201X腦出血指南

1、精品一、概述及分類腦出血( Intracerebral Hemorrhage, ICH )是神經(jīng)內(nèi)外科最常見 的難治性疾病之一，亞洲國家ICH占腦卒中患者的25%55%,而 歐美國家ICH僅占腦卒中患者的10%15%。ICH1個月死亡率高達 3552%1-8, 6 個月末仍有 80%左右的存活患者遺留殘疾,是中國 居民死亡和殘疾的主要原因之一。規(guī)范 ICH 的診斷標準和治療技術, 有利于降低其死亡率和致殘率。 二、腦出血的分類 腦出血的危險因 素及病因以高血壓、腦淀粉樣血管變性( Cerebral Amyloid Angiopathy, CAA)、腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙

2、等多見。 目前國際上尚無公認的分類, 歐洲將 ICH 分為原發(fā)性腦出血 (Primary ICH)、繼發(fā)性腦出血(Secondary ICH和原因不明性腦出血9;美 國有學者將ICH命名為非動脈瘤性、非AVM性、非腫瘤性自發(fā)性腦 出血。原發(fā)性腦出血與繼發(fā)性腦出血的分類, 目前得到較多認可。 繼 發(fā)性腦出血一般指有明確病因的腦出血, 多由腦動靜脈畸形、 腦動脈 瘤、使用抗凝藥物、溶栓治療、抗血小板治療、凝血功能障礙、腦腫 瘤、腦血管炎、硬腦膜動靜脈瘺、煙霧病(Moyamoya病)、靜脈竇 血栓形成等引起 9,10,占 ICH 的 15%20%。 原發(fā)性腦出血指無明 確病因的腦出血,多數(shù)合并有高血

3、壓。在我國,雖未進行大樣本流行 病學調(diào)查, 但就現(xiàn)有文獻資料分析, 原發(fā)性腦出血合并高血壓者可高 達 70% 80%11,所以我國一直沿用“高血壓腦出血”命名。而在 國外醫(yī)學文獻中, 多將該病統(tǒng)稱為腦出血或自發(fā)性腦出血, 約占所有 ICH 的 80% 85%。輔助檢查精品1、影像學檢查影像學檢查是診斷 ICH 的重要方法， 主要包括：腦 CT、MRI 和腦血管造影等。 CT 及 MRI 能夠反映出血的部位、出血量、波及范 圍及血腫周圍腦組織情況。2、腦血管檢查腦血管檢查有助于了解 ICH 病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導 制定治療方案。常用檢查包括 CTA、 MRA、 CTV、MRV、 DSA 等

4、。3、實驗室檢查對疑似 ICH 患者都應進行常規(guī)的實驗室檢查排除相關系統(tǒng)疾 病，協(xié)助查找病因。最好同時完成各項手術前檢查，為一旦需要的緊 急手術作好準備工作，包括血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、血型及輸血 前全套檢查、心電圖及胸部 X 線等檢查；部分患者還可選擇毒理學 篩查、動脈血氣分析等檢查。四、診斷 根據(jù)突然發(fā)病、 劇烈頭痛、嘔吐、出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀體征， 結合 CT 等影像學檢查， ICH 一般不難診斷。但原發(fā)性腦出血、 特別是高血壓腦出血的診斷并無金標準， 一定要排 除各種繼發(fā)性腦出血疾病， 避免誤診， 作出最后診斷需達到以下全部 標準18：(1)有確切的高血壓病史；精品(2)典型的

5、出血部位：(包括基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半 球)；(3)DSA/CTA/MRA 排除繼發(fā)性腦血管病(4)早期( 72小時內(nèi))或晚期(血腫消失 3周后)增強 MRI 檢查排 除腦腫瘤或海綿狀血管畸形(CM)等疾病(5)排除各種凝血功能障礙性疾病五 治療內(nèi)科治療ICH 患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定， 應常規(guī)持續(xù)生命體征 監(jiān)測(包括血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測)和定時神經(jīng)系統(tǒng)評 估，密切觀察病情及血腫變化，定時復查頭部 CT,尤其是發(fā)病3小 時內(nèi)行首次頭部 CT 患者，應于發(fā)病后 8 小時、最遲 24小時內(nèi)再次復 查頭部 CT。ICH 的治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼

6、續(xù)出血；根據(jù) 情況，適當降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平 衡；同時加強呼吸道管理及護理， 預防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥6。1.控制血壓： 急性腦出血患者常伴有明顯血壓升高， 且血壓升高的幅 度通常超過缺血性腦卒中患者，這增加了 ICH 患者殘疾、死亡等風精品ICH險。急性腦出血抗高血壓研究（ ATACH ）和急性腦出血積極降壓治 療研究（ INTERACT 、 INTERACT-2 ）三個研究 19-21為 ICH 患者早 期降壓提供了重要依據(jù)。研究顯示將收縮壓控制在140mmHg 以下可以降低血腫擴大的發(fā)生率而不增加不良反應事件， 但對 3 個月的病死 率和致殘率沒有明顯

7、改善。 腦出血早期以及血腫清除術后應立即使用 藥物迅速控制血壓，但也要避免長期嚴重高血壓患者血壓下降過快、 過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。如因 CUSHING 反應或中樞性原因 引起的異常血壓升高，則要針對病因進行治療，不宜單純盲目降壓。 1.1常用靜脈降壓藥物：尼卡地平，烏拉地爾，硝酸甘油等； 1.2 常用 口服降壓藥物：長效鈣通道阻滯劑，血管緊張素H受體阻滯劑，B 1 腎上腺素能受體阻滯劑等；2.降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫：2.1抬高床頭約 30，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流，降低顱內(nèi) 壓。2.2對需要氣管插管或其他類似操作的患者，需要靜脈應用鎮(zhèn)靜劑。 鎮(zhèn)靜劑應逐漸加量， 盡可能減少疼痛或躁動

8、引起顱內(nèi)壓升高。 常用的 鎮(zhèn)靜藥物有：二異丙酚、依托咪酯、咪達唑侖等； 2,3藥物治療：若患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床或影像學表現(xiàn)，和 / 或?qū)?測ICP20mmHg，可應用脫水劑，女口 20%甘露醇（1-3g/Kg/天）、甘 油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等 ），應用上述藥物均應監(jiān)測腎 功能，電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；必要時可行顱內(nèi)壓監(jiān)護。3.血糖管理：無論既往是否有糖尿病，人院時的高血糖均預示 患者的死亡和轉歸不良風險增高。 然而，低血糖可導致腦缺血性損傷 精品及腦水腫，故也需及時糾正。因此，應監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范 圍內(nèi)。4.止血藥：出血 8 小時內(nèi)可以適當應用止血藥預防血腫擴大，使用

9、一般不超過 48 小時。對于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使 用止血藥。5.抗血管痙攣治療： 對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者， 可以使用鈣離 子通道拮抗劑（尼莫地平）。6.激素治療：尚有爭議。高血壓腦出血患者激素治療無明顯益處，而 出現(xiàn)并發(fā)癥的風險增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影 像學表現(xiàn)有明顯水腫亦可考慮短期激素治療， 可選用甲強龍、 地塞米 松或氫化可的松。7.呼吸道管理： 若意識障礙程度重， 排痰不良或肺部感染者可考慮氣 管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染。懷疑肺部感染患者，應 早期作痰培養(yǎng)及藥敏實驗，選用有效抗生素治療。8.神經(jīng)保護劑： 腦出血后是否使用神經(jīng)保護劑尚存

10、在爭議。 有臨床報 道顯示神經(jīng)保護劑是安全、可耐受的，對臨床預后有改善作用。9.體溫控制： 一般控制體溫在正常范圍， 尚無確切的證據(jù)支持低溫治 療。10.預防應激性潰瘍：腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰 瘍。11.維持水和電解質(zhì)平衡：定期檢查血生化，監(jiān)測及糾正電解質(zhì)紊亂。12.抗癲癇治療： 若出現(xiàn)臨床癇性發(fā)作應進行抗癲癇藥物治療。 無發(fā)作 者是否用藥預防癲癇尚無定論， 不少外科醫(yī)師主張對幕上較大血腫或 幕上手術后患者進行預防癲癇治療。13.下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預防： ICH 患者發(fā)生深靜脈血栓形成和 精品肺栓塞的風險較高，應鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免穿刺 下肢靜脈輸液，

11、特別是癱瘓側肢體； 可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣 壓縮裝置預防下肢深靜脈血栓及相關栓塞事件。外科治療外科治療 ICH 在國際上尚無公認的結論，我國目前外科治療的主要 目標在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽 救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷和殘廢。1.基底節(jié)區(qū)出血1.1外科手術指征：有下列表現(xiàn)之一者，可考慮緊急手術1.1.1顳葉鉤回疝；1.1.2 CT、 MRI 等影像學檢查有明顯顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)；（中線結構移位超過5mm;同側側腦室受壓閉塞超過1/2 ;同側腦池、腦溝模糊或消失，）1 . 1 .3實際測量顱內(nèi)壓（ ICP）25mmHg。1 .2手術術式

12、和方法 1.2.1骨瓣開顱血腫清除術 一般作病變側顳瓣或額顳瓣開顱， 經(jīng)顳中回或側裂入路， 在無血管或 少血管區(qū)域用腦針穿刺， 到達血腫腔， 抽吸證實為陳舊性血液或血凝 塊后，將顳中回或島葉皮質(zhì)切開或分離約 o.5-i.ocm用腦壓板邊探查 邊分離進入血腫腔， 根據(jù)出血時間和血腫硬度， 用小到中號吸引器輕 精品柔抽吸血腫， 個別血腫較韌難以吸出者， 可用超聲碎吸或腫瘤鑷夾取 血腫。徹底清除血腫后檢查血腫腔， 若有活動性動脈出血可用弱電凝 準確燒灼止血， 一般滲血用止血材料及腦棉壓迫止血即可， 確定血腫 全部或基本清除且顱壓下降滿意后，還納骨瓣，逐層關顱結束手術。 如果術中腦組織水腫腫脹明顯，清

13、除血腫后顱壓下降不滿意， 可適 當擴大骨窗范圍并作去骨瓣減壓。骨瓣開顱雖然對頭皮顱骨創(chuàng)傷稍大，但可在直視下徹底清除血 腫，止血可靠， 減壓迅速，還可根據(jù)病人的病情及術中顱內(nèi)壓變化決 定是否行去骨瓣減壓，是較為常用和經(jīng)典的手術入路。 1.2.2小骨窗開顱血腫清除術；小骨窗開顱對頭皮顱骨損傷小， 手術步驟相對簡便， 可迅速清除血腫， 直視下止血也較滿意。于患者顳骨上作平行于外側裂投影線的皮膚切口，長約4-5cm,在顳骨上鉆孔 1-2孔，用銑刀銑成直徑 3CM 左右游離骨瓣，硬腦膜十字 切開。在顳上回或顳中回腦針穿刺，確定血腫部位后作腦皮質(zhì)切口， 切口長約1cm,用小號腦壓板逐漸向深部分離進入血腫腔

14、，輕柔吸除 血腫。徹底止血且確認腦壓不高，腦搏動良好后，縫合硬腦膜，固定 顱骨骨瓣,逐層縫合頭皮。1.3 手術要點無論采用何種入路和術式, 都要避免或盡量減少手術對腦組織造成的新的損傷，應遵循以下注意事項：精品1.3.1盡量顯微鏡下精細操作；1.3.2要特別注意保護腦組織、 側裂靜脈、大腦中動脈及其分支及未破 裂出血的豆紋動脈；133腦皮質(zhì)切口一般不超過 2CM，保持無牽拉或輕牽拉操作，牽拉 力度保持在 40mmHg 以內(nèi)。1.3.4輕吸引、弱電凝， 保持在血腫腔內(nèi)操作， 避免損傷血腫周圍的腦 組織和血管；1.4 術后處理1.4.1血壓控制：同內(nèi)科治療1.4.2感染控制 顱內(nèi)感染：多與侵襲性操

15、作有關(手術，鉆孔，腰穿等)，一般術后3 天左右為高發(fā)期， 癥狀多為頭痛、 持續(xù)性高熱， 腦膜刺激征陽性等， 腰穿或引流管內(nèi)腦脊液細胞學檢查和細菌培養(yǎng)可以證實。 治療可遵循 以下原則：a)選擇有效及敏感抗生素b)腰穿或腰池穿刺置管引流腦脊液c)提高免疫力治療(主動或被動免疫治療) d) 控制體溫，預防繼發(fā)性 損害 肺部感染：腦出血后意識不清醒患者，肺部感染發(fā)生率較高。應注意 肺部感染控制與呼吸道管理：a)昏迷患者應考慮氣管插管或氣管切開 b) 保持呼吸道通暢，防治肺部感染精品c) 懷疑肺部感染患者， 早期痰培養(yǎng)及藥敏實驗， 運用敏感有效抗生素 治療d)加強全身營養(yǎng)支持。e)重視呼吸道管理，有效

16、排痰，口腔護理，有呼吸功能障礙，氧飽和 度下降者，盡早呼吸機支持。1.4.3體溫控制：體溫升高原因：a)顱內(nèi)血腫刺激：腦室內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血 b) 感染：全身及顱 內(nèi)、肺部等各部位器官感染c) 中樞性高熱：腦干丘腦出血或腦疝后，體溫中樞功能紊亂。降溫措 施包括治療感染， 物理降溫及亞低溫治療。 降溫目標是將體溫控制正 常范圍，盡量不低于35C，但不推薦長時間運用亞低溫治療。 1.4.4內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定： 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定， 及時糾正電解質(zhì)紊亂， 控制隨機 血糖 11.1mmol/L 以下。1.4.5營養(yǎng)支持高血壓腦出血患者術后營養(yǎng)支持的適應證： a) 術前營養(yǎng)不良患者術后 需給予營養(yǎng)支持；b)部分

17、病人術后胃腸功能恢復緩慢， 2-3天內(nèi)不能恢復正常飲食者；c)手術創(chuàng)傷大，病人恢復較緩，短期內(nèi)不能恢復正常飲食者。但并不 是每一個術后病人都需要進行營養(yǎng)支持， 一周內(nèi)能恢復 60%左右飲食 的病人或無營養(yǎng)不良病人，一般不需要營養(yǎng)支持。對于慢性呼吸、腎 或肝功能障礙或老年病人， 除非有重度營養(yǎng)不良也不需要術后給予營精品養(yǎng)支持。術后營養(yǎng)支持原則上以經(jīng)腸營養(yǎng)為首選， 也可以腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸內(nèi)營 養(yǎng)交替應用或同時應用。營養(yǎng)支持量根據(jù)體重計算每日熱量 25-30 KCAL/kg ，若合并感染高熱者應酌情增加能量供給量。 1.4.6術后再出血或腦梗塞：術后再出血或腦梗塞的判斷： 發(fā)生以下情況應高度懷疑術后再

18、出血或 腦梗塞，需及時復查 CT。a) 意識障礙加深b)瞳孔變化不等大或雙側瞳孔散大， 特別是手術側瞳孔散大常提示顱 內(nèi)壓升高及腦疝可能c)血壓升高或cushing反應d)一側肢體活動差或肌力下降， 痛刺激反應減退， e) 顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示顱內(nèi)壓升高 1.4.7其他并發(fā)癥處理：同內(nèi)科治療。2.丘腦出血2.1外科手術指征同基底節(jié)區(qū)腦出血2.2手術方法2.2.1各種血腫清除手術：參照基底節(jié)區(qū)腦出血2.2.2腦室鉆孔外引流術適用于丘腦出血破入腦室， 丘腦實質(zhì)血腫較小， 但發(fā)生梗阻性腦積水 并繼發(fā)顱內(nèi)高壓患者，一般行側腦室額角鉆孔外引流術。 2.3手術要點及術后處理：參照基底節(jié)區(qū)出血。3.腦葉出血 參照基底節(jié)區(qū)腦出血精品4.腦室