發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄了應(yīng)該怎么辦？-高+山講述

1、發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄了應(yīng)該怎發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄了應(yīng)該怎么辦？么辦？高 山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高山高山發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄了應(yīng)該怎么辦？發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄了應(yīng)該怎么辦？做內(nèi)膜剝脫？放支架？做內(nèi)膜剝脫？放支架？大動脈粥樣硬化性狹大動脈粥樣硬化性狹窄窄頸動脈狹窄-無癥狀給予最佳藥物治療的給予最佳藥物治療的 無癥狀頸動脈狹窄病人，無癥狀頸動脈狹窄病人， 同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)低同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)低Lars Marquardt. Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis on Best Medical Treatment: A

2、 Prospective, Population-Based Study. Stroke 2010;41;e11-e17;Marquardt，Rothwell,Stroke, 2010一項(xiàng)前瞻性、基于人群的研究一項(xiàng)前瞻性、基于人群的研究高山高山101個(gè)被研究的病人就診時(shí)癥狀：75例對側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)26例后循環(huán)無癥狀頸動脈狹窄無癥狀頸動脈狹窄101人中：50-69%狹窄：69人70-99%狹窄：32人對側(cè)癥狀性頸動脈狹窄50%有33人，閉塞3人，25例做了CEA高山高山OXVASC試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)給予強(qiáng)化的藥物治療：給予強(qiáng)化的藥物治療：抗血小板藥物：抗血小板藥物：阿司匹林和阿司匹林和/ /或波立

3、維（或波立維（3030天）天）阿司匹林和雙密達(dá)膜（此后長期使用）阿司匹林和雙密達(dá)膜（此后長期使用）他?。核。喝慷冀o予足量他汀治療全部都給予足量他汀治療 除非禁忌，否則不停除非禁忌，否則不停Lars Marquardt. Stroke 2010;41;e11-e17;降壓藥：降壓藥： 1-31-3種降壓藥種降壓藥( (如果血壓如果血壓130/80mmHg130/80mmHg） 高山高山抗栓（抗血小板或抗凝）應(yīng)用比率抗栓（抗血小板或抗凝）應(yīng)用比率97%-97%-96%97%-97%-96%抗血小板藥物：抗血小板藥物：阿司匹林和阿司匹林和/ /或波立維（或波立維（3030天）天）阿司匹林和雙密達(dá)

4、膜（此后長期使用）阿司匹林和雙密達(dá)膜（此后長期使用）高山高山他汀應(yīng)用比率他汀應(yīng)用比率86%-83%-81%86%-83%-81%他?。核。喝慷冀o予足量他汀治療全部都給予足量他汀治療 除非禁忌，否則不停除非禁忌，否則不停高山高山降壓藥：降壓藥： 1-31-3種降壓藥種降壓藥( (如果血壓如果血壓130/80mmHg130/80mmHg）血壓隨訪的平均值：血壓隨訪的平均值：140140/85/85mmHgmmHg高山高山其他部位卒中風(fēng)險(xiǎn)高于無癥狀頸動脈相關(guān)卒中心梗的風(fēng)險(xiǎn)也高于無癥狀頸動脈相關(guān)卒中高山高山足量他汀應(yīng)用比例高者，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低足量他汀應(yīng)用比例高者，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低17%他?。ㄋ。?99

5、3-1996）45%他汀他汀56%他汀（他?。?000-2003）85%他汀他汀無癥狀頸動脈同側(cè)年卒中風(fēng)險(xiǎn)（無癥狀頸動脈同側(cè)年卒中風(fēng)險(xiǎn)（%）比較了不同研究同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)與入組時(shí)間關(guān)系2.5%0.6%0.34%高山高山101101例（例（20022002年年-2009-2009年）年）平均隨訪平均隨訪3 3年（年（1-841-84個(gè)月）的結(jié)果：個(gè)月）的結(jié)果：同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)0.34%/0.34%/年年無癥狀頸動脈狹窄無癥狀頸動脈狹窄 1%Lars Marquardt. Low Risk of Ipsilateral Stroke in Patients With Asymptomatic

6、Carotid Stenosis on Best Medical Treatment: A Prospective, Population-Based Study. Stroke 2010;41;e11-e17;OXVASC資料資料那么，是不是所有無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄的病人都不需要做CEA或CAS呢？還有什么其他指標(biāo)可以幫助我們選擇真正高危并需要做CEA或CAS的病人嗎？無癥狀頸動脈狹窄病人， 微栓子信號陰性者， 卒中風(fēng)險(xiǎn)低JD Spence，2005年，StrokeSpence JD, Absence of microemboli on transcranial Doppler identif

7、ies low-risk patients with asymptomatic carotid stenosis. Stroke. 2005;36(11):2373-2378. 高山高山第一年第一年MES-MES+1.0%15.6%總共319個(gè)病人頸動脈狹窄頸動脈狹窄60%60%高山高山MES-MES-的無癥狀頸動脈狹窄顯然不適合做的無癥狀頸動脈狹窄顯然不適合做CEACEA那么那么MES+的無癥狀頸動脈狹窄應(yīng)該怎么辦？的無癥狀頸動脈狹窄應(yīng)該怎么辦？單獨(dú)強(qiáng)化藥物治療？單獨(dú)強(qiáng)化藥物治療？CEACEA或或CASCAS？無癥狀頸動脈狹窄患者 微栓子信號和心血管風(fēng)險(xiǎn)的作用JD Spence，2010年，

8、Arch Neurol.Spence JD et al. Effects of intensive medical therapy on microemboli and cardiovascular risk in asymptomatic carotid stenosis. Arch Neurol. 2010 Feb;67(2):180-6. 強(qiáng)化藥物治療對20032003年前后進(jìn)行比較年前后進(jìn)行比較高山高山從2000年開始入組病人無癥狀頸動脈狹窄60%（從無癥狀或18個(gè)月無癥狀）超聲測量頸動脈斑塊（每年評估一次）TCD進(jìn)行微栓子信號（MES）監(jiān)測區(qū)分2003年以前入組199人2003年以后

9、入組269人因?yàn)橐驗(yàn)?0032003年以后的藥物治療措施發(fā)生了變化年以后的藥物治療措施發(fā)生了變化一共一共468468人人高山高山2003年前或后入組時(shí)藥物應(yīng)用情況的不同13.6%33.8%他汀應(yīng)用情況2003年降壓藥應(yīng)用情況44.1%58.3%氯吡格雷應(yīng)用情況12.6%28.3%更多地使用了他汀治療更多地使用了他汀治療更多地使用了氯吡格雷更多地使用了氯吡格雷更多地使用了降壓藥物更多地使用了降壓藥物高山高山2003年以后，作者從單純控制危險(xiǎn)因素，改變?yōu)橹委焺用}根據(jù)斑塊進(jìn)展情況，決定是否采取強(qiáng)化的藥物治療高山高山除了常規(guī)治療以外，斑塊進(jìn)展的病人會給予強(qiáng)化治療，這些措施包括： 把進(jìn)展的斑塊影像給病人

10、看，讓病人認(rèn)識到其危害，促使病人戒煙、增加運(yùn)動、堅(jiān)持藥物治療和節(jié)食 增加他汀至病人能耐受的最大劑量，而不管LDL值的水平，（如阿托伐他汀80mg/日或瑞舒伐他汀40mg/日） 對于他汀已經(jīng)達(dá)到能耐受的最大劑量的病人，加用依折麥布 對于已經(jīng)加用最大耐受劑量的他汀和依折麥布的病人，加用煙酸（非糖尿病患者）或貝特類（糖尿病患者或不能耐受煙酸者）高山高山 確保服用ACEI類降壓藥物，如因咳嗽不能服用ACEI的病人或有血管源性水腫的病人，確保其服用ARB 根據(jù)個(gè)體化原則將血壓控制到最佳水平（根據(jù)腎素/醛固酮水平） 有些有胰島素抵抗的病人，在糖尿病發(fā)生或之前就加用甲福明二甲雙胍或吡咯列酮結(jié)果高山高山200

11、3年更多地使用了他汀治療更多地使用了他汀治療更多地使用了氯吡格雷更多地使用了氯吡格雷更多地使用了降壓藥物更多地使用了降壓藥物入組時(shí)采用現(xiàn)代常規(guī)的藥物治療，已經(jīng)使微栓子信號發(fā)生幾率明顯下降，說明現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)治療能穩(wěn)定斑塊高山高山2003年年MES-MES+1.4%10.3%第一年第一年事件事件卒中卒中卒中、死亡、卒中、死亡、心梗和需要心梗和需要CEACEA8.6%32.4%17.6%5.2%MES+的無癥狀頸動脈狹窄病人，卒中及整體血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是高的2003年以后卒中、死亡及整體血管性事件風(fēng)險(xiǎn)有明顯下降高山高山2003年年2003年年2003年以后入組，部分給予強(qiáng)化的藥物治療后，血管病總體風(fēng)險(xiǎn)下降

12、，說明強(qiáng)化的藥物治療是有效的MES-MES+但盡管如此，MES+者依處于高風(fēng)險(xiǎn)，說明還需要采取更有力的措施，CEA或CAS或許能獲益5%高山高山低密度脂蛋白低密度脂蛋白2001年年2007年年血管病總體風(fēng)險(xiǎn)降低與LDL下降及斑塊增長得到控制有關(guān)所有所有ACSACS都不需要做都不需要做血管重建嗎？血管重建嗎？有沒有需要做的？有沒有需要做的？如果不加選擇，不應(yīng)該常規(guī)如果不加選擇，不應(yīng)該常規(guī)做做CEACEA或或CASCAS，除非在你的中心介入或手術(shù)除非在你的中心介入或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)1% 組織攝氧分?jǐn)?shù)組織攝氧分?jǐn)?shù)（OEFOEF）從正常的從正常的30-40%30-40%增至增至80-100%80-100%

13、血流下降時(shí)血流下降時(shí)組織氧利用組織氧利用反而相對反而相對細(xì)胞膜電活動正常細(xì)胞膜電活動正常維持正常腦功能維持正常腦功能高山高山CMRO2（組織氧代謝）（組織氧代謝）正常正常細(xì)胞膜電活動正常細(xì)胞膜電活動正常維持正常腦功能維持正常腦功能RICARICA閉塞患者閉塞患者高山高山也不是單純低灌注，是栓子清除下降也不是單純低灌注，是栓子清除下降 病理？血小板血小板膽固醇膽固醇高山高山50%KS Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 52: 74-81 3030例例MCAMCA狹窄梗死狹窄梗死1616例分水嶺梗死例分水嶺梗死TCD-MES高山高山怎樣造成的？低灌注？低

14、灌注？7070年代頸動脈閉塞盲端切除術(shù)給了我們提示年代頸動脈閉塞盲端切除術(shù)給了我們提示高山高山腦腦TIATIA或腦梗死或腦梗死單眼黑蒙單眼黑蒙即使頸內(nèi)動脈閉塞，即使頸內(nèi)動脈閉塞，造成梗死的也不一定是低灌注造成梗死的也不一定是低灌注心臟手術(shù)病人，術(shù)后卒中與頸動脈狹窄的關(guān)系Li Y. Strokes after cardiac surgery and relationship to carotid stenosis. Arch Neurol. 2009 Sep;66(9):1091-6.高山高山7676例術(shù)后卒中的例術(shù)后卒中的TOASTTOAST病因?qū)W分型：病因?qū)W分型：心源性或主動脈弓栓塞：心源性

15、或主動脈弓栓塞：5757例（例（75.0%75.0%）大動脈粥樣硬化性：大動脈粥樣硬化性：4 4例（例（5.3%5.3%） （ICA 1ICA 1例，例，BA 4BA 4例）例）小動脈閉塞：小動脈閉塞：1010例（例（13.2%13.2%）難分類：難分類：5 5例例大動脈粥樣硬化性僅占5.3%， 而且，僅有1例確定與頸動脈狹窄有關(guān)作者還特別指出，2例雙側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄， 梗死灶都發(fā)生在后循環(huán)高山高山栓子外溢的過程栓子外溢的過程各種成分的栓子，注入小鼠，觀察栓子進(jìn)入微血管后的情況（各種成分的栓子，注入小鼠，觀察栓子進(jìn)入微血管后的情況（1-8天）天）第第6天后幾乎全部微栓子都從血管內(nèi)溢出到血管外天

16、后幾乎全部微栓子都從血管內(nèi)溢出到血管外高山高山大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病機(jī)制低灌注后仍有組織攝氧的代償機(jī)制分水嶺梗死病理證實(shí)大量血小板栓塞參與分水嶺梗死病人活體可監(jiān)測到微栓子信號ICA閉塞病人的梗死也是動脈到動脈栓塞冠脈搭橋病人梗死通常與同時(shí)并存的ICA狹窄無關(guān)而主要是主動弓的動脈到動脈栓塞栓子堵塞動脈后通過纖溶、沖刷和外溢被排出血管外，從而血管再通單純低灌注不容易導(dǎo)致腦梗死，單純低灌注不容易導(dǎo)致腦梗死，而動脈到動脈栓塞又無處不在而動脈到動脈栓塞又無處不在高山高山應(yīng)用現(xiàn)代強(qiáng)化藥物治療能起到很好作用的原因，也是因?yàn)楦玫胤€(wěn)定了斑塊，減少斑塊表面血栓形成，最終減

17、少動脈到動脈栓塞斑塊脫落是最重要的發(fā)病機(jī)制斑塊脫落是最重要的發(fā)病機(jī)制澄清了這個(gè)問題后， 其他的問題就都容易理解了CEA或CAS能起到預(yù)防卒中的作用，并非通過改善灌注，而是通過減少斑塊脫落高山高山如果監(jiān)測到微栓子信號，即便用了更強(qiáng)化的藥物治療，其卒中風(fēng)險(xiǎn)仍然居高不下，這組病人或許有可能從CEA或CAS中獲益，但目前尚缺乏隨機(jī)對照研究。是否還有其他更多檢查可以識別出高危人群？狹窄供血區(qū)域沉默的梗死灶同側(cè)視網(wǎng)膜栓塞證據(jù)易損斑塊的識別：頸動脈超聲高分辨MRICTACT+PETMRI+PET還沒人知道！還沒人知道！是否真的能識別？即便是CEA或CAS一定優(yōu)于藥物治療嗎？高山高山那么，CEA或CAS通過改

18、善灌注是否能起到改善認(rèn)知功能的作用呢？斑塊脫落是最重要的發(fā)病機(jī)制斑塊脫落是最重要的發(fā)病機(jī)制CEA或CAS能起到預(yù)防卒中的作用，并非通過改善灌注，而是通過減少斑塊脫落高山高山從八十年代至今，已經(jīng)有不少研究從八十年代至今，已經(jīng)有不少研究2008年的一篇綜述：年的一篇綜述：1990年年-2007年年CEA：25項(xiàng)，項(xiàng)，CAS：7項(xiàng)項(xiàng)結(jié)果是矛盾的結(jié)果是矛盾的有研究有益，有研究有害，有研究結(jié)果不變有研究有益，有研究有害，有研究結(jié)果不變2008年的綜述對于CEA或CAS是否會影響認(rèn)知功能沒有得出任何結(jié)論為什么會這樣？Paola De Rango, The Role of Carotid Artery St

19、enting and Carotid Endarterectomy in Cognitive Performance A Systematic Review. Stroke. 2008;39:3116-3127.小小a版主說，版主說，證明證明CEA or CAS有益前，先要證明其是無害的！有益前，先要證明其是無害的！高山高山CEACEA或或CASCAS灌注改善灌注改善微栓子脫落微栓子脫落低灌注低灌注分流措施分流措施高灌注高灌注全麻全麻有益有益有害有害認(rèn)知認(rèn)知微栓子脫落微栓子脫落低灌注低灌注高灌注高灌注認(rèn)知認(rèn)知CEACEACASCAS有害有害認(rèn)知認(rèn)知所以，研究的結(jié)果就有可能是矛盾的所以，研究的結(jié)

20、果就有可能是矛盾的高山高山CEACEA或或CASCAS微栓子脫落微栓子脫落低灌注低灌注分流措施分流措施高灌注高灌注全麻全麻有害有害認(rèn)知認(rèn)知CEACEA分流措施是把雙刃劍，減輕低灌注，但增加栓子25%左右出現(xiàn)認(rèn)知功能減退左右出現(xiàn)認(rèn)知功能減退高山高山CEACEA或或CASCAS微栓子脫落微栓子脫落低灌注低灌注高灌注高灌注CASCAS有害有害認(rèn)知認(rèn)知John G. Gaudet, Neurosurgery 65:325330, 2009CEACEACASCASCASCAS病人數(shù)病人數(shù)75475413631363無保護(hù)裝置無保護(hù)裝置 有保護(hù)裝置有保護(hù)裝置DWIDWI新發(fā)梗死新發(fā)梗死灶灶10%10%37

21、%37%45%45%33%33%CAS的栓塞比例更高，即便用了保護(hù)裝置也是如此CAS的栓子從何而來？Schnaudigel S et al. Stroke. 2008 Jun;39(6):1911-9. Epub 2008 Apr 3.高山高山被放支架的頸內(nèi)動脈CAS的栓子從何而來？還有一個(gè)地方高山高山降主動脈斑塊多于升主動脈經(jīng)股動脈造影及支架置入過程中，就可能使斑塊脫落導(dǎo)致腦栓塞Palombo G. Acta Chir Belg. 2010高山高山CAS的栓子從何而來？被放支架的頸內(nèi)動脈導(dǎo)管導(dǎo)絲經(jīng)過的降主動脈高山高山評估時(shí)間的影響評估時(shí)間的影響無害、有益無害、有益有害有害術(shù)后短期術(shù)后短期術(shù)后

22、長期術(shù)后長期F.T. Feliziani Cognitive Performance in Elderly Patients Undergoing Carotid Endarterectomy or Carotid Artery Stenting: A Twelve-Month Follow-Up Study. Cerebrovasc Dis 2010;30:244251Akiko Takaiwa Changes in cognitive function during the 1-year period following endarterectomy and stenting of pat

23、ients with high-grade carotid artery stenosis. Acta Neurochir (2009) 151:15931600John G. Gaudet, INCIDENCE OF MODERATE TO SEVERE COGNITIVE DYSFUNCTION IN PATIENTS TREATED WITH CAROTID ARTERY STENTING. Neurosurgery 65:325330, 2009微栓子脫落微栓子脫落低灌注低灌注高灌注高灌注灌注改善灌注改善？高山高山CEACEA或或CASCAS灌注改善灌注改善有益有益認(rèn)知認(rèn)知嚴(yán)重狹窄，并

24、且側(cè)枝不好，灌注受損，腦血流儲備受損，輕度認(rèn)知障礙-Zoher Ghogawala, COGNITIVE OUTCOMES AFTER CAROTID REVASCULARIZATION: THE ROLE OF CEREBRAL EMBOLI AND HYPOPERFUSION. Neurosurgery 62:385395, 2008國際專家呼吁，CEA或CAS應(yīng)該將認(rèn)知功能作為終點(diǎn)事件納入研究高山高山1、無癥狀I(lǐng)CA狹窄50%，應(yīng)該給予積極的藥物治療，包括足量他汀及阿司匹林3、不建議對無癥狀I(lǐng)CA明顯狹窄患者（60-99%）施行CAS。4、建議進(jìn)行有強(qiáng)化藥物對照的臨床試驗(yàn)。2、不建議對無

25、癥狀I(lǐng)CA明顯狹窄患者（60-99%）施行CEA。MES+者可能獲益，但尚缺乏隨機(jī)對照研究5、建議將認(rèn)知功能作為終點(diǎn)事件納入研究。無癥狀頸動脈狹窄的治療建議無癥狀頸動脈狹窄的治療建議高山高山這套幻燈從2010年7月25日開始做，8月30日完成總共才講過兩次（北京和成都），9月26日，叩診錘論壇上傳一項(xiàng)新的研究結(jié)果ACST-1無癥狀頸動脈狹窄CEA vs內(nèi)科保守藥物治療 10年隨訪結(jié)果高山高山隨機(jī)雙盲多中心對照研究30個(gè)國家126個(gè)中心入組時(shí)間：1993年-2003年3120個(gè)無癥狀頸動脈狹窄（最近6個(gè)月內(nèi)無癥狀）即刻手術(shù)組（隨機(jī)后1個(gè)月內(nèi)CEA）1560例非即刻手術(shù)組（隨機(jī)后1個(gè)月內(nèi)不做CEA

26、）1560例高山高山包括圍手術(shù)期死亡和卒中非圍手術(shù)期死亡和卒中5年年5年年10年年10年年即刻手術(shù)推遲手術(shù)推遲手術(shù)即刻手術(shù)無癥狀頸動脈狹窄患者， CEA十年隨訪結(jié)果優(yōu)于常規(guī)藥物治療16.9%10.8%19.7%13.4%高山高山舒張壓服用降壓藥的比例84mmHg77.5mmHg高山高山抗血小板藥物應(yīng)用比例接近90%高山高山他汀藥物的應(yīng)用比例80%10%高山高山應(yīng)用他汀組包括圍手術(shù)期死亡和卒中未應(yīng)用他汀組包括圍手術(shù)期死亡和卒中14.5%24.9%9.6%21.2%無論是否應(yīng)用他汀， CEA十年隨訪結(jié)果優(yōu)于常規(guī)藥物治療無論是否做無論是否做CEA，他汀治療均明顯降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，他汀治療均明顯降低卒中風(fēng)

27、險(xiǎn)高山高山年齡75歲男性包括圍手術(shù)期的卒中和死亡年齡75歲女性包括圍手術(shù)期卒中和死亡無論男女，年齡75歲， CEA十年隨訪結(jié)果優(yōu)于常規(guī)藥物治療高山高山結(jié)論年齡75歲，無論男女，CEA優(yōu)于目前的常規(guī)藥物治療無癥狀頸動脈狹窄患者高山高山包括圍手術(shù)期的卒中和死亡非圍手術(shù)期卒中和死亡前提條件：圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)3%， CEA十年隨訪結(jié)果優(yōu)于常規(guī)藥物治療高山高山結(jié)論年齡75歲，無論男女，CEA優(yōu)于目前的常規(guī)藥物治療(無癥狀頸動脈狹窄)有條件的：CEA的30天圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)3%高山高山降壓藥物應(yīng)用比例逐年增長但是，但是，是否血壓是否血壓140/90mmHg不知道？會嚴(yán)重影響結(jié)果！高山高山增長速度非?？?！80%10

28、%但是，但是，LDL2.4mmol/l不知道？會嚴(yán)重影響結(jié)果！高山高山結(jié)論年齡75歲，無論男女，CEA優(yōu)于目前的常規(guī)藥物治療(無癥狀頸動脈狹窄)有條件的：CEA的30天圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)3%嚴(yán)格控制血壓及強(qiáng)化他汀治療后，CEA是否優(yōu)于最佳的藥物治療不知道高山高山穩(wěn)定性冠狀動脈狹窄， 支架治療不優(yōu)于最佳的藥物治療無癥狀腎動脈狹窄， 支架治療不優(yōu)于最佳的藥物治療強(qiáng)化他汀能逆轉(zhuǎn)頸動脈粥樣硬化斑塊支架怎么樣呢？還沒有證據(jù)顯示對于無癥狀頸動脈狹窄， 支架治療優(yōu)于內(nèi)膜剝脫術(shù)也沒有證據(jù)顯示對于無癥狀頸動脈狹窄支架治療優(yōu)于最佳藥物治療高山高山結(jié)論年齡75歲，無論男女，CEA優(yōu)于目前的常規(guī)藥物治療(無癥狀頸動脈狹窄)

29、有條件的：CEA的30天圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)50%，應(yīng)該給予積極的藥物治療，包括足 量他汀及阿司匹林。3、不建議對無癥狀I(lǐng)CA明顯狹窄患者（60-99%）施行CAS。目 前尚缺乏CAS優(yōu)于CEA的證據(jù)，也缺乏CAS與強(qiáng)化藥物治療的 隨機(jī)對照研究。4、建議進(jìn)行有強(qiáng)化藥物對照的臨床試驗(yàn)。2、不建議對無癥狀I(lǐng)CA明顯狹窄患者（60-99%）施行CEA。 藥物的作用在提高，目前尚缺乏CEA與強(qiáng)化藥物治療的 隨機(jī)對照研究。 MES+者可能獲益，但尚缺乏隨機(jī)對照研究。5、建議將認(rèn)知功能作為終點(diǎn)事件納入研究。無癥狀頸動脈狹窄的治療建議無癥狀頸動脈狹窄的治療建議（ACST-1發(fā)表之后）發(fā)表之后）無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄高山

30、高山對于無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄對于無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄國際國內(nèi)沒有一項(xiàng)指南建議支架治療！國際國內(nèi)沒有一項(xiàng)指南建議支架治療！為什么？高山高山無癥狀大腦中動脈粥樣硬化性狹窄發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)Ni J, Yao M, Gao S, Cui LY.Stroke risk and prognostic factors of asymptomatic middle cerebral artery atherosclerotic stenosis. J Neurol Sci. 2011 Feb 15;301(1-2):63-5.2003年-2006年入組，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科TCD檢查室TCD篩查MCA狹窄：224例T

31、CD+MRA：87例13例TCD與MRA不相符，剔除TCD+重復(fù)TCD：137例11例兩次TCD不一致，剔除最后納入研究：200例2011年高山高山高山高山平均隨訪38個(gè)月（4-64個(gè)月）7例卒中第第1 1年年 0.5%0.5%第第2 2年年 1.6%1.6%累計(jì)累計(jì) 3.8%3.8%3 3例與無癥狀MCA狹窄相關(guān)3例對側(cè)，1例后循環(huán)說明，無癥狀大腦中動脈狹窄發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)很低說明，無癥狀大腦中動脈狹窄發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)很低MCA狹窄相關(guān)卒中3年累計(jì)3/200（1.5%）高山高山2004年, J Neurol Neurosurg Psychiatry 50例無癥狀大腦中動脈粥樣硬化性狹窄TCCD診斷平

32、均隨訪815天（2年多） 沒有1例在無癥狀MCA狹窄區(qū)域發(fā)生卒中2005年, Neurology56例無癥狀大腦中動脈粥樣硬化性狹窄TCD+TCCD診斷年卒中風(fēng)險(xiǎn)2.8%，發(fā)生在狹窄MCA的風(fēng)險(xiǎn)1.4%Kremer C.et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Sep;75(9):1300-3. Kern R, et al. Neurology. 2005 Sep 27;65(6):859-64 說明，無癥狀大腦中動脈狹窄發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)很低說明，無癥狀大腦中動脈狹窄發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)很低隨訪2年無MCA相關(guān)卒中MCA相關(guān)年卒中風(fēng)險(xiǎn)1.4%高山高山那么，為什么

33、無癥狀那么，為什么無癥狀MCA狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)會這么低？狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)會這么低？無癥狀MCA狹窄斑塊穩(wěn)定2001年的一篇小文章不到20例無癥狀MCA狹窄病人未監(jiān)測到MES高山高山無癥狀MCA狹窄斑塊穩(wěn)定XU WH,LI ML,GAO S,et al. Atherosclerosis 2010, 212:507511T1，斑塊內(nèi)出血，斑塊內(nèi)出血癥狀性狹窄：9/46無癥狀性狹窄：2/63XU WH,LI ML,GAO S,et al. Ann Neurol. 2012;71(2):195-8. 那么，為什么無癥狀那么，為什么無癥狀MCA狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)會這么低？狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)會這么低？高山高山無癥狀MCA狹窄

34、斑塊穩(wěn)定NO-MES高分辨磁共振： 縮窄性重構(gòu) 斑塊內(nèi)出血非常少見那么，為什么無癥狀那么，為什么無癥狀MCA狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)會這么低？狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)會這么低？高山高山對于無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄對于無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄國際國內(nèi)沒有一項(xiàng)指南建議支架治療！國際國內(nèi)沒有一項(xiàng)指南建議支架治療！為什么？年卒中風(fēng)險(xiǎn)很低，年卒中風(fēng)險(xiǎn)很低，1.4%1.4%什么叫什么叫癥狀性癥狀性動脈狹窄動脈狹窄？再來談一個(gè)小問題什么叫什么叫無癥狀性無癥狀性動脈狹窄動脈狹窄？高山高山這條狹窄的動脈出現(xiàn)了缺血癥狀，即導(dǎo)致了腦梗死和TIA，才叫癥狀性動脈狹窄缺血癥狀指什么？高山高山 一側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動損害 一側(cè)或雙側(cè)感覺損害 共濟(jì)失調(diào) 失語 失用

35、偏盲 復(fù)視 凝視麻痹 頭暈 眩暈 局部頭痛 雙眼視物不清 構(gòu)音障礙 認(rèn)知障礙（包括精神混亂） 意識障礙 癇性發(fā)作WHO對卒中或TIA引起的癥狀和體征的定義急性起病的肯定的急性起病的肯定的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征伴隨的，非特異性癥狀伴隨的，非特異性癥狀http:/www.ktl.fi/publications/monica/manual/part4/iv-2 高山高山這條狹窄的動脈出現(xiàn)了缺血癥狀，即導(dǎo)致了腦梗死或TIA，才叫癥狀性動脈狹窄缺血癥狀指什么？因?yàn)橄喈?dāng)一部分無癥狀性動脈狹窄，被放了支架醫(yī)生可能說，不是無癥狀，病人有頭暈！但是，頭暈是這條狹窄動脈導(dǎo)致的嗎？我為什么

36、談這么幼稚的問題？頭暈頭暈/ /眩暈與眩暈與“腦缺血或腦缺血或腦供血不足腦供血不足”高高 山山北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科高山高山頭暈或眩暈輔助檢查頭暈或眩暈輔助檢查頭頭CTCT/MRI/MRI超聲超聲MRAMRACTACTADSADSATCD椎基底動脈椎基底動脈供血不足供血不足骨質(zhì)增生曲度變直椎間隙窄頸椎片頸椎片神經(jīng)科門診神經(jīng)科門診內(nèi)科門診內(nèi)科門診腔梗XXX高山高山第三：腦動脈狹窄 現(xiàn)在越來越多的醫(yī)生都知道血管影像檢查現(xiàn)在越來越多的醫(yī)生都知道血管影像檢查很重要，也有很多病人做了血管影像，那很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有腦動脈狹窄是否就能解釋病人的頭暈么有腦動脈狹窄是否就

37、能解釋病人的頭暈/眩暈?zāi)?？這里很容易又會走入另一個(gè)誤區(qū)眩暈?zāi)?？這里很容易又會走入另一個(gè)誤區(qū) 高山高山發(fā)現(xiàn)動脈狹窄，病人有頭暈，認(rèn)為狹窄腦供血不足頭暈這條狹窄動脈就被當(dāng)成癥狀性狹窄而放了支架高山高山不會出現(xiàn)不會出現(xiàn)PCIPCI不容易出現(xiàn)PCI高山高山不會出現(xiàn)PCI不容易出現(xiàn)PCI可能會出現(xiàn)PCI高山高山后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷除頭暈除頭暈/眩暈之外眩暈之外伴隨其他小腦伴隨其他小腦/腦干的癥狀和體征腦干的癥狀和體征單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、 跌倒發(fā)作或短暫意識喪失少見5D5D高山高山2000年1月1日-2001年3月14日（15個(gè)月）頭暈 885眩暈 665不穩(wěn) 78一種

38、以上 3853人（3.2%）最終診斷為TIA或腦梗死53人中9人為孤立性頭暈（占全部孤立性頭暈的0.7%）孤立性頭暈（1297例）雖然比例非常低，但不是沒有，還是有的急診以頭暈、眩暈和不穩(wěn)就診病人中的卒中 -基于人群的研究美國，Texas，Nueces County，居民：313645頭暈為主訴就診：1666人Kevin A. Kerber.et al. Stroke 2006高山高山眼動檢查床邊三步法(HINTS)甩頭試驗(yàn)(Head-impulse)凝視性眼震(Nystagmus)眼傾斜反應(yīng)(Test-of-Skew)甚至比DWI更敏感Kattah JC et al. Stroke. 200

39、9 急診，如何鑒別急診，如何鑒別急性卒中與前庭神經(jīng)元炎？急性卒中與前庭神經(jīng)元炎？更常見的前庭周圍性眩暈基本上不需要與卒中鑒別，包括：梅尼埃病偏頭痛相關(guān)性眩暈良性發(fā)作性前庭病詳細(xì)的病史詢問非常重要高山高山總結(jié)：腦動脈狹窄與 后循環(huán)缺血或頭暈/眩暈的關(guān)系但要記住，PCI極少以頭暈/眩暈為唯一癥狀高山高山頭暈或眩暈輔助檢查頭暈或眩暈輔助檢查動脈狹窄不足以確定頭暈/眩暈是腦缺血所致腔梗頭頭CTCT/MRI/MRI超聲超聲MRAMRACTACTADSADSATCD椎基底動脈椎基底動脈供血不足供血不足骨質(zhì)增生曲度變直椎間隙窄頸椎片頸椎片神經(jīng)科門診神經(jīng)科門診內(nèi)科門診內(nèi)科門診XXXX高山高山千萬不能發(fā)現(xiàn)動脈狹窄，病人有頭暈，就當(dāng)是癥狀性狹窄而放支架非常錯(cuò)誤！頭暈病人，一定要詳細(xì)問診找原因癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄？高山高山支架藥物證據(jù)就在那里擺著，但我們很多醫(yī)生視而不見。證據(jù)就在那里擺著，但我們很多醫(yī)生視而不見?；蛘撸岢龊芏噘|(zhì)疑?；蛘?，提出很多質(zhì)疑。高山高山支架優(yōu)于藥物藥物優(yōu)于支架醫(yī)生設(shè)想這是藥物支架事實(shí)上這是藥物未得到證實(shí)的假設(shè)研