溶血性輸血反應(yīng)病例分析

1、 冷凝抗體引起的溶血性輸血反應(yīng)冷凝抗體引起的溶血性輸血反應(yīng) 報(bào)告及分析報(bào)告及分析 江 蘇 省 人 民 醫(yī) 院 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 輸血科 周小玉 華嵐 許進(jìn)明 汪承亞 i c u 周蘇明 周靜 病例介紹病例介紹（病情和治療經(jīng)過）病情和治療經(jīng)過）患者，女，41歲，工人，入院行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。08-11-26 在本院行“右膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中輸紅細(xì)胞2u, 血漿350ml，無不良反應(yīng)。08-12-17在全麻下行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，輸紅細(xì)胞4u，輸?shù)诙獣r(shí)發(fā)現(xiàn)有紅蛋白尿100-200ml。病人煩躁，呼吸急促，面色蒼白， 肢端末梢紫紺，關(guān)節(jié)腔出血不止，血壓下降。同時(shí)開始出現(xiàn)pt，ap

2、tt延長(zhǎng)，fib下降，dfp增加等dic陽(yáng)性指標(biāo)。即時(shí)再次采集血標(biāo)本配血困難，室溫時(shí)出現(xiàn)冷凝抗體(+)，置37 水浴2-3分鐘冷凝消失。立即采取補(bǔ)液、擴(kuò)容、升壓，利尿，尿液堿化給予洗滌紅細(xì)胞，血小板，病毒滅活血漿/ffp，冷沉淀，維持呼吸通暢等治療措施。因持續(xù)膝關(guān)節(jié)滲血，給予膝關(guān)節(jié)間斷性加壓包扎?；颊哐獕骸跋鄬?duì)平穩(wěn)”,轉(zhuǎn)入icu繼續(xù)治療。 病例介紹病例介紹（病情和治療經(jīng)過）病情和治療經(jīng)過） （續(xù)）（續(xù)）n在icu，持續(xù)左關(guān)節(jié)腔出血，血壓不穩(wěn)，bp在80-90/40-50mmhg，pt，aptt延長(zhǎng)，fib下降，dfp增加等dic指標(biāo)繼續(xù)加劇。18日上午病人血標(biāo)本發(fā)生自凝，血清alt 2350.

3、3 u/l, ast 8012 u/l,ldh 6439 u/l,電解質(zhì)血鈣、血鉀低，余正常， cr（61.3 umol/l），bun（5.16 mmol/l）基本正常，總膽紅素也基本正常(16.9 umol/l)，直接膽紅素稍增加(12.1 umol/l),鞏膜有輕度黃染。尿液均達(dá)2000ml以上/日。繼續(xù)補(bǔ)液，成分輸血，保肝，抗dic和抗休克治療，輸液及成分血制品用前均預(yù)溫到icu的室溫22-24 。之后未再發(fā)生溶血，血尿。未再見冷凝集，肢端紫紺消失，配血困難緩解。因左關(guān)節(jié)腔滲血始終未能改善(800-1000ml/h)，外科于入icu的第二天（18日）下午6點(diǎn)拔去關(guān)節(jié)腔引流管，加壓包扎，出

4、血逐漸停止，治療措施漸趨見效。其后發(fā)生呼吸道感染，高燒，一時(shí)性ards，經(jīng)抗感染后得到控制，病情日益好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶等肝損傷指標(biāo)恢復(fù)正常。icu治療十二天后轉(zhuǎn)回外科，至今除膝關(guān)節(jié)功能障礙外，其它基本恢復(fù)。病例介紹病例介紹（病情和治療經(jīng)過）病情和治療經(jīng)過） （續(xù)）（續(xù)）實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查結(jié)果手術(shù)前檢查： 血常規(guī)正常，生化指標(biāo)正常。類風(fēng)濕因子500 iu/ml，crp 16.8 mg/l（0-10） aso 365 iu/ml (0-200),血沉 77mm/h (0-20)發(fā)生溶血反應(yīng)即時(shí)檢查： 血型復(fù)查a，rh d陽(yáng)性，抗篩（+）, 直接coombs (+)（igg-,c3d+）,室

5、溫條件下（16-18 ）冷抗體(+) （滴度1024）,置37 水浴2-3分鐘冷凝消失；冷熱溶血試驗(yàn)陰性； 二袋供血血型a ，rh d陽(yáng)性，抗篩（-），供血間交叉反應(yīng)（-）（微柱凝膠法）；患者血常規(guī)wbc14.8109/l，hb94g/l, plt 90109 / l；凝血功能指標(biāo)pt 21.6s, aptt 64.2s, 纖維蛋白原1.6g/l, fdp4 ug/ml；出血停止前檢查： 溶血后第2天,血液呈高凝狀態(tài); 血清alt 2350.3 u/l, ast 8012 u/l,ldh 6439 u/l,電解質(zhì)血鈣1.88 mmol/l、血鉀2.94 mmol/l低，余正常; cr（65.8

6、 umol/ l），bun（7.02 mmol/l）基本正常，總膽紅素也基本正常(16.9 umol/l)，直接膽紅素稍增加(12.1 umol/l); pt 32s, aptt 82.6s, 纖維蛋白原1.29g/l, fdp 10 ug/ml 直接coombs (or -)； crp 35.5mg/l（0-10）, 血沉125 mm/h，wbc 5.2109/l, hb 4.5g/dl, plt 53109/l, ret 0.76%;溶血后第3天,室溫下冷凝集現(xiàn)象消失；病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后檢查： 溶血后第12天,血常規(guī)wbc 8.1109/l,hb 77g/l, plt 166109/l；血清a

7、lt 15.1 u/l, ast 22.5 u/l， cr 、bun正常。crp 142 mg/l（0-10）病例介紹病例介紹（病情和治療經(jīng)過）病情和治療經(jīng)過） （續(xù)）（續(xù)）用血情況：用血情況： 溶血前和溶血時(shí)： 懸紅4u。 手術(shù)后12小時(shí)內(nèi)：懸紅4u，洗滌紅13u，少白紅4.5u，共計(jì)21.5u，機(jī)采血小板30u，冷沉淀38u，病毒滅活血漿1050ml，ffp1600ml，共2560ml。手術(shù)后第二天：洗滌紅10u，機(jī)采血小板10u，冷沉淀19u，ffp1600ml。手術(shù)后第三天：洗滌紅4u，ffp400ml以后未再用血。 病例介紹病例介紹（病情和治療經(jīng)過）病情和治療經(jīng)過） （續(xù)）（續(xù)）病情

8、要點(diǎn)：病情要點(diǎn)：1)女，41歲，患自身免疫性疾病，手術(shù)前處于活動(dòng)期；2)本次在寒冷季節(jié)全麻手術(shù)，手術(shù)蘇醒室環(huán)境溫度偏低，用血后發(fā)生急性溶血反應(yīng)，血尿，出血不止，dic，肝功受損；3)急性溶血反應(yīng)后，腎功能一直良好，cr，bun基本正常，病情危重時(shí)小便量仍在2000ml左右/日；4)搶救期間出現(xiàn)dic，休克，浮腫，感染，高燒，ards等兇險(xiǎn)征象，采取提高環(huán)境溫度（icu室溫22-24 ），補(bǔ)液輸血預(yù)溫，成分輸血，止血，抗休克，抗dic，抗感染等綜合措施，最終出血仃止，病情好轉(zhuǎn)；5)實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前標(biāo)本抗篩（-）直接coombs (-)。出現(xiàn)溶血即時(shí)血標(biāo)本室溫條件下（16-18 ）冷凝抗體（+），

9、37 水浴需2-3分鐘冷凝才完全消失，直接coombs (+)（igg-, c3d+），冷熱溶血試驗(yàn)陰性 。溶血停止6小時(shí)后直接coombs ()（igg+c3d），第二天直接coombs（-） (igg + c3d);6)預(yù)后良好。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論 臨床配血時(shí)有冷凝現(xiàn)象，但冷凝集發(fā)生溶血的并不多見。國(guó)外文獻(xiàn)也曾多次報(bào)道低溫體外循環(huán)的心臟手術(shù)病人1-3，術(shù)中發(fā)生冷凝，微循環(huán)血栓和溶血的cas （cold agglutinin syndrom， cas）病例。本病例原有自身免疫性疾病，手術(shù)前處于活動(dòng)期，在術(shù)中和術(shù)后的輸血過程出現(xiàn)急性溶血性反應(yīng)，并由此引發(fā)出血不止，dic，休克等一系列

10、危重病情，癥狀兇險(xiǎn)。但對(duì)癥處理后預(yù)后良好，最終能轉(zhuǎn)危為安 。根據(jù)臨床經(jīng)過及實(shí)驗(yàn)室資料可以判斷該患者系一例特發(fā)性冷凝抗體引起的cas。天氣寒冷，全麻降低體溫和手術(shù)后暴露在較冷環(huán)境是其誘因。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論 （續(xù)）（續(xù)） cas臨床表現(xiàn): 多見于40歲以上的中老年，特發(fā)性cas常見于50歲以下中年人，寒冷加重。 暴露于冷空氣和液體（如水）的肌體部位的體表皮膚血管常常為30 或低于30 ?；颊哂忻嫔n白，肢端可見紫紺，嚴(yán)重的可發(fā)生壞俎。部分cas病人有天冷時(shí)出現(xiàn)血尿的病史，但許多病人可無血尿史?？捎新载氀?，大多病情穩(wěn)定。 發(fā)生冷凝的溫度范圍對(duì)于臨床癥狀的出現(xiàn)，往往比冷凝集的程度更重要。

11、溫度偏高時(shí)仍發(fā)生冷凝集者，則臨床癥狀更為嚴(yán)重。 病人預(yù)后一般良好，cas發(fā)生的血管內(nèi)溶血，但不伴有發(fā)燒或腎功能不良。溶血嚴(yán)重時(shí)可有黃疸。肝、脾、淋巴結(jié)一般不腫大。 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論 （續(xù)）（續(xù)） cas血清學(xué)檢查特點(diǎn)：1）抗凝血標(biāo)本在室溫很快出現(xiàn)自身凝集是其突出現(xiàn)象，常常 是診斷本病的首先觀察到的征象。冷凝抗體屬于igm類；2）抗c3的直接抗人球試驗(yàn)（dat）（+），而抗igg的直接抗人 球試驗(yàn)（-）是其特點(diǎn)；3）病人血清在20 （或室溫）與鹽水懸浮rbc孵育30-60分 鐘，出現(xiàn)凝集，如果不凝則可排除cas。4 條件下自身凝 集最強(qiáng)，隨溫度提高，冷凝程度減輕，加溫到37 自凝消

12、失。如果30 時(shí)仍出現(xiàn)凝集則表明有病理意義，提示可引 起溶血或使rbc壽命縮短。4）4 時(shí) 冷凝抗體滴度256。這種自凝不同于自身冷抗體 引起的緡錢狀（rouleaux）紅細(xì)胞凝集或由溫抗體引起的 自身免疫性溶血的自身凝集，后者的凝集在37 不會(huì)消 失。 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論 （續(xù)）（續(xù)）其它檢查： rbc形態(tài)一般正常，可見輕度大小不一和異型紅細(xì)胞（lesser degrees of anisocytosis and poikilocytosis.）wbc和plt通常正常，可有輕度膽紅素血癥，網(wǎng)織紅與溶血程度呈正比。發(fā)生dic等則可有相應(yīng)陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論 （

13、續(xù)）（續(xù)）cas治療與預(yù)后：最有效的治療是保暖，避寒冷。激素及ivig 往往無效。慢性cas可應(yīng)用免疫抑制藥環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide）， 瘤可寧（chlorambucil），對(duì)環(huán)磷酰胺（cyclophospha- mide）， 瘤可寧（chlorambucil）無效者可使用fludara- bine有些病人rituximab也有效。特發(fā)性cas預(yù)后明顯好于溫抗體引起的自身免疫性溶血性貧血。多數(shù)病人經(jīng)歷慢性比較穩(wěn)定的貧血病程，貧血輕度至中度，hb在7-9mg/dl少見hb6-7mg/dl。并發(fā)慢性進(jìn)行性貧血或因輸血引起的特發(fā)性cas可引起死亡。少數(shù)寬溫范圍的cas，雖然抗體滴度

14、不高，但對(duì)治療抵抗，溶血不能控制，最后死亡，死亡前冷凝溫度達(dá)到37 。也有些病人經(jīng)過相當(dāng)病程后骨穿可見惡性淋巴增殖（malignant lymphoprolifera- tion）。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論 （續(xù)）（續(xù)） 鑒別診斷：cas屬于自身免疫性溶血，須與以下疾病鑒別。溫抗體 aiha（autoimmune hemolytic anemia）：多見于兒童病例。臨床表現(xiàn)多樣，通常有貧血，可發(fā)生急性溶血綜合征，有較高死亡率，最有效治療是類固激素，脾切，免疫抑制藥物。溫抗體ig類型為igg，引起的自身免疫性溶血的自身凝集在37 不會(huì)消失。陣發(fā)性冷血紅蛋白尿 （paroxysmal cold

15、 hemoglobinuria）：急性溶血性貧血，常常有血紅蛋白尿，特別是兒童病例有病毒或病毒樣病病史。冷熱溶血試驗(yàn)陽(yáng)性。預(yù)后好。治療：激素，必要時(shí)輸血。 藥物誘導(dǎo)的免疫性溶血性貧血：臨床表現(xiàn)不一，亞急性發(fā)作，可出現(xiàn)急性溶血綜合征，預(yù)后好。治療：停藥，短期應(yīng)用激素。 cas pchtiter (4 ) high (500) moderate (30) moderate ( 20)bithermic lysis negative positiveig class igm iggspecificity anti-i or i anti-pcomparison of typical characte

16、ristics of antibody in cold agglutinin syndrome with the donath-landsteiner antibody of paroxysmal cold hemoglobinuria.體體 會(huì)會(huì)1輸血時(shí)發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)，臨床上毫無疑問首先懷疑是血型或配血出現(xiàn)錯(cuò)誤。因此輸血科在確認(rèn)供、受者血型正確，配血相合的前提下，要想到自身免疫性溶血，包括cas，進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查：如冷凝集抗體，冷凝的溫度范圍，40c時(shí)冷凝抗體滴度，抗體篩選， coombs 試驗(yàn)， 抗c3的直接抗人球試驗(yàn)（dat），和抗igg的直接抗人球試驗(yàn)，冷熱溶血試驗(yàn)。獲得cas

17、的證據(jù)，給臨床一個(gè)正確合理的提示。 2臨床上可能對(duì)cas不認(rèn)識(shí)，因此cas病人要建議采取保溫措施，大量的補(bǔ)液和輸血均要預(yù)溫，以便迅速有效逆轉(zhuǎn)病人的病理過程。3加強(qiáng)體外循環(huán)病人和自身免疫性疾病手術(shù)適應(yīng)癥的控制，特別是活動(dòng)期病人的手術(shù)。對(duì)可疑病人，術(shù)前要做冷凝集試驗(yàn)及其相關(guān)檢測(cè)。要有突發(fā)性cas的處理預(yù)案。 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)1.victoria p. atkinson et al: cold agglutinins in cardiac surgery: management of myocardial protection and cardiopulmonary bypass the annals of thoracic surgery 2008, 85(1):310-3