解放軍總醫(yī)院葉平

1、解放解放軍總軍總醫(yī)院醫(yī)院 葉平葉平減少心血管疾病的剩留風(fēng)險減少心血管疾病的剩留風(fēng)險r3i: 剩留剩留風(fēng)險風(fēng)險定定義義盡管很多患者接受了當(dāng)前心血管疾病的標盡管很多患者接受了當(dāng)前心血管疾病的標準治療，包括降低準治療，包括降低ldl-cldl-c達標，加強控制達標，加強控制血壓和血糖等血壓和血糖等 ，但仍剩留明顯的大血管，但仍剩留明顯的大血管事件和微血管并發(fā)癥風(fēng)險事件和微血管并發(fā)癥風(fēng)險 。endorsed by the members of r3i international steering committee增加增加2-4倍倍腦腦血血管疾病和中管疾病和中風(fēng)風(fēng)導(dǎo)導(dǎo)致非致非創(chuàng)傷創(chuàng)傷性截肢性截肢每年新

2、增每年新增60%diabeticretinopathy導(dǎo)導(dǎo)致美國每年致美國每年2.4萬人失明萬人失明導(dǎo)導(dǎo)致成人致成人終終末期末期腎腎病每年新增病每年新增44%cardiovasculardisease10名糖尿病患者名糖尿病患者中有中有8人死于心人死于心血管事件血管事件 預(yù)預(yù)期壽命減少期壽命減少5-10年年 niddk, national diabetes statistics fact sheet. hhs, nih, 2006.diabeticnephropathystrokediabeticneuropathy在糖尿病在糖尿病治療中剩留血管風(fēng)險的特別重要治療中剩留血管風(fēng)險的特別重要糖尿病

3、臨床治療大部分費用與大血管和微血管并發(fā)糖尿病臨床治療大部分費用與大血管和微血管并發(fā)癥有關(guān)癥有關(guān)ada. diabetes care 2008;31:1-20macrovascularmicrovascularpercent of categoryexpenditures (%)致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管和微血管剩留致動脈粥樣硬化性血脂異常是大血管和微血管剩留風(fēng)險的重要危險因素之一風(fēng)險的重要危險因素之一 致致動動脈粥脈粥樣樣硬化血脂異常特征硬化血脂異常特征1: 低低hdl-c 甘油三甘油三酯酯升高升高 這是這是2型糖尿病或代謝綜合征患者典型的血脂異常，也常見型糖尿病或代謝綜合征患者典型的血

4、脂異常，也常見于已確診的心血管疾病患者中于已確診的心血管疾病患者中2 當(dāng)前突出的問題是，盡管降低當(dāng)前突出的問題是，盡管降低ldl-c已達標，仍沒有充分已達標，仍沒有充分解決與低解決與低hdl-c和甘油三酯升高相關(guān)的心血管剩留風(fēng)險和甘油三酯升高相關(guān)的心血管剩留風(fēng)險 致致動動脈粥脈粥樣樣硬化性血脂異常與硬化性血脂異常與糖尿病微血管病變機制相關(guān)糖尿病微血管病變機制相關(guān)51 austin ma et al. circulation 1990;82:495-506.2 ninomiya jk et al. circulation 2004;109:42-62.大血管事件和大血管事件和致動脈粥樣硬化性血脂

5、異常的危害致動脈粥樣硬化性血脂異常的危害盡管盡管ldl-cldl-c達標，患者仍存在發(fā)生主要大血達標，患者仍存在發(fā)生主要大血管事件的高剩留風(fēng)險管事件的高剩留風(fēng)險1.balgent c et al. lancet 2005;366:1267-78使用他汀類藥物每降低使用他汀類藥物每降低ldl-c 1mmol/l(ldl-c 1mmol/l(約約40mg/dl) 40mg/dl) ，減少了減少了23%23%的主要冠脈事件，但仍有的主要冠脈事件，但仍有77%77%的心血管剩留風(fēng)的心血管剩留風(fēng)險未解決。險未解決。1 1他汀類藥物更好他汀類藥物更好對照組更好對照組更好p值值0.88(0.84-0.91)

6、0.81(0.76-0.85)0.74(0.70-0.79)0.77(0.74-0.80)0.76(0.73-0.80)0.83(0.78-0.88)所有原因引起的死亡率所有原因引起的死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死任何嚴重的冠脈事件任何嚴重的冠脈事件冠脈血管重建術(shù)冠脈血管重建術(shù)腦卒中腦卒中0 相對風(fēng)險，相對風(fēng)險，95%可信區(qū)間可信區(qū)間最大劑量他汀可強效降低最大劑量他汀可強效降低ldl-c,ldl-c,但不能完但不能完全消除心血管風(fēng)險全消除心血管風(fēng)險tnt研究：研究：80mg阿托伐他汀阿托伐他汀 vs 10mg阿托伐他汀對心血管疾病的影響阿托伐他

7、汀對心血管疾病的影響1 盡管使用他汀類藥物治療強化降低盡管使用他汀類藥物治療強化降低ldl-c，進一步減少的心血管相對，進一步減少的心血管相對風(fēng)險風(fēng)險 。1.larosa jc et al. n engl j med 2005;352:1425-35相對風(fēng)險減少相對風(fēng)險減少22%22%，p0.001p0.001剩留風(fēng)險剩留風(fēng)險甘油三甘油三酯酯是大血管剩留是大血管剩留風(fēng)險風(fēng)險重要原因之一重要原因之一1 miller m et al. j am coll cardiol 2008;51:724-30.prove it-timi 22 study: 盡管予以大盡管予以大劑劑量他汀，達到了量他汀，達到

8、了ldl-c 70 mg/dl (1.8 mmol/l) 的目的目標值標值 , 但但tg 200 mg/dl (2.3 mmol/l)的的患者，仍增加了患者，仍增加了 56% 死亡、死亡、mi或或acs風(fēng)險風(fēng)險19hdl-c是大血管剩留是大血管剩留風(fēng)險風(fēng)險重要原因之一重要原因之一1 assmann g et al. eur heart j suppl 2006;8(supplf):f40-6.procam study: 當(dāng)當(dāng)ldl-c濃濃度低度低時時，低，低hdl-c是是chd風(fēng)風(fēng)險險的獨立的獨立預(yù)預(yù)后因素之一后因素之一 110hdl-c是大血管剩留是大血管剩留風(fēng)險風(fēng)險重要原因之一重要原因之一

9、tnt study:低低ldl-c患者中患者中 (150 mg/dl or 1.7 mmol/l) * (40 mg/dl or 1.0 mmol/l in men and 50 mg/dl or 1.3 mmol/l in women)* ( 70 mg/dl or 1.8 mmol/l)心血管剩留風(fēng)險的治療方案心血管剩留風(fēng)險的治療方案改變生活方式是降低血脂異?；颊咝难芨淖兩罘绞绞墙档脱惓；颊咝难苁Ａ麸L(fēng)險的重要第一步剩留風(fēng)險的重要第一步n 飲食飲食 隨機對照試驗顯示，隨機對照試驗顯示， -6和和-3脂肪酸能改善心血管疾病風(fēng)險因素、降低心血管事件脂肪酸能改善心血管疾病風(fēng)險因素、降低心

10、血管事件發(fā)生。發(fā)生。1-6 即使是沒有減重的肥胖患者，健康的飲食也能極大改善血脂異常和高血壓。即使是沒有減重的肥胖患者，健康的飲食也能極大改善血脂異常和高血壓。7n 運動運動 流行病學(xué)研究表明：運動能降低流行病學(xué)研究表明：運動能降低50%的心血管疾病和的心血管疾病和2型糖尿病風(fēng)險。型糖尿病風(fēng)險。8,9 糖尿病患者中，增加運動量可減少相關(guān)的死亡率。糖尿病患者中，增加運動量可減少相關(guān)的死亡率。10 即使無體重減輕，定期規(guī)律運動也能改善胰島素敏感性和血糖控制，并對脂蛋白譜即使無體重減輕，定期規(guī)律運動也能改善胰島素敏感性和血糖控制，并對脂蛋白譜有廣泛益處，包括有廣泛益處，包括hdl-c、總膽固醇、總膽

11、固醇/hdl-c比值和比值和tg。11-14 一個大型研究（一個大型研究（42847名年齡在名年齡在40-75歲基線無心血管疾病的男性）表明：他汀類治歲基線無心血管疾病的男性）表明：他汀類治療的男性中，改善生活方式可預(yù)防療的男性中，改善生活方式可預(yù)防68%的冠脈事件。的冠脈事件。151.schaefer ej,et al curr atheroscler rep .2005;7:421-7 9.jeon cy, et al.diabetes care.2007;30:744-522.brousseau me,et al.curr atheroscler rep .2000;2:487-93 1

12、0.trichopoulou a, et al.j intern med.2006;259:583-91 3.parikh p,et al.j am coll cardiol.2005;45:1379-87 11.defronzo ra,et al.diabetes.1987;36:1379-854.de lorgeril m,et al.lancet.1994;343:1454-9 12.sigal r jet al. ann intern med.2007;147:357-695.gissi-prevenzione investigatiors.lancet.1999;354:447-55

13、 13. kraus we, et al.n engl j med.2002;347:1483-926.marchioli r, et al.circulation.2002;105:1897-903 14.kodam s et al. arch intern med. 2007;167:999-10087.rsythe ce,et al.lipids.2008;43:6 15.chiuve se,et al.circulation.2006;114:160-7 chiuve se8.bassuk ss, manson je.j appl physiol.2005;99:1193-204改變生

14、活方式可能會很難堅持，改變生活方式可能會很難堅持，所以需要使用藥物治療所以需要使用藥物治療n 證據(jù)支持最佳的治療干預(yù)可使所有的血脂譜證據(jù)支持最佳的治療干預(yù)可使所有的血脂譜達標。達標。n 指南越來越主張考慮其他調(diào)脂藥物與他汀類指南越來越主張考慮其他調(diào)脂藥物與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用。藥物聯(lián)合應(yīng)用。貝特類藥物（貝特類藥物（ppar-ppar-激動劑）激動劑）能改善所有的脂質(zhì)指標能改善所有的脂質(zhì)指標n 對致動脈粥樣硬化性血脂異常的作用對致動脈粥樣硬化性血脂異常的作用 降低降低tg：30-50% 1,2 增加增加hdl-c：5-15% 1,2n 對其他脂質(zhì)指標的作用對其他脂質(zhì)指標的作用 降低降低apocii

15、i：17-35% 3,4 降低降低ldl-c：17-22% 5,6 (單藥治療單藥治療) 至至 31%（和他汀類聯(lián)合）（和他汀類聯(lián)合）71.gross b, staels b. best pract res clin endoorinol metab.2007;21:687-7102.duez h, et al. arterioscler thromb vasc biol. 2005;25:585-913.ooi tc et al. arterioscler thromb vasc biol.1997;17:1793-94.davidson mh, et al.clin cardiol. 20

16、06:29:268-735.ducobu et al. j cardiovasc pharmacol.2003;41:60-76.helly et al. atherosclerosis.1995;115:s94 7.grundy sm,am j cardiol.2005;95:462-8以以tgtg和和hdl-chdl-c為靶向的貝特類藥物能減為靶向的貝特類藥物能減少大血管剩留風(fēng)險少大血管剩留風(fēng)險研究研究主要心血管事件發(fā)生率主要心血管事件發(fā)生率(%)(%)rrr(%)rrr(%)p p對照組對照組藥物治療組藥物治療組一級預(yù)防一級預(yù)防hhshhs1 1總?cè)巳嚎側(cè)巳?1.427.334%204m

17、g/dl(2.3mmol/l)tg204mg/dl(2.3mmol/l)hdl-c40mg/dl(1.9mmol/l)hdl-c26kg/mbmi26kg/m2 2nana78%0.002二級預(yù)防二級預(yù)防bipbip2 2總?cè)巳嚎側(cè)巳?5.013.69.4%0.26代謝綜合征代謝綜合征tg200mg/dl(2.3mmol/l)tg200mg/dl(2.3mmol/l)18.419.714.112.025%40%0.030.02va-hitva-hit3 3總?cè)巳嚎側(cè)巳?1.717.322%0.006糖尿病糖尿病tg150mg/dl(1.7mmol/l)tg150mg/dl(1.7mmol/l)

18、36.127.024.520.032%27%200mg/dl(2.3mmol/l)tg200mg/dl(2.3mmol/l)5 517.813.527%0.0051.frick mh et al. n engl j med.1987;317:1237-452.the bp study group.circulation.2000;102:21-73.rubins hb, n engl j med.1999;341:410-84.keech a,et al. lancet.2005;366:1849-615.obrian r et al. easd 2008.a-08-2498(abstract

19、)貝特類藥物能減少微血管剩留風(fēng)險貝特類藥物能減少微血管剩留風(fēng)險1.keech ac,et al.lancet.2007;370:1687-972.keech ac,et al. lancet.2005;366:1849-613.colman p,et al .easd 2008;abstract a-08-2532需激光治療的需激光治療的視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變1 1白蛋白排泄率白蛋白排泄率2 2非創(chuàng)傷性截肢非創(chuàng)傷性截肢3 3貝特類貝特類- -他汀類聯(lián)合應(yīng)用所致橫紋肌溶解的發(fā)他汀類聯(lián)合應(yīng)用所致橫紋肌溶解的發(fā)生取決于選擇了哪一種貝特生取決于選擇了哪一種貝特非諾貝特非諾貝特+他汀類藥物他汀類藥物 vs

20、 吉非羅齊吉非羅齊+任何他汀類藥物任何他汀類藥物 發(fā)生橫紋肌溶解的報道發(fā)生橫紋肌溶解的報道（fda數(shù)據(jù)數(shù)據(jù) 1998-2002）1藥物藥物病例報告數(shù)病例報告數(shù)處方數(shù)目處方數(shù)目病例報告數(shù)病例報告數(shù)/ 1,000,000處處方方非諾貝特非諾貝特163,519,0004.5 西立伐他汀西立伐他汀14100,000140 和其他他汀類藥物和其他他汀類藥物23,419,0000.58吉非羅齊吉非羅齊5906,757,00087.0 西立伐他汀西立伐他汀533116,0004,600 和其他他汀類藥物和其他他汀類藥物576,641,0008.601.jones ph,davidson mh.am j ca

21、rdiol.2005;95:120-2正在進行中的終點研究，為聯(lián)合用藥治療正在進行中的終點研究，為聯(lián)合用藥治療提供重要信息提供重要信息n aim-high(atherothrombosis intervention in metabolic syndrome with low hdl/high triglycerides and impact on global health outcomes 對對伴低伴低hdl/高高tg的代謝綜合征干預(yù)動脈粥樣硬化血栓形成對總體健康結(jié)果的影的代謝綜合征干預(yù)動脈粥樣硬化血栓形成對總體健康結(jié)果的影響響) 在在3,300名確診的心血管疾病和致動脈粥樣硬化血脂異?；?/p>

22、者中進行緩釋名確診的心血管疾病和致動脈粥樣硬化血脂異常患者中進行緩釋煙酸和辛伐他汀聯(lián)合應(yīng)用與單用辛伐他汀的比較，煙酸和辛伐他汀聯(lián)合應(yīng)用與單用辛伐他汀的比較， 結(jié)果預(yù)計在結(jié)果預(yù)計在2011年發(fā)布。年發(fā)布。n hps2-thrive(heart protection study2-treatment of hdl to reduce the incidence of vascular events 心臟保護研究心臟保護研究2-對對hdl的治療以減少血管事的治療以減少血管事件發(fā)生率件發(fā)生率) 在在25,000名既往有心肌梗死、腦卒中、周圍動脈疾病但用他汀類藥物治名既往有心肌梗死、腦卒中、周圍動脈疾病

23、但用他汀類藥物治療達到理想的療達到理想的ldl-c水平的患者中，進行聯(lián)合緩釋煙酸水平的患者中，進行聯(lián)合緩釋煙酸/laropiprant和安和安慰劑的比較。慰劑的比較。 結(jié)果預(yù)計在結(jié)果預(yù)計在2013年發(fā)布。年發(fā)布。指南加強了對控制致動脈粥樣硬化性血脂異常重指南加強了對控制致動脈粥樣硬化性血脂異常重要性的認識要性的認識2005 20042005 idf 2型糖尿病型糖尿病當(dāng)當(dāng)ldl-c被盡可能控制在理想水平后，血清甘油三酯被盡可能控制在理想水平后，血清甘油三酯2.3mmol/l(200mg/dl)時，除他汀類藥物外，可加時，除他汀類藥物外，可加用非諾貝特有效控制脂質(zhì)譜。用非諾貝特有效控制脂質(zhì)譜。2007 esc 所有患者所有患者 hdl150mg/dl(1.7mmol/l)表明心血管疾病風(fēng)險增加。表明心血管疾病風(fēng)險增加。貝特類藥物治療在貝特類藥物治療在2型糖尿病