外科重癥監(jiān)護治療課件

1、LOGO 外科重癥監(jiān)測治療外科重癥監(jiān)測治療 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 現(xiàn)代重癥監(jiān)護病房現(xiàn)代重癥監(jiān)護病房（intensive care unitICU) v是醫(yī)院中必不可少的醫(yī)療單位。是醫(yī)院中必不可少的醫(yī)療單位。 v是醫(yī)學進步的重要標志是醫(yī)學進步的重要標志 v是現(xiàn)代醫(yī)學的一門新興學科。是現(xiàn)代醫(yī)學的一門新興學科。 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展系統(tǒng)的建立和發(fā)展 1 危重癥監(jiān)護學和危重癥監(jiān)護學和ICU2 ICU的特點和任務的特點和任務 3 ICU使用價值的評價使用價值的評價 5 ICU的監(jiān)測和治療的監(jiān)測和治療4 外科重癥監(jiān)護治療外科

2、重癥監(jiān)護治療 ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展系統(tǒng)的建立和發(fā)展 1958年美國巴的摩爾醫(yī)院年美國巴的摩爾醫(yī)院 1920-50年脊髓灰質(zhì)炎年脊髓灰質(zhì)炎 流行席卷世界流行席卷世界 1923年年 19世紀中葉世紀中葉 麻醉科醫(yī)師麻醉科醫(yī)師Safar 建立了一個專業(yè)性的監(jiān)護單位建立了一個專業(yè)性的監(jiān)護單位 并正式命名危重癥監(jiān)護病房并正式命名危重癥監(jiān)護病房 現(xiàn)代完善的現(xiàn)代完善的ICU的最早嘗試的最早嘗試 建立神經(jīng)外科病房建立神經(jīng)外科病房 手術(shù)室旁設立手術(shù)后病人恢復病房手術(shù)室旁設立手術(shù)后病人恢復病房 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展系統(tǒng)的建立和發(fā)展 ICU在我國起步較晚：在我國起步較晚： 19

3、70年，北京、天津某些醫(yī)院創(chuàng)建年，北京、天津某些醫(yī)院創(chuàng)建“三衰病房三衰病房” 1982年，北京協(xié)和醫(yī)院建立了第一張現(xiàn)代意義的年，北京協(xié)和醫(yī)院建立了第一張現(xiàn)代意義的 ICU病床病床 1984年，北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強醫(yī)療科年，北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強醫(yī)療科 同濟醫(yī)院，同濟醫(yī)院，1992年建立年建立ICU病房病房 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展系統(tǒng)的建立和發(fā)展 v分類分類 綜合或普通加強治療病房（綜合或普通加強治療病房（GICU） 冠心病加強治療病房（冠心病加強治療病房（CCU） 神經(jīng)外科加強治療病房（神經(jīng)外科加強治療病房（NICU） 呼吸加強治療病房（呼吸加強治療病房

4、（RICU） 外科加強治療病房（外科加強治療病房（SICU） 急診加強治療病房（急診加強治療病房（EICU) ) 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 危重癥監(jiān)護學和危重癥監(jiān)護學和ICU (critical care medicine) v以以“復蘇復蘇”概念作基礎的危重癥救概念作基礎的危重癥救 治治 緊急或即時的復蘇緊急或即時的復蘇 延長或強化的復蘇延長或強化的復蘇 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 ICU的特點和任務的特點和任務 救治極危重的患者救治極危重的患者 擁有高尖科技和擁有高尖科技和 貴重的醫(yī)療儀器設備貴重的醫(yī)療儀器設備 有熟練掌握這些現(xiàn)代化有熟練掌握這些現(xiàn)代化 儀器設備的專門醫(yī)療儀器

5、設備的專門醫(yī)療 醫(yī)師人員隊伍醫(yī)師人員隊伍 ICU的組成的組成 10 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 ICU的特點的特點 v收治重要臟器功能不全的病人收治重要臟器功能不全的病人 v連續(xù)、動態(tài)、全面監(jiān)測連續(xù)、動態(tài)、全面監(jiān)測 早診斷早診斷 找治療找治療 v最先進的診治手段最先進的診治手段 vICU專職醫(yī)師與?？漆t(yī)師協(xié)同診治專職醫(yī)師與?？漆t(yī)師協(xié)同診治 Company Logo 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 ICU的組織和建設的組織和建設 vICU的職責及與專科間的關系的職責及與?？崎g的關系 專業(yè)化的專業(yè)化的ICU是完全獨立的科室，是完全獨立的科室，ICU醫(yī)師將全權(quán)負醫(yī)師將全權(quán)負 責病人的醫(yī)療工作

6、。責病人的醫(yī)療工作。 但同時但同時ICU又是高度開放的、與?？坡?lián)系最廣泛和密又是高度開放的、與?？坡?lián)系最廣泛和密 切的科室切的科室 。 對待對待ICU切忌兩個極端：一是缺乏信任，指手劃腳，切忌兩個極端：一是缺乏信任，指手劃腳， 事事干預；二是完全依賴，將病人棄之不管。事事干預；二是完全依賴，將病人棄之不管。 臨床二級學科。臨床二級學科。 12 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 收治病人的種類收治病人的種類(SICU) 嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者；嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能者； 各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設備各種原因引起的循環(huán)功能失代

7、償，需要以藥物或特殊設備 來支持其功能者；來支持其功能者； 有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴密監(jiān)測呼吸功能，或需要用有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴密監(jiān)測呼吸功能，或需要用 呼吸器治療者；呼吸器治療者； 嚴重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者嚴重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者 麻醉意外、心搏驟停復蘇后等。麻醉意外、心搏驟停復蘇后等。 急慢性傳染病、晚期腫瘤、腦死亡、原因不能糾治的瀕急慢性傳染病、晚期腫瘤、腦死亡、原因不能糾治的瀕 死病人不屬死病人不屬ICU收治范圍。收治范圍。 13 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 設備 多功能監(jiān)測儀多功能監(jiān)測儀 心排量測定儀心排量測定儀 肺量計肺量計 脈搏血氧飽和儀脈搏血氧飽和

8、儀 潮氣末潮氣末CO2監(jiān)測儀監(jiān)測儀 血氣分析儀血氣分析儀 呼吸器呼吸器 氧治療用具氧治療用具 除顫器除顫器 輸液泵輸液泵 各種急救用具等各種急救用具等 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 ICU的組織和建設的組織和建設 v人員訓練人員訓練 強健的體魄強健的體魄 能適應緊張的工作能適應緊張的工作 有較高的業(yè)務素質(zhì)有較高的業(yè)務素質(zhì) 較強的責任感和無私奉獻的精神。較強的責任感和無私奉獻的精神。 v不少不少SICU主要由麻醉醫(yī)師管理主要由麻醉醫(yī)師管理 v目前在先進國家已專門設有危重病醫(yī)學教育課目前在先進國家已專門設有危重病醫(yī)學教育課 程，專業(yè)化程，專業(yè)化ICU專家專家intensivist已經(jīng)出現(xiàn)，已經(jīng)

9、出現(xiàn)， 并承擔并承擔ICU的重任。的重任。 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 ICU的組織和建設的組織和建設 vICU的規(guī)模和建制的規(guī)模和建制 ICU的床位數(shù)一般約占醫(yī)院總床位數(shù)的的床位數(shù)一般約占醫(yī)院總床位數(shù)的l2 床位數(shù)以床位數(shù)以812張為宜張為宜 病人與護士之比約為病人與護士之比約為1：2-3 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 ICU的組織和建設的組織和建設 vICU的人員要求的人員要求 ICU醫(yī)生與病人之比為醫(yī)生與病人之比為12：1 ICU醫(yī)生可來源于麻醉科、急診科、外科或內(nèi)科醫(yī)生可來源于麻醉科、急診科、外科或內(nèi)科 ICU護士的篩選十分嚴格護士的篩選十分嚴格 ICU護士與病人的數(shù)字比例為

10、護士與病人的數(shù)字比例為2 3：l 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 ICU的監(jiān)測和治療的監(jiān)測和治療 v概述概述 v呼吸功能的監(jiān)測和治療呼吸功能的監(jiān)測和治療 呼吸功能的監(jiān)測呼吸功能的監(jiān)測 呼吸治療呼吸治療 v血流動力學的監(jiān)測和調(diào)控血流動力學的監(jiān)測和調(diào)控 血流動力學的監(jiān)測血流動力學的監(jiān)測 血流動力學的調(diào)控血流動力學的調(diào)控 v其他器官功能的監(jiān)測和治療其他器官功能的監(jiān)測和治療 腎功能監(jiān)測和治療腎功能監(jiān)測和治療 肝功能監(jiān)測和治療肝功能監(jiān)測和治療 出凝血功能的檢測出凝血功能的檢測 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 ICU的監(jiān)測和治療的監(jiān)測和治療 v概述概述 對對ICU重癥病人的病情評估比較復雜，方法較重癥

11、病人的病情評估比較復雜，方法較 多，以生理功能紊亂為病情嚴重程度評判依據(jù)多，以生理功能紊亂為病情嚴重程度評判依據(jù) 的評分系統(tǒng)，有以下三種：的評分系統(tǒng)，有以下三種： 急性生理功能和慢性健康狀況評估急性生理功能和慢性健康狀況評估 (acute physiology and chronic health evaluation, APACHE) 死亡概率模型死亡概率模型 (mortality probability model, MPM) 簡化的急性生理功能評分系統(tǒng)簡化的急性生理功能評分系統(tǒng) (simplified acute physiology score, SAPS) 19 外科重癥監(jiān)護治療外科

12、重癥監(jiān)護治療 APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) 評分系統(tǒng) 是將病人的急性病理生理改變及慢是將病人的急性病理生理改變及慢 性健康狀況進行綜合評分。性健康狀況進行綜合評分。 積分積分071分，積分越高，表示病分，積分越高，表示病 情越嚴重。情越嚴重。 20 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 APACHE評分系統(tǒng)（病情評分）評分系統(tǒng)（病情評分） 生理指標生理指標不正常值高限不正常值高限 0 0 不正常值低限不正常值低限 4 43 32 21 11 12 23 34 4 1 1、體溫（肛溫）、體溫（肛溫）( (）414139-

13、40.939-40.938.5-38.5- 38.938.9 36-36- 38.438.4 34-34- 35.935.9 32-33.932-33.930-31.930-31.929.29. 9 9 2 2、平均動脈壓（、平均動脈壓（mmHgmmHg）160160130-159130-159110-110- 129129 70-10970-10950-6950-694949 3 3、心室率（次、心室率（次/ /分）分）180180140-179140-179110-110- 139139 7.-1097.-10955-6955-693939 4 4、呼吸（次、呼吸（次/ /分）分）5050

14、35-4935-4925-3425-3412-2412-2410-1110-116-96-955 5 5、氧合、氧合 a:A-aDOa:A-aDO2 2(F(F! !O O2 2 0.5)0.5)500500350-499350-499200-200- 349349 200200 b:paOb:paO2 2(F(F! !O O2 2 0.5)0.5) 707061-7061-7055-6055-60 5555 6 6、動脈、動脈PHPH7.77.77.6-7.6- 7.697.69 7.5-7.5- 7.597.59 7.33-7.33- 7.497.49 7.25-7.25- 7.327.3

15、2 7.15-7.15- 7.247.24 7.17.1 5 5 7 7、血漿鈉（、血漿鈉（mmol/Lmmol/L）180180160-179160-179155-155- 159159 150-154150-154130-130- 149149 120-129120-129111-119111-119110110 8 8、血漿鉀（、血漿鉀（mmol/Lmmol/L）776-6.96-6.95.5-5.95.5-5.93.5-3.5- 5.45.4 3-3.43-3.42.5-2.92.5-2.9 2.52.5 21 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 9 9、血漿肌酐（、血漿肌酐（mg/dl

16、mg/dl）急性腎）急性腎 衰評分加倍）衰評分加倍） 3.53.52-3.42-3.41.5-1.91.5-1.90.6-1.40.6-1.4 0.60.6 1010、HCT(%)HCT(%)606050-59.950-59.946-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.92020 1111、白細胞（千、白細胞（千/mm/mm3 3) )404020-39.920-39.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.91 1 1212、GlasgowGlasgow評分（評分（GCSGCS）=15-=15-實測實測GCSGCS值值

17、A A、總急性生理評分（、總急性生理評分（APSAPS）=12=12項評分總和項評分總和 C C、慢性健康善評分；、慢性健康善評分； 器官功能嚴重不足或免疫力低下病器官功能嚴重不足或免疫力低下病 人的評分；人的評分； a a、不能手術(shù)或急診手術(shù)者、不能手術(shù)或急診手術(shù)者-5-5分分 b b、擇期手術(shù)者、擇期手術(shù)者-2-2分分 APACHE APACHE 評分；評分； A+B+CA+B+C的和的和 A;APSA;APS評分評分 B B：年齡評分：年齡評分 C C：慢性健康狀況評分：慢性健康狀況評分 B B、年齡評分、年齡評分 年齡（歲）年齡（歲） 評分值評分值 44440 0 45-5445-54

18、2 2 APACHE APACHE 總值評分；總值評分； 55-6455-643 3 65-7465-745 5 75 756 6 22 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 ICU病人病情評估病人病情評估 ?？圃u分：專科評分： 燒傷燒傷燒傷指數(shù)燒傷指數(shù) 急性胰腺炎急性胰腺炎Ranson標準標準 肝硬化肝硬化Child-Turcott分類法分類法 心臟功能心臟功能Goldman多因素危險指數(shù)多因素危險指數(shù) 神經(jīng)系統(tǒng)功能神經(jīng)系統(tǒng)功能Glasgow昏迷評分法昏迷評分法 23 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測 術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原術(shù)后肺部并發(fā)癥是引

19、起死亡的主要原 因之一，術(shù)前肺功能正常者術(shù)后發(fā)病因之一，術(shù)前肺功能正常者術(shù)后發(fā)病 率為率為3%，而異常者為，而異常者為70%。 24 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 監(jiān)測指標 基本監(jiān)測基本監(jiān)測 肺通氣功能肺通氣功能 彌散功能彌散功能 換氣功能換氣功能 V/Q、（、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt 呼吸肌功能呼吸肌功能 呼吸力學功能呼吸力學功能 血液氣體監(jiān)測血液氣體監(jiān)測 PaO2、SaO2、PaCO2 SpO2、PetCO2 25 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù) 參參 數(shù)數(shù) 正常值正常值機械通氣指征機械通氣指征 潮氣量（潮氣量（V V

20、T T，ml/kg)ml/kg)5 57 7 呼吸頻率呼吸頻率(RR(RR，BPM)BPM)12 12 2020 3030 死腔量死腔量/ /潮氣量潮氣量(V(VD D/V/VT T) )0.20 0.20 0.400.40 0.600.60 二氧化碳分壓二氧化碳分壓(PaCO(PaCO2 2，mmHg)mmHg)35 35 45455555 氧分壓氧分壓(PaO(PaO2 2，mmHg)mmHg)80 80 10010070(70(吸吸O2)O2) 血氧飽和度血氧飽和度(SaO(SaO2 2，%)%)96 96 100100 肺內(nèi)分流量肺內(nèi)分流量(Q(Qs s/Q/QT T，%)%)3 3

21、5 52020 肺活量肺活量(V(VC C，ml/kg)ml/kg)65 65 75751515 最大吸氣量最大吸氣量(MIF(MIF，cmHcmH2 2O)O)75 75 1001002525 26 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 呼吸治療 氧治療氧治療 氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧 濃度（濃度（FiO2）和肺泡氣的氧分壓（）和肺泡氣的氧分壓（PaO2)升升 高，以增加動脈血氧分壓（高，以增加動脈血氧分壓（PaO2)，達到緩，達到緩 解或糾正低氧血癥的目的。但并不能逆轉(zhuǎn)解或糾正低氧血癥的目的。但并不能逆轉(zhuǎn) 肺部原發(fā)病。肺部原發(fā)病。 外科重癥監(jiān)

22、護治療外科重癥監(jiān)護治療 27 低流量吸氧時氧濃度的調(diào)節(jié)低流量吸氧時氧濃度的調(diào)節(jié) v 低流量系統(tǒng)低流量系統(tǒng)常用方法有鼻導管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣常用方法有鼻導管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣 囊面罩吸氧。囊面罩吸氧。 吸氧吸氧 方法方法 鼻導管吸氧鼻導管吸氧面罩吸氧面罩吸氧貯氣囊貯氣囊 面罩吸氧面罩吸氧 氧流量氧流量 （L/min） 123456566 7 7 8 678 10 FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7 0.8 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 28 FiO2=20+4氧流量氧流量 (L/min) 正常值正常值:24%99% 外科重癥監(jiān)護治療外

23、科重癥監(jiān)護治療 29 高流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng) 用文圖里（用文圖里（Venturi）面罩，）面罩，F(xiàn)iO2可穩(wěn)定的控制并調(diào)節(jié)可穩(wěn)定的控制并調(diào)節(jié) 高流量吸氧時氧濃度的調(diào)節(jié)高流量吸氧時氧濃度的調(diào)節(jié) FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7 氧氧/空氣空氣1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6 氧流量氧流量 （L/min） 44688121212 總流量總流量 (L/min) 10444484832322419 30 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 通氣功能障礙引起的呼衰通氣功能障礙引起的呼衰: : 機械通氣可糾正。機械通氣可糾正。 換氣功能障礙引起的呼

24、衰換氣功能障礙引起的呼衰: : 單憑機械通氣難以改善，應采用綜合治療，單憑機械通氣難以改善，應采用綜合治療， 包括原發(fā)病治療、氧治療、胸部物理治療、包括原發(fā)病治療、氧治療、胸部物理治療、 機械通氣和機械通氣和PEEPPEEP治療。治療。 31 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 呼吸治療 機械通氣：機械通氣：機械通氣是治療呼吸衰竭的主要方法。機械通氣是治療呼吸衰竭的主要方法。 適應證：適應證： v大手術(shù)、心血管手術(shù)、休克、酸性誤吸綜合征等大手術(shù)、心血管手術(shù)、休克、酸性誤吸綜合征等 v各類呼吸功能不全，呼吸參數(shù)：無呼吸；各類呼吸功能不全，呼吸參數(shù)：無呼吸； PaO255mmHg； pH35bpm；

25、肺活量；肺活量15ml/kg；最；最 大吸氣壓大吸氣壓350mmHg； VD/VT0.60；Qs/Qt20%。 32 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 常用機械通氣模式 控制通氣（控制通氣（control-mode ventilation,CMV） 呼吸作功完全由呼吸器承擔，主要參數(shù)由呼呼吸作功完全由呼吸器承擔，主要參數(shù)由呼 吸器控制。吸器控制。 輔助輔助/控制通氣（控制通氣（assist/ control-mode ventilation， CMV） 病人吸氣可觸發(fā)呼吸器產(chǎn)生正壓同步通氣。病人吸氣可觸發(fā)呼吸器產(chǎn)生正壓同步通氣。 當呼吸頻率超過預置頻率時，觸發(fā)時為輔助通氣，當呼吸頻率超過預置頻

26、率時，觸發(fā)時為輔助通氣， 自主呼吸頻率低于預置值時，沒有觸發(fā)時轉(zhuǎn)為自主呼吸頻率低于預置值時，沒有觸發(fā)時轉(zhuǎn)為 CMV。 33 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 常用機械通氣模式 同步間歇指令通氣（同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation , SIMV ） 機械通氣與自主呼吸相結(jié)合，兩次正壓通氣之間允許機械通氣與自主呼吸相結(jié)合，兩次正壓通氣之間允許 病人自主呼吸。部分或全部正壓通氣由病人自主呼吸所觸病人自主呼吸。部分或全部正壓通氣由病人自主呼吸所觸 發(fā)，避免人機對抗。發(fā)，避免人機對抗。 呼氣末正壓通氣治療（呼氣末正壓通氣治療（

27、positive end-expiratory pressure, PEEP） 呼氣末氣道壓及肺泡內(nèi)壓維持高于大氣壓水平，防止呼氣末氣道壓及肺泡內(nèi)壓維持高于大氣壓水平，防止 小氣道閉合與肺泡塌陷，增加功能殘氣量。降低肺內(nèi)分流，小氣道閉合與肺泡塌陷，增加功能殘氣量。降低肺內(nèi)分流， 糾正低氧血癥。糾正低氧血癥。 34 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 常用機械通氣模式 壓力支持通氣（壓力支持通氣（presure support ventilation, PSV) 反比通氣（反比通氣（inverse ratio ventilation,IRV） 35 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)

28、呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié) Mode SIMV,A/CMV,PSV VT 812ml/kg VE 610L/min RR 1020次次/分分 FiO2 30%60% I:E 1:1.52 吸氣時間（秒）吸氣時間（秒） 12 吸氣停頓吸氣停頓 00.6 吸氣流速波形吸氣流速波形 減速波減速波 濕化溫度濕化溫度 3234 壓力報警壓力報警 氣道壓上界氣道壓上界20% VE報警報警 VE上下界上下界20% 36 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 循環(huán)系統(tǒng) 循環(huán)監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測 心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測：了解心率的快慢，心律失常：了解心率的快慢，心律失常 的類型及心肌缺血等。的類型及心肌缺血等。 血液動力學監(jiān)測血液動力學

29、監(jiān)測：包括無創(chuàng)和有創(chuàng)血流動：包括無創(chuàng)和有創(chuàng)血流動 力學監(jiān)測，尤其是有創(chuàng)監(jiān)測可以實時反映力學監(jiān)測，尤其是有創(chuàng)監(jiān)測可以實時反映 病人的循環(huán)狀態(tài)。病人的循環(huán)狀態(tài)。 37 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 呼吸機的撤離呼吸機的撤離 呼吸衰竭的病因已糾正呼吸衰竭的病因已糾正 循環(huán)功能穩(wěn)定循環(huán)功能穩(wěn)定 感染控制感染控制 體溫正常體溫正常 神智清醒神智清醒 自主呼吸平穩(wěn)自主呼吸平穩(wěn) 呼吸動作有力呼吸動作有力 吞咽咳嗽反射恢復吞咽咳嗽反射恢復 38 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 血液動力學監(jiān)測血液動力學監(jiān)測 無創(chuàng)：無創(chuàng)： v 心率心率 v 血壓血壓 v 心排血量和心功能心排血量和心功能 有創(chuàng)：有創(chuàng)： v

30、CVP v 動脈壓動脈壓 v PAP、PCWP v CCO v SvO2 39 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 CCOmbo 746746 40 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 正常的置入壓力及波形 41 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 血流動力學參數(shù)及計算方法血流動力學參數(shù)及計算方法 42 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 中心靜脈壓中心靜脈壓 v是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈近右心是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈近右心 房入口處的壓力房入口處的壓力 v主要反映右心室前負荷主要反映右心室前負荷 v 部位：部位： 右頸內(nèi)、鎖骨下、左頸內(nèi)、股靜脈右頸內(nèi)、鎖骨下、左頸內(nèi)、股靜脈 v正常值正常值

31、:512cmH2O 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測 中心靜脈壓中心靜脈壓動脈壓動脈壓原因原因處理處理 低低低低血容量不足血容量不足補充血容量補充血容量 低低正常正常心功能良好，血容量輕心功能良好，血容量輕 度不足度不足 適當補充血容量適當補充血容量 高高低低心功能差，心排血量減心功能差，心排血量減 少少 強心、供氧、利強心、供氧、利 尿，糾正酸中尿，糾正酸中 毒，適當控制毒，適當控制 補液或謹慎選補液或謹慎選 用血管擴張藥用血管擴張藥 高高正常正常容量血管過度收縮、肺容量血管過度收縮、肺 循環(huán)阻力增高循環(huán)阻力增高 用血管擴張藥擴用血管擴張藥擴 張血容量及肺張血容

32、量及肺 血管血管 正常正常低低心排血功能減低、容量心排血功能減低、容量 血管過度收縮、血容血管過度收縮、血容 量不足或已足量不足或已足 強心、補液試驗、強心、補液試驗、 容量不足時適容量不足時適 當補液當補液 44 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測及其意義 PCWP10mmHg，心臟前負荷，心臟前負荷，有循環(huán)血量不足，有循環(huán)血量不足， 參考紅細胞比容及血漿滲透壓，選擇不同的液體參考紅細胞比容及血漿滲透壓，選擇不同的液體 補充。補充。 PCWP18mmHg，心臟前負荷，心臟前負荷，應用利尿劑或血，應用利尿劑或血 管擴張藥，可使管擴張藥，可使PCWP，以保護心臟功能，以保護心臟功能，

33、CO 或不變?；虿蛔?。 當當SVR100kPas/L，心臟后負荷，心臟后負荷，應補充血容量，應補充血容量， 并可輔以血管收縮藥治療。并可輔以血管收縮藥治療。 當當SVR200kPas/L，心臟后負荷，心臟后負荷，用血管擴張藥，用血管擴張藥， 可使可使SV和和CO，并可降低心機耗氧量。，并可降低心機耗氧量。 當心機收縮力當心機收縮力時，表示時，表示CI和和LVSWI，可用，可用正性肌正性肌 力藥物治療。力藥物治療。 45 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 血流動力學調(diào)控 v血流動力學監(jiān)測的目的是為了及時準確地監(jiān)測心血流動力學監(jiān)測的目的是為了及時準確地監(jiān)測心 血管功能的變化，評估心血管功能，明確診

34、斷，血管功能的變化，評估心血管功能，明確診斷， 指導治療，制定治療方案，從而對血流動力學進指導治療，制定治療方案，從而對血流動力學進 行調(diào)節(jié)和控制，并監(jiān)測調(diào)整結(jié)果。行調(diào)節(jié)和控制，并監(jiān)測調(diào)整結(jié)果。 v主要調(diào)節(jié)指標：前負荷、后負荷和心肌收縮力。主要調(diào)節(jié)指標：前負荷、后負荷和心肌收縮力。 46 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 前負荷的調(diào)節(jié) 前負荷主要通過前負荷主要通過CVPCVP、PAWPPAWP的監(jiān)測結(jié)果進行判斷的監(jiān)測結(jié)果進行判斷 過低：體位和輸液過低：體位和輸液 過高：體位過高：體位 利尿劑利尿劑 血管擴張藥血管擴張藥硝酸甘油硝酸甘油 47 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 后負荷的調(diào)節(jié) 過高

35、增加心室射血阻力，增加心肌作功和氧耗；過高增加心室射血阻力，增加心肌作功和氧耗； 過低又影響組織灌注、導致重要臟器缺血。調(diào)控過低又影響組織灌注、導致重要臟器缺血。調(diào)控 方法：方法： 血管擴張藥：硝普鈉、酚妥拉明、前列腺素血管擴張藥：硝普鈉、酚妥拉明、前列腺素E1E1等等 血管收縮藥：去甲腎上腺素血管收縮藥：去甲腎上腺素 48 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 心肌收縮力的調(diào)節(jié) 是維持心功能的基礎，任何造成心肌受損及過是維持心功能的基礎，任何造成心肌受損及過 多作功的因素均可導致心肌收縮力下降。調(diào)控方多作功的因素均可導致心肌收縮力下降。調(diào)控方 法：法： 正性肌力藥物：正性肌力藥物： v 洋地黃類

36、：西地蘭洋地黃類：西地蘭 v 交感胺類：腎上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺交感胺類：腎上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺 v PDE-PDE-抑制劑：米力農(nóng)抑制劑：米力農(nóng) 負性肌力藥物：負性肌力藥物： v 受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾 v 鈣通道阻滯劑：維拉帕米鈣通道阻滯劑：維拉帕米 49 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 其他臟器功能監(jiān)測 腎功能：腎小球濾過功能和腎小管功能。腎功能：腎小球濾過功能和腎小管功能。 肝功能：項目多但缺乏特異性。肝功能：項目多但缺乏特異性。 出凝血功能：鑒別血管性疾病、血小板疾出凝血功能：鑒別血管性疾病、血小板疾 病和凝血障礙性疾病。病和凝血障礙

37、性疾病。 血管性疾?。撼鲅獣r間、毛細血管脆性實驗血管性疾病：出血時間、毛細血管脆性實驗 血小板疾?。貉“逵嫈?shù)、血小板凝集試驗血小板疾?。貉“逵嫈?shù)、血小板凝集試驗 凝血障礙性疾病：凝血時間、凝血酶原時間、凝血活酶實凝血障礙性疾病：凝血時間、凝血酶原時間、凝血活酶實 驗驗 50 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 思考題：思考題： 簡述血流動力學監(jiān)測的意義簡述血流動力學監(jiān)測的意義 常見通氣模式常見通氣模式 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 ICU使用價值的評價使用價值的評價 必須采用規(guī)范的治療途徑。必須采用規(guī)范的治療途徑。 有一個具有相當權(quán)威的，可以處理出入有一個具有相當權(quán)威的，可以處理出入 院

38、政策和協(xié)調(diào)各個醫(yī)務人員工作的有能院政策和協(xié)調(diào)各個醫(yī)務人員工作的有能 力的領導者。力的領導者。 護士要有相當高的專業(yè)水平，掌握重癥護士要有相當高的專業(yè)水平，掌握重癥 監(jiān)護技術(shù)和熟練各種醫(yī)療設備的使用。監(jiān)護技術(shù)和熟練各種醫(yī)療設備的使用。 護士和醫(yī)生有十分強的協(xié)調(diào)關系。護士和醫(yī)生有十分強的協(xié)調(diào)關系。 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 病例病例 v 患者，女，患者，女，40歲，因歲，因“重物砸傷后致右髖部疼痛、活動受限重物砸傷后致右髖部疼痛、活動受限1 小時小時”于于2005-3-16急診收入我院骨科。急診收入我院骨科。 v 患者入院時神情，已于急診行補液擴容等抗休克處理，入院患者入院時神情，已于急診

39、行補液擴容等抗休克處理，入院 后生命體征平穩(wěn)。后生命體征平穩(wěn)。 v 診斷診斷為骨盆骨折，全身多處軟組織挫傷。為骨盆骨折，全身多處軟組織挫傷。 v 入院檢查：入院檢查： 骨盆骨盆X片及片及CT示：右側(cè)骶骨耳狀關節(jié)面骨折伴骶髂關節(jié)脫位，示：右側(cè)骶骨耳狀關節(jié)面骨折伴骶髂關節(jié)脫位， 周圍軟組織挫傷，右側(cè)恥骨上下支骨折。周圍軟組織挫傷，右側(cè)恥骨上下支骨折。 胸片、血常規(guī)、血生化基本正常。胸片、血常規(guī)、血生化基本正常。 腹部腹部CT（平掃）：左腎缺如，余未見明顯異常。（平掃）：左腎缺如，余未見明顯異常。 入入 院院 情情 況況 外科重癥監(jiān)護治療外科重癥監(jiān)護治療 病史介紹病史介紹 v輔助檢查：輔助檢查： 血氣分析：血氣分析：pH7.22，PCO268mmHg， PO264mmHg，SaO287%； 尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（+），潛血（），潛血（+）；）； 腎功能：腎功能：BUN11.7mmol/L，Cr162umol