房室折反性心動(dòng)過速

1、房室折返性心動(dòng)過速的射頻消融導(dǎo)管走行及造影證實(shí)升主動(dòng)脈迂曲延長，消融后間隔旁道時(shí)，導(dǎo)管無法跨越主動(dòng)脈瓣，借助SWARTS鞘消融成功房室折返性心動(dòng)過速的射頻消融 旁道的定位 導(dǎo)管的操作 靶點(diǎn)的判斷 消融成功的標(biāo)志顯性預(yù)激綜合癥的體表心電圖定位 V1導(dǎo)聯(lián)上波的方向定左右-右側(cè)旁道 I、avL導(dǎo)聯(lián)對于右側(cè)旁道的定位無價(jià)值 II、III、avF導(dǎo)聯(lián)與V1導(dǎo)聯(lián)上波及主波方向是定位的依據(jù) V1導(dǎo)聯(lián)上有r波，旁道偏離間隔 V1導(dǎo)聯(lián)上無r波，旁道位于間隔 II、III、avF定高低 顯性預(yù)激綜合癥的體表心電圖定位 V1導(dǎo)聯(lián)上波的方向定左右-左側(cè)旁道 I、avL導(dǎo)聯(lián)對于左側(cè)旁道的定位價(jià)值 I、avL導(dǎo)聯(lián)全為負(fù)向

2、-前側(cè)壁 I、avL導(dǎo)聯(lián)全為正向-后間隔、左后壁 I、avL導(dǎo)聯(lián)一正一負(fù)-游離壁 II、III、avF導(dǎo)聯(lián)具有參考價(jià)值顯性預(yù)激綜合癥的體表心電圖定位 V1導(dǎo)聯(lián)的特殊表現(xiàn) M型或W型QRS波群-左側(cè)旁道 波與主波方向不一致時(shí)- 波的方向價(jià)值較大-左側(cè)旁道大頭消融導(dǎo)管的選擇 推拉式電極導(dǎo)管推拉式電極導(dǎo)管 操作簡單操作簡單 適用于單向操作適用于單向操作 Cordis webster Ibi Bard Daig 旋轉(zhuǎn)式導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)式導(dǎo)管 操作相對復(fù)雜，但適用于雙向操作時(shí)操作相對復(fù)雜，但適用于雙向操作時(shí) Boston scientific (EPT)射頻導(dǎo)管的選擇（cordis webster) 右側(cè)旁道-

3、8F藍(lán)把加硬消融導(dǎo)管（90cm) 左側(cè)旁道 經(jīng)主動(dòng)脈逆行操作-7F消融導(dǎo)管(110cm) 左前側(cè)-蘭把或紅把大頭（2.0-2.5) 游離壁-紅把大頭(2.0) 左后側(cè)或左后間隔-黃把或紅把大頭(1.5-2) 穿間隔操作-8F藍(lán)把加硬消融導(dǎo)管（90cm)其余公司導(dǎo)管的選擇及評價(jià) Ibi公司的小彎大頭消融電極與公司的小彎大頭消融電極與Cordis 公司的紅把消融電極類似，可以用于左側(cè)旁道的消融公司的紅把消融電極類似，可以用于左側(cè)旁道的消融 Ibi公司的中彎及大彎大頭消融電極與公司的中彎及大彎大頭消融電極與Cordis 公司的藍(lán)把和桔黃消融電極類似，可以用于右側(cè)旁道的消融公司的藍(lán)把和桔黃消融電極類似

4、，可以用于右側(cè)旁道的消融。其余公司導(dǎo)管的選擇及評價(jià)射頻導(dǎo)管的操作 右側(cè)旁道的消融 左前斜45將三尖瓣環(huán)展開 新房在后、心室在前三尖瓣環(huán)的分區(qū)以His、Cso為標(biāo)志將三尖瓣環(huán)分區(qū)右前間隔、右前側(cè)壁右中間隔、右游離壁右后間隔、右后側(cè)壁消融導(dǎo)管的操作 尋找瓣環(huán)尋找瓣環(huán)-以以csocso為標(biāo)志，將導(dǎo)管送至為標(biāo)志，將導(dǎo)管送至csocso上方，導(dǎo)管頂端上方，導(dǎo)管頂端指向操作者，邊打彎邊推送。指向操作者，邊打彎邊推送。 調(diào)整調(diào)整A/VA/V比例比例 間隔側(cè)間隔側(cè)-順時(shí)針旋轉(zhuǎn)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)-AV-AV 間隔側(cè)間隔側(cè)-逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)-AV-AV 游離壁游離壁-與間隔側(cè)相反與間隔側(cè)相反 HisHis旁與后側(cè)壁、

5、后壁旁與后側(cè)壁、后壁-推送導(dǎo)管推送導(dǎo)管VAVA 增加導(dǎo)管的穩(wěn)定性 增加導(dǎo)管的穩(wěn)定性，貼靠良好增加導(dǎo)管的穩(wěn)定性，貼靠良好 使用使用 Swarts Swarts 鞘鞘 SR0-SR0-通用鞘管、特異的用于前間隔（通用鞘管、特異的用于前間隔（12-112-1點(diǎn)）點(diǎn)） SR1-SR1-右前側(cè)壁（右前側(cè)壁（1010：30-1130-11：3030） SR2-SR2-右游離壁（右游離壁（9-109-10：3030） SR3-SR3-右后側(cè)壁（右后側(cè)壁（7-97-9） SR4-SR4-右后壁（右后壁（5-75-7）右側(cè)游離壁消融時(shí)可將導(dǎo)管做成倒 U型使用1號(hào)SWARTS鞘固定電及消融11點(diǎn)處的旁道11點(diǎn)鐘的

6、旁道是導(dǎo)管最難固定的部位，常需使用鞘管對于9：30以上部位的旁道，導(dǎo)管不穩(wěn)定時(shí)，可同時(shí)采用做彎結(jié)合Swarts鞘的方法，鞘管型號(hào)不好決定時(shí)，可選用0號(hào)鞘三尖瓣環(huán)低于二尖瓣環(huán)靶點(diǎn)位于8點(diǎn)時(shí)的導(dǎo)管操作三尖瓣環(huán)低于二尖瓣環(huán)，右后間隔旁道消融時(shí)導(dǎo)管的位置及操作 打彎跨越主動(dòng)脈弓-避免進(jìn)入其他血管分支 松解彎曲推送導(dǎo)管 使導(dǎo)管在主動(dòng)脈竇內(nèi)自然形成彎曲并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)左側(cè)消融大頭導(dǎo)管操作技巧利用大頭導(dǎo)管尾端的關(guān)節(jié)將大頭打彎，跨越主動(dòng)脈弓跨越主動(dòng)脈弓后，松解關(guān)節(jié)，伸直導(dǎo)管，推松導(dǎo)管達(dá)主動(dòng)脈竇推送導(dǎo)管在主動(dòng)脈竇內(nèi)自然形成彎曲，彎度合適時(shí)直接推送即可進(jìn)入左室，當(dāng)彎度過長時(shí)，稍回撤導(dǎo)管，使其彎度變短，然后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，

7、再推送導(dǎo)管進(jìn)入左室左后間隔旁道標(biāo)測消融時(shí)，以后撤導(dǎo)管的方式移動(dòng)導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)在LAO體位下進(jìn)行，否則會(huì)將導(dǎo)管撤到中間隔，消融時(shí)可能造成傳導(dǎo)阻滯靶點(diǎn)的確定 顯性旁道的消融 與體表心電圖波相比-最早的心室激動(dòng)部位 AV的比值沒有嚴(yán)格的限制 左側(cè)旁道-平齊（融合）即可試消融 右側(cè)旁道-20ms以上 隱匿旁道的消融 與體表心電圖QRS波起點(diǎn)相比-最早的逆行心房激動(dòng)部位顯性旁道的靶點(diǎn)定位V波 顯性旁道的定位要求V波要比體表心電圖波提前 靶點(diǎn)處V波較體表心電圖的波提前43ms，消融成功 逆 A右側(cè)旁道的逆?zhèn)鳂?biāo)測隱匿旁道的靶點(diǎn)定位逆A消融方法-1 竇律下消融-消融前傳 心室起搏下消融-標(biāo)測逆?zhèn)?前間隔及中間隔旁

8、道-禁忌 心動(dòng)過速時(shí)消融-標(biāo)測逆?zhèn)?導(dǎo)管在心率較快以及心動(dòng)過速停止時(shí)易移位 心室起搏與心動(dòng)過速激動(dòng)順序不一致 前間隔及中間隔旁道消融方法-2 能量設(shè)置 溫控狀態(tài)-50100W/606090s 非溫控狀態(tài)-消融成功的標(biāo)準(zhǔn) 前傳消失 波消失 PR間期正常 QRS波時(shí)限正常 逆?zhèn)飨?AVN無逆?zhèn)鞴δ?心室起搏顯示室房分離 經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)-文氏現(xiàn)象、遞減傳導(dǎo)房室結(jié)無逆?zhèn)鞴δ芘缘老诔晒?，心室起搏顯示，室房逆?zhèn)鹘?jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)降低復(fù)發(fā)率 確保在放電5s 內(nèi)阻斷旁道 盡量減少移動(dòng)放電 使用溫控導(dǎo)管，保證局部溫度在50以上減少并發(fā)癥 提高血管穿刺技術(shù)氣胸、血腫、動(dòng)靜脈瘺、血栓形成 規(guī)范導(dǎo)管操作技術(shù)-心臟穿孔、

9、導(dǎo)管打結(jié)、斷裂、 避免無溫度監(jiān)測下高功率放電心包填塞 避免在心室起搏下消融前、中間隔旁道導(dǎo)管于中間位隔導(dǎo)管位于游離壁右前斜左前斜右前斜左前斜上圖為導(dǎo)管位于左中間隔的圖像，其特點(diǎn)為導(dǎo)管已超過冠狀竇電極，似乎已跨越二尖瓣環(huán)進(jìn)入左房，但心內(nèi)電圖，為小A波。下圖為導(dǎo)管在游離壁的圖像，左前斜位有助于鑒別顯性預(yù)激綜合癥的體表心電圖定位 V1導(dǎo)聯(lián)上波的方向定左右-右側(cè)旁道 I、avL導(dǎo)聯(lián)對于右側(cè)旁道的定位無價(jià)值 II、III、avF導(dǎo)聯(lián)與V1導(dǎo)聯(lián)上波及主波方向是定位的依據(jù) V1導(dǎo)聯(lián)上有r波，旁道偏離間隔 V1導(dǎo)聯(lián)上無r波，旁道位于間隔 II、III、avF定高低 顯性預(yù)激綜合癥的體表心電圖定位 V1導(dǎo)聯(lián)上波的方向定左右-左側(cè)旁道 I、avL導(dǎo)聯(lián)對于左側(cè)旁道的定位價(jià)值 I、avL導(dǎo)聯(lián)全為負(fù)向-前側(cè)壁 I、avL導(dǎo)