肝性腦病的診療現(xiàn)狀

1、.1.2 指由于肝功能衰竭引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。指由于肝功能衰竭引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。特點：特點： a)有嚴(yán)重肝病有嚴(yán)重肝病 b)多數(shù)可逆多數(shù)可逆 病因：病因： 遺傳性尿素循環(huán)異常，遺傳性尿素循環(huán)異常， 急性或慢性肝病，急性或慢性肝病， 自發(fā)性或醫(yī)源性門體分流（包括自發(fā)性或醫(yī)源性門體分流（包括TIPS-transjugular intraheptic portosystemic shunt）。）。.3臨床分型：臨床分型：HE表現(xiàn)有表現(xiàn)有:智力下降、人格錯亂、意識改變、智力下降、人格錯亂、意識改變、和神經(jīng)肌肉功能不良。和神經(jīng)肌肉功能不良。急性肝性腦?。毙愿涡阅X?。╝cute enc

2、ephalopathy）：慢 性 復(fù) 發(fā) 性 肝 性 腦 病 （慢 性 復(fù) 發(fā) 性 肝 性 腦 病 （c h r o n i c r e c u r r e n t encephalopathy）：反復(fù)發(fā)作而無明顯誘因。慢 性 持 續(xù) 性 肝 性 腦 病 （慢 性 持 續(xù) 性 肝 性 腦 病 （c h r o n i c p e r s i s t e n t encephalopathy）：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，如：癡呆、痙攣性癱瘓、小腦退行性病變、錐體外系運(yùn)動障礙等。亞 臨 床 型 肝 性 腦 病 （亞 臨 床 型 肝 性 腦 病 （s u b c l i n i c a l h e

3、 p a t i c encephalopathy）： .4指肝病者臨床表現(xiàn)、常規(guī)的精神和神指肝病者臨床表現(xiàn)、常規(guī)的精神和神經(jīng)功能檢查正常，但有智力檢測和腦誘經(jīng)功能檢查正常，但有智力檢測和腦誘發(fā)電位的異常。發(fā)電位的異常。SHE發(fā)生率高，在肝硬發(fā)生率高，在肝硬化患者中的發(fā)生率約化患者中的發(fā)生率約30-84%。臨床意義：臨床意義：1）可能是）可能是HE的初始階段的初始階段 2）對日常生活有影響）對日常生活有影響.5.61 、腦誘發(fā)電位、腦誘發(fā)電位: 腦干聽覺誘發(fā)電位腦干聽覺誘發(fā)電位 腦干視覺誘發(fā)電位腦干視覺誘發(fā)電位 體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位2 、特殊智力檢測、特殊智力檢測: 數(shù)字連接試驗數(shù)字連接試

4、驗(Number Connection Test) 圖畫連接圖畫連接 數(shù)字符號試驗數(shù)字符號試驗(Digit Symbol Test) 搭積木試驗搭積木試驗診斷診斷:尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),一般將智力試驗及腦誘發(fā)電位一項一般將智力試驗及腦誘發(fā)電位一項 以上異常者診斷為以上異常者診斷為SHE.7.8.9表表1、肝肝性性腦腦病病的的分分期期分分期期意意識識水水平平人人格格和和智智力力神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)體體征征腦腦電電圖圖0SHE1234正正常常正正常常睡睡眠眠倒倒錯錯、性性格格改改變變嗜嗜睡睡、反反應(yīng)應(yīng)遲遲鈍鈍昏昏睡睡但但可可喚喚醒醒昏昏迷迷正正常常正正常常注注意意力力下下降降、焦焦慮慮易易怒怒

5、時時間間定定向向障障礙礙、遺遺忘忘、自自制制力力差差、異異常常行行為為地地點點定定向向障障礙礙、挑挑釁釁行行為為無無無無智智力力測測驗驗異異常常撲撲翼翼、共共濟(jì)濟(jì)失失調(diào)調(diào)、書書寫寫障障礙礙構(gòu)構(gòu)音音障障礙礙、共共濟(jì)濟(jì)失失調(diào)調(diào)、反反射射低低下下、撲撲翼翼撲撲翼翼、反反射射亢亢進(jìn)進(jìn)、Babinski(+)、肌肌強(qiáng)強(qiáng)直直去去腦腦狀狀態(tài)態(tài)無無無無三三相相波波（5-6/s）對對稱稱減減慢慢三三相相波波（5/s）對對稱稱減減慢慢三三相相波波（5/s）非非 常常 慢慢 的的Deta波波肝性腦病的分期（肝性腦病的分期（0-4）.10 HE是復(fù)雜的代謝紊亂，影響腦的局部，尚未發(fā)現(xiàn)引起是復(fù)雜的代謝紊亂，影響腦的局部

6、，尚未發(fā)現(xiàn)引起HE的單一介質(zhì)，的單一介質(zhì)，HE可能是幾種介質(zhì)相互作用的結(jié)果可能是幾種介質(zhì)相互作用的結(jié)果（一）、胃腸道一）、胃腸道（二）、肝（二）、肝（三）、血腦屏障（三）、血腦屏障（四）、腦（四）、腦.11.12 約半數(shù)慢性肝病引起的HE患者可自行恢復(fù)，多數(shù)患者內(nèi)科治療后恢復(fù)，所以藥物的療效難以判斷，在觀察一種新藥的療效時需要較大數(shù)量的患者群才有意義。下表總結(jié)了雙盲對照試驗治療HE的療效。.13 雙盲對照試驗治療慢性肝病引起的肝性腦病的療效雙盲對照試驗治療慢性肝病引起的肝性腦病的療效氨學(xué)說氨學(xué)說 減少氨的生成減少氨的生成限制飲食蛋白量 （+）植物蛋白飲食 （+）糖類物質(zhì)灌腸 （+）水灌腸 （-

7、）口服乳果糖 （+）口服乳梨醇 （+）口服抗生素 新霉素 （+） 甲硝唑 （+） Rifaximin （+）糞鏈球菌 （+）嗜乳酸桿菌單用 （-）新霉素合用 （+）根除 HP （NP） 增加氨代謝增加氨代謝鳥氨酸-酮戊二酸 （-）鳥氨酸-門冬氨酸 （+）苯甲酸鈉 （+）苯乙酸鹽 （+）鋅制劑 （）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 支鏈氨基酸 腸內(nèi)給藥 （） 腸外給藥 （） L-多巴 （-） 溴隱亭 （-） -氨基丁酸氨基丁酸-苯二氮卓受體配體學(xué)說苯二氮卓受體配體學(xué)說 Flumazenil （）錳學(xué)說錳學(xué)說乙底酸鈣二鈉 (NP)對氨基水楊酸 (NP).141、 限制飲食蛋白的攝入量，應(yīng)該避免長期限制

8、蛋白。HE 治療最初蛋白量20g/d為宜， 以后每3-5天增加10g， 達(dá)到蛋白耐受量(約70g/d,個體差異很大） 。植物蛋白對于蛋白耐受量1g/kg/d 的患者優(yōu)于動物蛋白。2、 不吸收的二糖如乳果糖（lactulose）和乳梨醇(lactitol), 其劑量為每日有 2-4 次酸性軟便（pH1500kal/d, 蛋白質(zhì)每日增加蛋白質(zhì)每日增加10-20g，可加支鏈氨基酸，（可加支鏈氨基酸，（3）乳果糖或抗生素）乳果糖或抗生素。肝硬化引起的慢性肝硬化引起的慢性HE: （1）限制蛋白攝入，多進(jìn)食植物蛋白，由于費用限制蛋白攝入，多進(jìn)食植物蛋白，由于費用/效益比大，效益比大，不常用支鏈氨基酸。（不

9、常用支鏈氨基酸。（2）不吸收二糖，（）不吸收二糖，（3）抗生素用于二）抗生素用于二糖效果差者。糖效果差者。 SHE: 不吸收二糖可中等程度改善智力測試結(jié)果，植物蛋白、不吸收二糖可中等程度改善智力測試結(jié)果，植物蛋白、支鏈氨基酸、支鏈氨基酸、flumazenil均有部分療效，然而尚無推薦方案。均有部分療效，然而尚無推薦方案。.18慢慢性性肝肝病病患患者者發(fā)發(fā)生生肝肝性性腦腦病病的的誘誘因因誘誘因因可可能能機(jī)機(jī)制制蛋蛋白白攝攝入入過過多多*便便秘秘*（厭厭食食、限限水水）消消化化道道出出血血*感感染染（包包括括細(xì)細(xì)菌菌性性腹腹膜膜炎炎）*輸輸血血氨氨血血癥癥*低低鉀鉀血血癥癥*堿堿中中毒毒*脫脫水水

10、（限限水水、利利尿尿、大大量量放放腹腹水水、腹腹瀉瀉）低低血血壓壓（消消化化道道出出血血、外外周周血血管管擴(kuò)擴(kuò)張張）低低氧氧血血癥癥貧貧血血苯苯二二氮氮卓卓類類其其他他鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜藥藥門門體體分分流流*（自自發(fā)發(fā)性性、外外科科、TIPS）進(jìn)進(jìn)行行性性肝肝實實質(zhì)質(zhì)損損傷傷*進(jìn)進(jìn)展展性性肝肝癌癌*增增加加氨氨生生成成氨氨進(jìn)進(jìn)入入血血腦腦屏屏障障增增加加肝肝臟臟缺缺氧氧減減少少毒毒素素代代謝謝興興奮奮中中樞樞 GABA-BZD 受受體體加加強(qiáng)強(qiáng)中中樞樞抑抑制制作作用用分分流流導(dǎo)導(dǎo)致致肝肝臟臟對對毒毒素素的的代代謝謝下下降降肝肝功功能能下下降降導(dǎo)導(dǎo)致致肝肝臟臟解解毒毒差差.19難治性難治性HE: 多數(shù)多數(shù)

11、HE對去除誘因治療反應(yīng)良好，反復(fù)發(fā)作或盡管去除誘對去除誘因治療反應(yīng)良好，反復(fù)發(fā)作或盡管去除誘因癥狀仍不緩解稱為因癥狀仍不緩解稱為problematic encephalopathy doppler超聲檢查有無較大的自發(fā)性門體分流，可以超聲檢查有無較大的自發(fā)性門體分流，可以 用血管栓塞治療。用血管栓塞治療。在在TIPS后的難治性后的難治性HE可去除支架、外科或經(jīng)肝栓塞可去除支架、外科或經(jīng)肝栓塞結(jié)腸切除或結(jié)腸短路：外科減少腸道產(chǎn)氨。結(jié)腸切除或結(jié)腸短路：外科減少腸道產(chǎn)氨。肝移植。治療肝功能衰竭終末期，也用于少數(shù)嚴(yán)重肝移植。治療肝功能衰竭終末期，也用于少數(shù)嚴(yán)重難治性難治性HE, 包括癡呆、痙攣性癱瘓、小腦退行性病變包括癡呆、痙攣性癱瘓、小腦退行性病變和錐體外系病變患者和錐體外系病變患者。.20 總之，總之，HE是復(fù)雜的代謝紊亂，影響腦是復(fù)雜的代謝紊亂，影響腦的局