證據(jù)：臨床證據(jù)：血酮與尿酮監(jiān)測比較研究血酮與尿酮監(jiān)測比較研究（每組均接受發(fā)病日指導，并根據(jù)血糖和血酮結果補充胰島素）（每組均接受發(fā)病日指導，并根據(jù)血糖和血酮結果補充胰島素）尿酮測試尿酮測試組組尿酮尿酮血糖血糖 mmol/L 22.2陰性陰性無改變無改變5%10%微量微量無改變無改變5%10%少量少量0-5%10%15%中等中等/大量大量0-10%15-20%20%Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002怡成血酮監(jiān)測意義27臨床證據(jù)

15、：血酮與尿酮監(jiān)測比較研究臨床證據(jù)：血酮與尿酮監(jiān)測比較研究-HBA 測試組測試組-HBA血糖血糖 mmol/L 22.21.50-10%15-20%20%（每組均接受發(fā)病日指導，并根據(jù)血糖和血酮結果補充胰島素）（每組均接受發(fā)病日指導，并根據(jù)血糖和血酮結果補充胰島素）Laffel L. Poster Presentation ADA June 2002怡成血酮監(jiān)測意義28臨床證據(jù)：血酮測試驗證報告臨床證據(jù)：血酮測試驗證報告l119例住院糖尿病酮癥及DKA患者l采用血酮儀監(jiān)測血酮、試紙法測尿酮，實驗室酶法測定血-羥丁酸l評估血糖血酮儀的重復性和準確性石毅, 吳松華. 美國雅培Optium “安妥”血

16、糖血酮儀測試驗證報告怡成血酮監(jiān)測意義29臨床證據(jù)：臨床證據(jù)：血酮儀測定結果與實驗室酶法測血酮儀測定結果與實驗室酶法測定定 -羥丁酸羥丁酸的結果相關性良好的結果相關性良好直線回歸方程KV=1.0364KLAB-0.1508KC=0.9275KLAB-0.1691KC=0.8961KV-0.0523n857465r0.9820.9660.978p0.0010.0013.0(-)16704000()2510000(+)49411201(+)3413520(+)34054910 14.8%尿酮(-)時， -羥丁酸0.6mmol/L 38.1%尿酮(+)(+)時， -羥丁酸0.6mmol/L石毅, 吳松

17、華. 美國雅培Optium “安妥”血糖血酮儀測試驗證報告怡成血酮監(jiān)測意義33臨床證據(jù)：臨床證據(jù)：結論結論l血酮儀檢測-羥丁酸與實驗室測定結果相關性良好l傳統(tǒng)尿酮體試驗僅能半定量測定乙酰乙酸，不能測定-羥丁酸，不能反映胰島素治療的好轉狀況l血酮儀可快速定量測定血-羥丁酸水平，及時反映病情變化石毅, 吳松華. 美國雅培Optium “安妥”血糖血酮儀測試驗證報告怡成血酮監(jiān)測意義34血酮監(jiān)測示例怡成血酮監(jiān)測意義35研究目的研究目的l糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是急診室需要緊急處理的病癥。l醫(yī)護人員需要迅速判斷需要“優(yōu)先”（triage）處理的病人。l本研究旨在觀察酮體儀在判斷DKA過程的重要性。怡成

18、血酮監(jiān)測意義36研究方法研究方法l病人的入選標準病人的入選標準Category numberCategory Explanation1血糖水平15mmol/L，無論是否明確為1型或2型糖尿病2疑為1型糖尿病時，每次超過15mmol/L即需測血酮3疑有酮癥酸中毒4疑有高血糖怡成血酮監(jiān)測意義37研究方法研究方法l血酮體儀結果解釋血酮體儀結果解釋血酮值解釋1.5mmol/L可能已有酮癥酸中毒（需進一步監(jiān)測）怡成血酮監(jiān)測意義38研究方法研究方法l實驗時間為6個月l尿酮檢測及PH值測定仍同時進行l(wèi)急診室護理組參與教育課程，解釋上述表格中的標準，并張貼實驗步驟l實驗結束后，護理組評價該儀器及其在判斷“優(yōu)先

19、”病人過程中的價值怡成血酮監(jiān)測意義39研究結果及討論研究結果及討論l665個血糖測試，124個血酮測試l其中，76個血糖高于15mmol/L； 42個血酮高于0.6mmo/L。l15名護士在篩選“優(yōu)先”病人時應用了血酮體儀， 12名護士進行了反饋l所有反饋者均發(fā)現(xiàn)其簡便易用，其比尿酮測定更方便，尤其是當病人無尿時怡成血酮監(jiān)測意義40研究結果及討論研究結果及討論l12名中的10名反映其有助于判斷“優(yōu)先”病人及DKAl15人中的9名參與者認為其影響了治療l這些反饋均表明通過血酮測試他們很容易這些反饋均表明通過血酮測試他們很容易獲得可以導致更快速診斷和治療獲得可以導致更快速診斷和治療怡成血酮監(jiān)測意義

20、41血酮監(jiān)測在現(xiàn)代糖尿病管理中應用的其他臨床試驗怡成血酮監(jiān)測意義42文獻文獻 (1)lSick Day Management (SDM) Using Blood -Hydroxybutyrate (-OHB) -vs- Urine Ketones Significantly Reduces Hospital Visits in Youth with T1DM Lori Laffel, Joslin Diabetes Centre, Poster Presentation ADA 2002 結果摘要結果摘要6個月個月隨訪中，與尿酮組相比，血隨訪中，與尿酮組相比，血-羥丁酸組羥丁酸組的的入院率低入

21、院率低60，急診就診率低，急診就診率低38。怡成血酮監(jiān)測意義43文獻文獻 (2)lDo Blood Ketone Levels Predict Admission to Hospital in Children? Kessler, R et al. A&E Department, Royal Hospital for Sick Children, Scotland. International Conference for Emergency Medicine, Cairns, Australia 6th-10th June 2004.作者結論作者結論血酮水平在決定是否該將家庭護理的患血酮水平

22、在決定是否該將家庭護理的患病兒童收入院方面非常有幫助。病兒童收入院方面非常有幫助。怡成血酮監(jiān)測意義44文獻文獻 (3)lAre Blood Ketone Levels a Proxy for Severity of Illness in Children? -ODonohue et al. College of Medicine, University of Edinburgh, Scotland. International Conference of Emergency Medicine, Cairns, Australia 6th-10th June 2004. 作者結論作者結論單純的血

23、酮水平并不是與疾病嚴重程度的代單純的血酮水平并不是與疾病嚴重程度的代表，但可以幫助預測是否該收入院。高血酮表，但可以幫助預測是否該收入院。高血酮水平的兒童通常需要靜脈輸液。水平的兒童通常需要靜脈輸液。怡成血酮監(jiān)測意義45文獻文獻 (4)lConcentrations of Blood -Hydroxybutyrate in Normal and Diabetic Pregnancy. Prof. Boyd Metzger etc, Northwest University, Chicago, IL, USA. Abstract presented at ADA 2004. 主要發(fā)現(xiàn)主要發(fā)現(xiàn)1.

24、 研究表明，妊娠期血酮體結果高于研究表明，妊娠期血酮體結果高于0.3mmol/L即可認為是血酮水平升高。即可認為是血酮水平升高。2. 酮體檢測在發(fā)現(xiàn)升高的血酮水平方便是可酮體檢測在發(fā)現(xiàn)升高的血酮水平方便是可靠的，在孕前期及孕期糖尿病管理中可以輔靠的，在孕前期及孕期糖尿病管理中可以輔以尿酮測試。以尿酮測試。怡成血酮監(jiān)測意義46文獻文獻 (5)lExperience with the Abbott MediSense Xtra - -Hydroxybutyrate Testing in a Large Tertiary Hospital Laboratory, Clinical Chemistry

25、 2004;50 (Suppl 6): A172主要發(fā)現(xiàn)主要發(fā)現(xiàn)血酮體血酮體測試簡便、價低、應用方便，從血漿測試簡便、價低、應用方便，從血漿轉向全血，可以替代任何血清酮體測試轉向全血，可以替代任何血清酮體測試怡成血酮監(jiān)測意義47文獻文獻 (6)lEvaluation of an Electrochemical Sensor for Measuring Blood Ketones H A Byrne et al. Diabetes Care 23:500-503, 2000.主要發(fā)現(xiàn)主要發(fā)現(xiàn)該酮體感應器可以給該酮體感應器可以給DKA或饑餓導致的血酮或饑餓導致的血酮癥患者檢測癥患者檢測-羥丁酸濃度。羥丁酸濃度。怡成血酮監(jiān)測意義48文獻文獻 (7)lThe Hospital and Home Use of a 30 Second Hand-Held Blood Ketone Meter: Guidelines for Clinical Practice TM Wa