完整兒科住院病歷模板

1、（完整）兒科住院病歷模板（完整）兒科住院病歷模板編輯整理:尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是山我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們 對文中內(nèi)容進行仔細校對，但是難免會有疏漏的地方，但是任然希望（完整）兒科住院病歷模板） 的內(nèi)容能夠給您的工作和學(xué)習(xí)帶來便利。同時也真誠的希望收到您的建議和反饋，這將是我們進 步的源泉，前進的動力。本文可編輯可修改，如果覺得對您有幫助請收藏以便隨時查閱，最后祝您生活愉快業(yè)績進步，以 下為（完整）兒科住院病歷模板的全部內(nèi)容。（完整）兒科住院病歷模板 住院病歷姓名李俊家長姓名呂一敏性別男家長工作單位自由職業(yè)年齡9月20天供史者呂一敏（患兒母

2、親）出生地南京市家庭住址棲霞區(qū)小衛(wèi)街21610204民族漢族入院日期2012022109： 00聯(lián)系電話錄日期2012-02-2114： 30主訴:咳嗽三天，發(fā)熱兩天現(xiàn)病史：3天前患兒因受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為單聲咳，漸加重呈陣發(fā)性刺激性痙咳， 有痰不易咳岀。無氣急、喘息，無咳末雞啼樣尾聲，無犬吠樣咳嗽及聲嘶。2天前出 現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，熱峰39. 2C,熱前無寒戰(zhàn)，熱時無抽搐，熱退時無大汗淋漓。外院 予“頭也克洛、藍苓口服液、美林”等治療2天效果欠佳，今來我院門診攝胸片示 “雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影“，擬診“支氣管肺炎”收入院進一步診治。病程 中患兒無皮疹，無腹脹、腹痛

3、，無異?？蕹?。咳劇時嘔吐兩次，有粘液樣物，不含膽 汁，非噴射性。目前患兒精神稍萎，食納稍減少，夜眠欠安，大便2次/日，黃色稀糊 樣，無膿血及粘液，小便量正常，無明顯體重下降。過去史：體質(zhì)一般，平時易出汗，有“嬰兒濕疹”史。4個月時因“支氣管炎“住我院 治療8天好轉(zhuǎn)出院。7個月時因“腸套疊”在我院外科行“腸套疊整復(fù)術(shù)”.否認結(jié)核、 麻疹、水痘等傳染病接觸史，否認藥物及食物等過敏，無外傷史，否認血制品使用 及輸血史。個人史：岀生史：G1P1,孕38周順產(chǎn)，出時體重3. 1kg, Apgar評分10分，無窒息搶救史，新 生兒期健康母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史.喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至6個月，現(xiàn)為配方奶喂養(yǎng)。

4、2個月后加果汁，4個月后加米湯， 5個月后加蛋黃，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。 生長發(fā)育史：3個月會抬頭，4個月會笑認媽，7個月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽, 會用拇食指抓物，能扶站，尚不能邁步。預(yù)防接種史：按程序預(yù)防接種，無接種疫苗后不良反應(yīng)。家族史：父29歲，母27歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康.祖母有“冠心病“史 10年，家庭成員中無遺傳代謝性疾病史及傳染病史。體格檢查T 38 o 9C P 144 次/分 只52次/分 Bp 9. 4/7. 4kpa Wt 8.5 kg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍煩躁，查體 欠合作。

5、皮膚粘膜:皮膚溫濕度正常，彈性正常，急性病容，面頰潮紅，無黃染、蒼口、色素沉 著，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1cm,無皮疹、瘀點、紫瘢，無皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。頭部及其器官：輕度方顱，前肉平軟2。0X2. Ocrn,毛發(fā)稀疏，枕部環(huán)形脫發(fā)，無疤痕. 眼：眼瞼無水腫，眼窩無凹陷，球結(jié)膜無充血，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角 膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在，對光反射靈敏。無眼球斜視，無震顫。（完整）兒科住院病歷模板耳：耳廓無畸形，外耳道無溢液，耳屏無壓痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛，聽力佳.鼻：外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻道通暢，鼻中隔無偏曲，鼻前庭無糜爛、無 膿性分泌物外溢.口腔：

6、口腔無異味，口周微組，口唇無皰疹，無口角皴裂，乳牙6枚，齒齦無紅 腫，口腔粘膜光滑，無Koplik s斑及潰瘍，無假膜及乳酪狀物附著,兩側(cè)腮腺管開 口處無紅腫，舌苔薄白，咽部明顯充血，懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體無腫大, 無聲嘶。頸部:頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，無異常搏動，無頸靜脈怒張，肝頸靜 脈回流征陰性。臟診診診診臟診 左肺視觸叩聽心視觸O處胸部：胸廓對稱，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝，胸壁無腫塊，無皮下積氣.腹式呼吸為主，呼吸淺促，52次/分，輕度吸氣三凹征。兩側(cè)呼吸動度對稱，兩側(cè)語顫哭時略增強，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。 呈清音，兩肺對稱。兩肺中下部可聞及中等量中細濕羅音，

7、以右肺為著。心前區(qū)無隆起，無異常搏動，心尖搏動點位于第4肋間左鎖骨中線外Win:心尖部無震顫，無抬舉性搏動，無心包摩擦感，心尖搏動位置同上，搏動范圍約1cnio叩診：左濁音界位于第四肋間鎖骨中線外1cm,右濁音界位于第四肋間胸骨右緣 夕卜約0。5cm處。聽診：心率144次/分，心音有力，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音，無心 包摩擦音。橈動脈：脈率144次/分，搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短細，無交替脈、 水沖脈.周圍血管征：無毛細血管搏動，無槍擊音及Duroziez雙重朵音，無異常動脈搏 動.腹部：視診：腹部平坦、對稱，無胃腸蠕動波，無腹壁靜脈曲張，無皮疹、條紋及色素 沉著，右中腹臍旁見

8、一 3cm長縱行走向陳舊性手術(shù)疤痕。觸診：腹部柔軟，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，未觸及腫塊.肝右肋緣下2cm, 質(zhì)軟，無觸痛，脾肋下未觸及。叩診:無移動性濁音，無波動感，肝脾區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛.聽診:腸鳴音45次/分，無振水音，腹部無血管雜音。肛門及外生殖器:正常男嬰式，肛門周圍無糜爛，無肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理彎曲，活動正常，棘突無叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)局 部無紅腫,肢端無發(fā)紐，無杵狀指趾。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力正常。腹壁反射、提睪反射未引出，膝腱反射、跟腱反 射存在.Kernig征陰性，Bab inski征陰性,Oppenheim征陰性,Brudz i nsk i征陰性。（完整

9、）兒科住院病歷模板?？魄闆r：急性病容，呼吸淺促，輕度鼻翼扇動，口周輕度發(fā)紐，氣管居中，無頸靜 脈怒張，輕度吸氣三凹征，兩肺呼吸動度對稱，哭時兩側(cè)語顫略增強，兩肺中下部可 聞及中等量中細濕羅音，以右肺為著。實驗室及器械檢查1.血常規(guī)（2012-0221 本院門診）：WBC12o 0X109/L, N 70%, L 30%, Hb110g/L, RBC4o 0X1012/L, PLT 212X1012/L, CRP 13mg/Lo 2尿常規(guī)（2012-02-21本院門診）:蛋白陰性,WBC 23/HP。3. X線胸片+左腕片：（20120221本院門診）：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影, 右肺為著.心膈未見明顯異常。橈骨骨飾端臨時鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變。摘要患兒李俊，男，9個月20天。因“咳嗽三天，發(fā)熱兩天”入院。3天前患兒出現(xiàn) 咳嗽，漸呈陣發(fā)性連聲咳，2天前出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱。體檢：T 38o 9C P 144次/分 R 52次/分Bp 9o 4/7. 4kpa神志清楚，精神萎靡，面頰潮紅，輕度方顱，前閔平軟 2o 0X2o 0cm,毛發(fā)稀疏，枕部環(huán)形脫發(fā)。呼吸淺促，輕度鼻翼扇動，口周微組，咽 部充血，輕度郝氏溝，輕度吸氣三凹征，兩肺呼吸動度對稱，哭時兩側(cè)語顫略增強, 兩肺中下部可聞及中等量中細濕羅音，以右肺為著。心音有力，節(jié)律齊。腹式呼吸為 主，肝右肋緣下2cm,質(zhì)軟。