脛腓骨聯(lián)合螺釘?shù)膽?yīng)用課件

1、脛腓骨聯(lián)合螺釘?shù)膽?yīng)用 1 Contents 2 v下脛腓后韌帶下脛腓后韌帶 v下脛腓橫韌帶下脛腓橫韌帶 v下脛腓前韌帶下脛腓前韌帶 v骨間韌帶骨間韌帶 v骨間膜骨間膜 3 前面觀前面觀 Bassets韌帶 （下脛腓前韌帶 遠(yuǎn)端的筋膜結(jié)構(gòu)） 距腓前韌帶 4 側(cè)面觀側(cè)面觀 5 后面觀：后面觀： 6 v損傷機(jī)制損傷機(jī)制 v 外旋應(yīng)力是引起下脛腓聯(lián)合損傷分離的最重要機(jī)制。當(dāng)外旋應(yīng)力是引起下脛腓聯(lián)合損傷分離的最重要機(jī)制。當(dāng) 外旋扭轉(zhuǎn)力作用于踝關(guān)節(jié)時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端主要發(fā)生外旋和后移，外旋扭轉(zhuǎn)力作用于踝關(guān)節(jié)時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端主要發(fā)生外旋和后移， 下脛腓前韌帶張力逐漸升高直至斷裂，而下脛腓后韌帶保持完下脛腓前韌帶張力逐

2、漸升高直至斷裂，而下脛腓后韌帶保持完 整并作為鉸鏈連接脛骨和腓骨遠(yuǎn)端，使兩者之間保持最低分離。整并作為鉸鏈連接脛骨和腓骨遠(yuǎn)端，使兩者之間保持最低分離。 當(dāng)外旋暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時(shí)，則下脛腓聯(lián)合當(dāng)外旋暴力過大或伴有足外展并累及骨間膜時(shí)，則下脛腓聯(lián)合 主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合分離。主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合分離。 7 損傷機(jī)制損傷機(jī)制 Supination-adduction旋后內(nèi)收 Supination-external rotation旋后外旋Pronation-abduction旋前外展 Pronation-external rotation旋前外旋 損傷機(jī)制損傷機(jī)制 8

3、 Supinaton-external rotation IIIIII IV AITFL 下脛腓前韌帶 PITFL 下脛腓后韌帶 LM spiral Fracture 外踝螺旋形骨折 Deltoid ligament 三角韌帶 MM fracture 9 Pronation-abduction 旋前外展 IIIIII Deltoid ligament 三角韌帶 MM fracture LM fracture 關(guān)節(jié)面上0.5-1cm 10 IIIIIIIV Pronation-external rotation 旋前外旋 骨折線在下脛腓聯(lián) 合以上2.5cm 11 v 目前國內(nèi)外對下脛腓聯(lián)合分離的

4、目前國內(nèi)外對下脛腓聯(lián)合分離的 x線診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，尚無定論。線診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，尚無定論。 v 1、 Amendola等總結(jié)等總結(jié) ：x線片上正常下脛腓解剖關(guān)系線片上正常下脛腓解剖關(guān)系 ：前后位或踝穴：前后位或踝穴 位片上下脛腓骨間隙位片上下脛腓骨間隙6mm；前后位片上脛腓骨重疊；前后位片上脛腓骨重疊6mm或大于腓骨或大于腓骨 寬度的寬度的42% ；踝穴位片上脛腓骨重疊影；踝穴位片上脛腓骨重疊影1mm；若超過上述范圍，則；若超過上述范圍，則 認(rèn)為損傷或分離。認(rèn)為損傷或分離。 v 2、 Rose等認(rèn)為在沒有腓骨骨折的情況下，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬是判斷下等認(rèn)為在沒有腓骨骨折的情況下，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬是判

5、斷下 脛腓聯(lián)合分離最可靠的脛腓聯(lián)合分離最可靠的 x線表現(xiàn)。線表現(xiàn)。 v 3、脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)緣、前外側(cè)緣或腓切跡與腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣之脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)緣、前外側(cè)緣或腓切跡與腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣之 間的距離間的距離)、(腓骨內(nèi)側(cè)緣與脛骨前結(jié)節(jié)外側(cè)緣之間水平距腓骨內(nèi)側(cè)緣與脛骨前結(jié)節(jié)外側(cè)緣之間水平距 離離)、(距骨頭關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)踝外側(cè)緣之間的最寬距離距骨頭關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)踝外側(cè)緣之間的最寬距離)及及 (距骨頂與脛骨關(guān)節(jié)面之間的距離距骨頂與脛骨關(guān)節(jié)面之間的距離)的測量。的測量。 v 4、MRI、關(guān)節(jié)鏡、超聲。、關(guān)節(jié)鏡、超聲。 v 在常規(guī)在常規(guī) x線片不能明確而又高度懷疑的情況下線片不能明確而又高度懷疑的情況下

6、，雙側(cè)，雙側(cè) x線片對比或攝應(yīng)力下線片對比或攝應(yīng)力下 正位或踝穴位正位或踝穴位 x線片有一定價(jià)值。線片有一定價(jià)值。 12 診斷診斷 伴有踝關(guān)節(jié)骨折伴有踝關(guān)節(jié)骨折 v術(shù)中術(shù)中Cotton試驗(yàn)、外旋試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)、腓骨試驗(yàn)、外旋試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)、腓骨 橫移試驗(yàn)、側(cè)向試驗(yàn)等橫移試驗(yàn)、側(cè)向試驗(yàn)等 13 v 下脛腓聯(lián)合損傷分離的治療原則是復(fù)位和固定下脛腓聯(lián)合損傷分離的治療原則是復(fù)位和固定 v 目的：維持穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，保證損傷韌帶更好的修復(fù)，目的：維持穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，保證損傷韌帶更好的修復(fù)， 防止踝關(guān)節(jié)增寬及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和慢性防止踝關(guān)節(jié)增寬及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和慢

7、性 疼痛。疼痛。 v 大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷（隱性）可通過保守治療大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷（隱性）可通過保守治療(石膏石膏 或負(fù)重石膏固定或負(fù)重石膏固定 68周周)恢復(fù)恢復(fù) v Weening等報(bào)道多數(shù)單純下脛腓聯(lián)合損傷經(jīng)保守治療后預(yù)后良等報(bào)道多數(shù)單純下脛腓聯(lián)合損傷經(jīng)保守治療后預(yù)后良 好。好。 v 顯性下脛腓聯(lián)合分離則需行下脛腓螺釘固定。顯性下脛腓聯(lián)合分離則需行下脛腓螺釘固定。 14 v內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般認(rèn)為無需進(jìn)內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般認(rèn)為無需進(jìn) 行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定：行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定： 對于腓骨骨折

8、線在踝關(guān)節(jié)水平以上對于腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平以上4.5cm伴有三角伴有三角 韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。 術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移 34mm者；者； 距骨和內(nèi)踝間隙大于距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm； 陳舊的下脛腓脫位。陳舊的下脛腓脫位。 15 方法方法 vAO推薦推薦1-2枚直徑枚直徑3.5-4.5的皮的皮 質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，平質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，平 行脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜行脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25- 30，固定三層皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)，固定三層皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)， 脛骨外側(cè)皮質(zhì)），目的

9、是在踝關(guān)節(jié)脛骨外側(cè)皮質(zhì)），目的是在踝關(guān)節(jié) 活動(dòng)中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)?；顒?dòng)中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)。 、 16 下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定的新進(jìn)展下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定的新進(jìn)展 v下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置 v下脛腓聯(lián)合損傷螺釘數(shù)量下脛腓聯(lián)合損傷螺釘數(shù)量 v下脛腓聯(lián)合螺釘固定皮質(zhì)范圍下脛腓聯(lián)合螺釘固定皮質(zhì)范圍 v下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)闹睆竭x擇下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)闹睆竭x擇 v下脛腓聯(lián)合是否需要踝關(guān)節(jié)背伸位固定下脛腓聯(lián)合是否需要踝關(guān)節(jié)背伸位固定 17 下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置下脛腓聯(lián)合損傷螺釘位置 v 因?yàn)樵诮馄噬想韫俏挥诿劰呛蠓?，因?yàn)樵诮馄噬想韫俏挥诿劰呛蠓?，AO建議術(shù)中螺釘?shù)姆较驊?yīng)與脛骨垂

10、直，建議術(shù)中螺釘?shù)姆较驊?yīng)與脛骨垂直， Jung等研究表明，鋼板螺釘組合和等研究表明，鋼板螺釘組合和2枚螺釘?shù)倪\(yùn)用相比較，前者可能更有利枚螺釘?shù)倪\(yùn)用相比較，前者可能更有利 于下脛腓螺釘?shù)牧W(xué)分配。下脛腓螺釘與踝關(guān)節(jié)面的最佳距離尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，于下脛腓螺釘?shù)牧W(xué)分配。下脛腓螺釘與踝關(guān)節(jié)面的最佳距離尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 螺釘?shù)奈恢眠^低會(huì)通過骨間韌帶，造成局部鈣化或疼痛，位置過高又會(huì)造成螺釘?shù)奈恢眠^低會(huì)通過骨間韌帶，造成局部鈣化或疼痛，位置過高又會(huì)造成 螺釘承受過大的剪力容易折斷。螺釘承受過大的剪力容易折斷。Sproule等推薦，螺釘應(yīng)放置在距踝關(guān)節(jié)面等推薦，螺釘應(yīng)放置在距踝關(guān)節(jié)面 4 cm處。處。Kukre

11、ti等評估了兩組患者的臨床和放射學(xué)結(jié)果，一組是螺釘經(jīng)等評估了兩組患者的臨床和放射學(xué)結(jié)果，一組是螺釘經(jīng) 下脛腓聯(lián)合（踝關(guān)節(jié)面上下脛腓聯(lián)合（踝關(guān)節(jié)面上2.0cm以內(nèi)），另一組是螺釘在下脛腓聯(lián)合上（踝以內(nèi)），另一組是螺釘在下脛腓聯(lián)合上（踝 關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)上2.0-5.0 cm），研究表明兩者之間無差別。），研究表明兩者之間無差別。McBryde等比較了直等比較了直 徑徑3.5 mm螺釘放置在距踝關(guān)節(jié)面螺釘放置在距踝關(guān)節(jié)面3.5、2.0 cm和不放置螺釘時(shí)外旋踝關(guān)和不放置螺釘時(shí)外旋踝關(guān) 節(jié)時(shí)的應(yīng)力表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在節(jié)時(shí)的應(yīng)力表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在2.0 cm處放置螺釘較其他兩組下脛腓聯(lián)合增寬最處放置螺釘較其他兩組下脛腓聯(lián)

12、合增寬最 少。有實(shí)驗(yàn)比較了在踝關(guān)節(jié)上少。有實(shí)驗(yàn)比較了在踝關(guān)節(jié)上5.0、3.0和和1.O cm處進(jìn)行固定的方法，發(fā)現(xiàn)處進(jìn)行固定的方法，發(fā)現(xiàn) 固定位置越接近踝關(guān)節(jié)，對下脛腓聯(lián)合失穩(wěn)活動(dòng)的控制越有效，與完整而未固定位置越接近踝關(guān)節(jié)，對下脛腓聯(lián)合失穩(wěn)活動(dòng)的控制越有效，與完整而未 固定的下脛腓聯(lián)合相比，踝關(guān)節(jié)上固定的下脛腓聯(lián)合相比，踝關(guān)節(jié)上5 cm處螺釘固定明顯影響了下脛腓聯(lián)合處螺釘固定明顯影響了下脛腓聯(lián)合 的活動(dòng)。的活動(dòng)。 18 下脛腓聯(lián)合損傷螺釘數(shù)量下脛腓聯(lián)合損傷螺釘數(shù)量 v Hiness等進(jìn)行了一項(xiàng)不同類型螺釘固定下脛腓聯(lián)合的短期功能評等進(jìn)行了一項(xiàng)不同類型螺釘固定下脛腓聯(lián)合的短期功能評 估的前瞻性

13、隨機(jī)對照試驗(yàn)。一組用估的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)。一組用1枚傳統(tǒng)的枚傳統(tǒng)的4.5 mm不銹鋼螺釘固不銹鋼螺釘固 定定4層皮質(zhì)，一組用層皮質(zhì)，一組用2枚枚3.5 mm螺釘固定螺釘固定3層皮質(zhì)，層皮質(zhì)，1年后，兩組在年后，兩組在 功能評分、疼痛、背伸范圍均無差別。功能評分、疼痛、背伸范圍均無差別。Xenos等用等用25具新鮮冰凍尸具新鮮冰凍尸 體研究踝關(guān)節(jié)負(fù)重外旋時(shí)下脛腓韌帶的作用，所有的韌帶被斷裂開后，體研究踝關(guān)節(jié)負(fù)重外旋時(shí)下脛腓韌帶的作用，所有的韌帶被斷裂開后， 進(jìn)行下脛腓聯(lián)合復(fù)位，用進(jìn)行下脛腓聯(lián)合復(fù)位，用1或或2枚螺釘固定，發(fā)現(xiàn)枚螺釘固定，發(fā)現(xiàn)2枚螺釘?shù)臋C(jī)械強(qiáng)度枚螺釘?shù)臋C(jī)械強(qiáng)度 優(yōu)于優(yōu)于1枚螺釘和

14、直接縫合韌帶。枚螺釘和直接縫合韌帶。Vander等建議對體重較重和順應(yīng)性等建議對體重較重和順應(yīng)性 差的患者用差的患者用2枚螺釘。枚螺釘。Duchesneau等推薦對踝關(guān)節(jié)半脫位的患者等推薦對踝關(guān)節(jié)半脫位的患者 用用1或或2枚螺釘，對完全脫位用枚螺釘，對完全脫位用2枚螺釘固定枚螺釘固定4層皮質(zhì)。層皮質(zhì)。Hahn等建議等建議 復(fù)雜的多發(fā)性腓骨骨折使用復(fù)雜的多發(fā)性腓骨骨折使用2枚螺釘。枚螺釘。 v 19 下脛腓聯(lián)合螺釘固定皮質(zhì)范圍下脛腓聯(lián)合螺釘固定皮質(zhì)范圍 v 目前，固定目前，固定3層還是層還是4層皮質(zhì)也有爭議。固定層皮質(zhì)也有爭議。固定4層皮質(zhì)更堅(jiān)強(qiáng)，螺釘不層皮質(zhì)更堅(jiān)強(qiáng)，螺釘不 易松動(dòng)，可以完全恢復(fù)

15、下脛腓的穩(wěn)定性，且螺釘斷裂后更易取出，但易松動(dòng)，可以完全恢復(fù)下脛腓的穩(wěn)定性，且螺釘斷裂后更易取出，但 是增加了螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。固定是增加了螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。固定3層皮質(zhì)在下脛腓聯(lián)合顯然有更大的層皮質(zhì)在下脛腓聯(lián)合顯然有更大的 生理活動(dòng)范圍，因此，保持了生物力學(xué)，內(nèi)固定失效的概率降低。生理活動(dòng)范圍，因此，保持了生物力學(xué)，內(nèi)固定失效的概率降低。 Beumer等通過尸體研究模擬下肢的重力支撐，研究下脛腓螺釘?shù)牡韧ㄟ^尸體研究模擬下肢的重力支撐，研究下脛腓螺釘?shù)?強(qiáng)度和固定強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)分別用不銹鋼和鈦螺釘固定強(qiáng)度和固定強(qiáng)度，發(fā)現(xiàn)分別用不銹鋼和鈦螺釘固定3層和層和4層皮質(zhì)，層皮質(zhì)， 沒有差別。沒有差別。 v M

16、oore等的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，用等的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，用3.5 mm全螺紋皮螺釘固全螺紋皮螺釘固 定定3層皮質(zhì)層皮質(zhì)59例，例，4層皮質(zhì)層皮質(zhì)61例，平均隨訪例，平均隨訪150d，螺釘根據(jù)癥狀決，螺釘根據(jù)癥狀決 定是否取出，發(fā)現(xiàn)在復(fù)位丟失、螺釘斷裂和內(nèi)固定斷裂需要取出方面定是否取出，發(fā)現(xiàn)在復(fù)位丟失、螺釘斷裂和內(nèi)固定斷裂需要取出方面 無差別。無差別。 20 下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)闹睆竭x擇下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)闹睆竭x擇 v 固定下脛腓螺釘直徑的大小亦沒有統(tǒng)一的意見。固定下脛腓螺釘直徑的大小亦沒有統(tǒng)一的意見。Mtiller等建議用等建議用 3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘，然而其他學(xué)者建議用皮質(zhì)骨螺釘，然而其

17、他學(xué)者建議用4.5 mm螺釘。臨床和螺釘。臨床和 尸體研究都分別用了尸體研究都分別用了3.5 mm和和4.5 mm螺釘固定下脛腓聯(lián)合。但螺釘固定下脛腓聯(lián)合。但 是，只有兩篇文章直接研究比較了兩種不同直徑的螺釘是，只有兩篇文章直接研究比較了兩種不同直徑的螺釘Thompson 等建立了骨折伴有下脛腓韌帶和三角韌帶斷裂模型，用導(dǎo)致失效的外等建立了骨折伴有下脛腓韌帶和三角韌帶斷裂模型，用導(dǎo)致失效的外 旋角度和扭矩力來評估旋角度和扭矩力來評估3.5 mm和和4.5 mm螺釘。在螺釘。在3.5 mm螺釘螺釘 組失效的角度更大，盡管扭矩力和剛度差別不大。然而，這個(gè)模型也組失效的角度更大，盡管扭矩力和剛度差別

18、不大。然而，這個(gè)模型也 不能充分模擬臨床，因?yàn)榕R床主要是反復(fù)的應(yīng)力和軸向的負(fù)荷。不能充分模擬臨床，因?yàn)榕R床主要是反復(fù)的應(yīng)力和軸向的負(fù)荷。 Hansen等比較了在踝關(guān)節(jié)上施加軸向負(fù)荷后，剪力對不同直等比較了在踝關(guān)節(jié)上施加軸向負(fù)荷后，剪力對不同直(3.5、 4.5 mm)下脛腓螺釘?shù)挠绊?，該試?yàn)施加了軸向負(fù)荷，嘗試了模擬下脛腓螺釘?shù)挠绊?，該試?yàn)施加了軸向負(fù)荷，嘗試了模擬 重力，發(fā)現(xiàn)直徑較大的螺釘固定下脛腓聯(lián)合具有更好的抗軸向剪切應(yīng)重力，發(fā)現(xiàn)直徑較大的螺釘固定下脛腓聯(lián)合具有更好的抗軸向剪切應(yīng) 力的作用。力的作用。 v 21 下脛腓聯(lián)合是否需要踝關(guān)節(jié)背伸位固定下脛腓聯(lián)合是否需要踝關(guān)節(jié)背伸位固定 v 一般認(rèn)為，螺釘固定太緊限制踝關(guān)節(jié)背屈，應(yīng)在螺釘擰人時(shí)將踝關(guān)節(jié)一般認(rèn)為，螺釘固定太緊限制踝關(guān)節(jié)背屈，應(yīng)在螺釘擰人時(shí)將踝關(guān)節(jié) 置于背伸位以防止踝穴變窄。大多認(rèn)為背伸置于背伸位以防止踝穴變窄。大多認(rèn)為背伸50度就足夠，過度背伸度就足夠，過度背伸 可造成踝穴避寬而出現(xiàn)不穩(wěn)定。也有作者建議放置于最大背伸位，目可造成踝穴避寬而出現(xiàn)不穩(wěn)定。也有作者建議放置于最大背伸位，目 的也是預(yù)防踝穴變窄，理論依據(jù)是，距骨前寬后窄，當(dāng)在踝關(guān)節(jié)跖屈的也是預(yù)防踝穴變窄，理論