中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者 抗菌藥物臨床應(yīng)用指南2016年版

1、中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者 抗菌藥抗菌藥物臨床應(yīng)用指南物臨床應(yīng)用指南(2016年版年版) 河北邯鄲市中心醫(yī)院血液二病區(qū) ?中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者是一組特殊的疾 病人群。由于免疫功能低下，如沒有給予及時恰當?shù)目咕幬镏?療，感染相關(guān)死亡率高。 中性粒細胞缺乏 伴發(fā)熱 炎癥的癥狀 和體征不明顯 病原菌及感染灶 也不明確 發(fā)熱可能是 感 染的唯一征象 一、定義 ?中性粒細胞缺乏：患者外周血中性粒細胞絕 對計數(shù)(ANC)05109L或預(yù)計48 h后ANC 05109L； ?嚴重中性粒細胞缺乏：ANC380(腋溫377 )持續(xù)超過1 h。 全身狀況不良的患者(尤其是老 年

2、患者)在發(fā)生感染時可能無發(fā)熱甚至體溫降低。 二、流行病學(xué) ?中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的臨床表現(xiàn)不典 型，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，病原菌培養(yǎng)陽性 率低。 二、流行病學(xué) ?中心靜脈置管 (CVC) ?消化道黏膜炎 ?既往90 d內(nèi)暴露于廣譜抗 菌藥物 ?中性粒細胞缺乏7 d 中性粒細胞缺乏伴 發(fā)熱的危險因素。 二、流行病學(xué) ?在我國中性粒細胞缺乏伴發(fā) 熱患者中，能夠明確感染部位者占547 ?最常見的 感染部位是肺，其后依次為上呼吸道、肛周、血流感 染等。 ?血流感染的概念血流感染的概念 血流感染（血流感染（BSI）是一種嚴重的全身感染性疾病，）是一種嚴重的全身感染性疾病，病原微生物在循環(huán)血液中呈

3、一過性、間歇性或持續(xù)性存在，對機體所有臟器，特別是心臟瓣膜、關(guān)節(jié)等造成損害，嚴重者可導(dǎo)致休克、多臟器衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC），甚至死亡。 二、流行病學(xué) ?能夠明確感染微生物的比例為13O，致病菌以革蘭陰性菌為主，占全部細菌總數(shù)的 540。包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅 綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌； ?常 見革蘭陽性菌包括表皮葡萄球菌、腸球菌包括耐 萬古霉素腸球菌(VRE)、鏈球菌屬、金黃色葡萄球 菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRsA)、凝 固酶陰性葡萄球菌。 二、流行病學(xué)二、流行病學(xué) ?非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中占較大比。 ?盡早經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌 藥物治療。 常見的非

4、發(fā)酵菌有哪些？常見的非發(fā)酵菌有哪些？ 汪復(fù)，張嬰元. 實用抗感染治療學(xué) 2004 假單胞菌屬 銅綠假單胞菌 非發(fā)酵菌 不動桿菌屬 鮑曼不動桿菌 窄食單胞菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌 伯克霍爾德菌屬 洋蔥伯克霍爾德菌 產(chǎn)堿桿菌屬 黃桿菌屬 銅綠假單胞菌：革蘭陰性桿菌，寬0.51.0m，長1.53.0m。無芽孢，有單鞭毛。 臨床分離的菌株常有菌毛和微莢膜。 賈文祥主編. 醫(yī)學(xué)微生物學(xué). 人民衛(wèi)生出版社 2005. 銅綠假單胞菌和不動桿菌銅綠假單胞菌和不動桿菌 臨床最常見的兩類非發(fā)酵菌臨床最常見的兩類非發(fā)酵菌 不動桿菌為革蘭氏染色陰性、無芽孢、兩端鈍圓、散在或個別成雙排列、 大小(0.61.0) m(1.

5、01.6) m 的桿狀(球桿狀)細菌。 圖中顯示的是鮑曼不動桿菌。 陳翠珍等. 海洋水產(chǎn)研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期 三、診斷三、診斷 ?部位特異性的病史及體檢 肺和腔竇 皮膚 血管內(nèi)植入設(shè)備(如導(dǎo)管) 消化道 肛周外陰周圍 尿路 神經(jīng)系統(tǒng) 進行詳細的病史 詢問和體格檢查， 以發(fā)現(xiàn)感 染的高 危部位和隱匿部位 但有相當一部分患者 無法明確感染部位。 三、診斷三、診斷 ?補充病史 主要合并癥 癥狀發(fā)生持續(xù)時間 近期抗生素使用預(yù)防性用藥 日常常用藥物 建議進行降鈣素原、 C反 應(yīng)蛋白等感染相關(guān)指標的檢查。 三、診斷三、診斷 ?發(fā)熱前的暴露因素 周圍有類似癥狀患者 寵物 旅行 結(jié)核桿

6、菌暴露 新近血制品應(yīng)用 三、診斷三、診斷 ?實驗室檢查 全血細胞計數(shù)、肝腎功能、電解質(zhì) 感染相關(guān)指標 尿常規(guī) 有呼吸系統(tǒng)癥狀者行影像學(xué)檢查 ?兩套血培養(yǎng)(每套2瓶) 外周靜脈+中心靜脈置管 皮膚 2處外周靜脈(無中心靜脈置管者） 中段尿培養(yǎng) 有尿路感染癥狀或體征 留置導(dǎo)尿管 尿液分析結(jié)果異常 經(jīng)驗性抗菌藥物治療 后患者仍持續(xù)發(fā) 熱， 可以每隔2-3 d進行 1次重復(fù)培養(yǎng)。 ?部位特異性培養(yǎng) 咳痰或呼吸道癥狀(痰培養(yǎng)，支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)， 胸部影像學(xué)檢查) 皮膚穿刺病變部位活檢 腹瀉(糞便培養(yǎng)，艱難梭菌培養(yǎng)，腸道菌群篩查) 導(dǎo)管經(jīng)皮人口部位炎癥(常規(guī)、真菌和分枝桿菌培養(yǎng)) 頭痛等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥

7、狀(腦脊液培養(yǎng)，頭顱或鼻竇 伴 發(fā) 周圍有類似癥狀患者 CT檢查) 導(dǎo)管相關(guān)感染的微生物學(xué)檢查 其他相應(yīng)部位影像學(xué)檢查 四、患者風(fēng)險評估和耐藥評估四、患者風(fēng)險評估和耐藥評估 危險度 定義 高危 低危 符合以下任何一項者 嚴重中性粒細胞缺乏(7 d 有以下任何一種臨床合并癥(包括但不限于)：血流動力學(xué)不穩(wěn)定；口腔或胃腸道黏膜炎(吞咽困難)；胃腸道癥 狀(腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉)；新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變或精神癥狀；血管內(nèi)導(dǎo)管感染(尤其是導(dǎo)管腔道感染)；新發(fā)的肺部浸潤或低氧血癥或有潛在的慢性肺部疾病 .肝功能不全(轉(zhuǎn)氨酶水平5倍正常上限值)或腎功能不全(肌酐清除率4周或病灶愈合、癥狀消失 或接受適當抗菌藥物治療并拔除導(dǎo)管后仍 有持續(xù)性血流感染 72 h .金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或分枝桿菌 首次血培養(yǎng)陰性后至少 14 d 所致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 .耐甲氧西林金黃色葡萄球菌血流感染 至少14 d，合并遷徙性病灶者適當延長 (以糖肽類藥物、達托霉素等治療 ) .耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌或腸球菌引起的血流感染 體溫正常后持續(xù)治療 5-7 d .無法解釋的發(fā)熱患者 治療持續(xù)至血細胞有明顯恢復(fù)跡象，一般在 ANC0.5x109L時停藥 八、抗菌藥物