抗感染專業(yè)臨床藥師下臨床的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和心得

1、一一臨床藥師的職業(yè)概述臨床藥師的職業(yè)概述 二二如何成為臨床藥師如何成為臨床藥師 三三下臨床的經(jīng)驗(yàn)和心得下臨床的經(jīng)驗(yàn)和心得 四四我院開展的實(shí)際工作我院開展的實(shí)際工作 五五結(jié)語結(jié)語 我國的我國的 “臨床藥學(xué)臨床藥學(xué)” 萌芽于萌芽于20世紀(jì)世紀(jì)60年代與國外幾乎同時(shí)年代與國外幾乎同時(shí) 起步于起步于20世紀(jì)世紀(jì)80年代遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國外年代遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國外 發(fā)展在發(fā)展在2000年前后近年來發(fā)展迅速年前后近年來發(fā)展迅速 2002年年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展 “以服務(wù)病人為中心，以合理以服務(wù)病人為中心，以合理 用藥為核心用藥為核心”的臨床藥學(xué)工作的臨

2、床藥學(xué)工作 并明確了逐步建立臨床藥師制并明確了逐步建立臨床藥師制 說明了臨床藥師工作的職責(zé)、內(nèi)容和目標(biāo)說明了臨床藥師工作的職責(zé)、內(nèi)容和目標(biāo) 2006年年3月，衛(wèi)生部首批臨床藥師培訓(xùn)基地（月，衛(wèi)生部首批臨床藥師培訓(xùn)基地（19家）家） 2006年年12月，第二批臨床藥師培訓(xùn)基地（月，第二批臨床藥師培訓(xùn)基地（31家）家） 目前發(fā)展到目前發(fā)展到50家，家，109個(gè)帶教老師個(gè)帶教老師 2007年年12月，月，衛(wèi)生部衛(wèi)生部開展臨床藥師制試點(diǎn)醫(yī)院（開展臨床藥師制試點(diǎn)醫(yī)院（42 家）家） 至至2009年底，年底，2年的試點(diǎn)周期即將結(jié)束年的試點(diǎn)周期即將結(jié)束 召開試點(diǎn)工作總結(jié)會議，完善臨床藥師制的相關(guān)工召開試點(diǎn)工

3、作總結(jié)會議，完善臨床藥師制的相關(guān)工 作制度，起草有關(guān)規(guī)范化管理文件作制度，起草有關(guān)規(guī)范化管理文件 美國美國有限的藥療決定權(quán)有限的藥療決定權(quán) 日本日本藥師具有處方審核權(quán)藥師具有處方審核權(quán) 德國德國長期慢性病患者用藥由藥師指導(dǎo)長期慢性病患者用藥由藥師指導(dǎo) 美國伊利諾州副教授、臨床藥師美國伊利諾州副教授、臨床藥師Mary Lee （1）最低階段：單純發(fā)藥不介入臨床）最低階段：單純發(fā)藥不介入臨床 （2）對醫(yī)師處方病歷進(jìn)行回顧性總結(jié)分析）對醫(yī)師處方病歷進(jìn)行回顧性總結(jié)分析 （3）在醫(yī)師開處方前與醫(yī)師共同研討，并決定用藥方案）在醫(yī)師開處方前與醫(yī)師共同研討，并決定用藥方案 （4）有限的藥療決定權(quán)，如外科手術(shù)的

4、抗感染、止痛等）有限的藥療決定權(quán)，如外科手術(shù)的抗感染、止痛等 臨床藥師發(fā)展最好的美國臨床藥師發(fā)展最好的美國 基礎(chǔ)教育基礎(chǔ)教育6年制的臨床藥學(xué)年制的臨床藥學(xué)Pharm.D（Doctor of Pharmacy） 2年預(yù)科（基礎(chǔ)知識）年預(yù)科（基礎(chǔ)知識）+ 4年（專業(yè)知識，年（專業(yè)知識，1/3的實(shí)踐）的實(shí)踐） 高中、大學(xué)、工作后都可以申請高中、大學(xué)、工作后都可以申請 競爭非常激烈，競爭非常激烈，100多家院校開展（多家院校開展（ACPE認(rèn)可）認(rèn)可） 不同于傳統(tǒng)的不同于傳統(tǒng)的PH.D，是一種職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃，是一種職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃 工作前景較好，多途徑選擇（藥店、醫(yī)院、工作前景較好，多途徑選擇（藥店、醫(yī)院、P

5、H.D） 進(jìn)入醫(yī)院，進(jìn)入醫(yī)院，12年住院藥師，成為年住院藥師，成為Pharmacist Clinical Pharmacy (abridged) That area of pharmacy concerned with the science and practice of rational medication use. 臨床藥學(xué)（省略版）臨床藥學(xué)（省略版） 是與合理用藥的理論和實(shí)踐密切相關(guān)的藥學(xué)領(lǐng)域。是與合理用藥的理論和實(shí)踐密切相關(guān)的藥學(xué)領(lǐng)域。 ACCP，美國臨床藥學(xué)協(xié)會網(wǎng)站 臨床藥學(xué)（詳細(xì)版）臨床藥學(xué)（詳細(xì)版） 臨床藥學(xué)是一門研究藥師為病人提供服務(wù)，從而使臨床藥學(xué)是一門研究藥師為病人提供

6、服務(wù)，從而使 藥物治療、促進(jìn)健康以及預(yù)防疾病達(dá)到最優(yōu)化的保藥物治療、促進(jìn)健康以及預(yù)防疾病達(dá)到最優(yōu)化的保 健學(xué)科。健學(xué)科。 臨床藥學(xué)的實(shí)踐包含藥學(xué)服務(wù)的原理：擁有專業(yè)的臨床藥學(xué)的實(shí)踐包含藥學(xué)服務(wù)的原理：擁有專業(yè)的 藥物治療學(xué)知識、經(jīng)驗(yàn)以及確保病人得到最佳預(yù)后藥物治療學(xué)知識、經(jīng)驗(yàn)以及確保病人得到最佳預(yù)后 的判斷力，同時(shí)融合了一些監(jiān)護(hù)的責(zé)任。的判斷力，同時(shí)融合了一些監(jiān)護(hù)的責(zé)任。 作為一門學(xué)科，臨床藥學(xué)同樣具有促生與發(fā)展衛(wèi)生作為一門學(xué)科，臨床藥學(xué)同樣具有促生與發(fā)展衛(wèi)生 保健事業(yè)，提高生活質(zhì)量相關(guān)的新知識的責(zé)任。保健事業(yè)，提高生活質(zhì)量相關(guān)的新知識的責(zé)任。 ACCP，美國臨床藥學(xué)協(xié)會網(wǎng)站 Clinical

7、 Pharmacist （包含臨床藥師的角色、地位、責(zé)任和義務(wù)）（包含臨床藥師的角色、地位、責(zé)任和義務(wù)） 臨床藥師關(guān)注與病人保健相關(guān)的所有因素。需具有臨床藥師關(guān)注與病人保健相關(guān)的所有因素。需具有 深厚的藥學(xué)知識，包括對生物醫(yī)學(xué)，藥學(xué)，社會行深厚的藥學(xué)知識，包括對生物醫(yī)學(xué)，藥學(xué)，社會行 為學(xué)以及臨床學(xué)科的深入理解。為學(xué)以及臨床學(xué)科的深入理解。 為了達(dá)到預(yù)期的治療目的，臨床藥師需要運(yùn)用成熟為了達(dá)到預(yù)期的治療目的，臨床藥師需要運(yùn)用成熟 的治療指南、不斷發(fā)展的理論知識、不斷出現(xiàn)的新的治療指南、不斷發(fā)展的理論知識、不斷出現(xiàn)的新 技術(shù)和相關(guān)法律、倫理學(xué)、社會學(xué)、個(gè)人修養(yǎng)、經(jīng)技術(shù)和相關(guān)法律、倫理學(xué)、社會學(xué)、

8、個(gè)人修養(yǎng)、經(jīng) 濟(jì)學(xué)和專業(yè)知識。濟(jì)學(xué)和專業(yè)知識。 ACCP，美國臨床藥學(xué)協(xié)會網(wǎng)站 相應(yīng)地?zé)o論是單獨(dú)工作還是與其他醫(yī)療專業(yè)人員合相應(yīng)地?zé)o論是單獨(dú)工作還是與其他醫(yī)療專業(yè)人員合 作，臨床藥師都承擔(dān)著管理藥物治療中與病人保健作，臨床藥師都承擔(dān)著管理藥物治療中與病人保健 直接相關(guān)的因素的責(zé)任與義務(wù)。臨床藥學(xué)研究員們直接相關(guān)的因素的責(zé)任與義務(wù)。臨床藥學(xué)研究員們 創(chuàng)造、傳播以及應(yīng)用有利于發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，提高生創(chuàng)造、傳播以及應(yīng)用有利于發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，提高生 活質(zhì)量的新知識?；钯|(zhì)量的新知識。 在衛(wèi)生保健體系中，臨床藥師是藥物治療學(xué)的專家。在衛(wèi)生保健體系中，臨床藥師是藥物治療學(xué)的專家。 他們常規(guī)地提供藥物治療評估及面向

9、患者和醫(yī)療專他們常規(guī)地提供藥物治療評估及面向患者和醫(yī)療專 業(yè)人員的建議。臨床藥師是科學(xué)有效的信息以及安業(yè)人員的建議。臨床藥師是科學(xué)有效的信息以及安 全、有效、適當(dāng)?shù)呐R床用藥建議的原始來源。全、有效、適當(dāng)?shù)呐R床用藥建議的原始來源。 ACCP，美國臨床藥學(xué)協(xié)會網(wǎng)站 1.1. 深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，對藥物臨床應(yīng)用提出深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，對藥物臨床應(yīng)用提出 改進(jìn)意見；改進(jìn)意見； 2.2. 參與查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，參與查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論， 對藥物治療提出建議；對藥物治療提出建議； 3.3. 進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，設(shè)計(jì)

10、個(gè)體化給藥方案； 4.4. 協(xié)助并指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工協(xié)助并指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請領(lǐng)、保管和正確使用工 作；作； 5.5. 協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整 理、分析、反饋藥物安全信息；理、分析、反饋藥物安全信息； 6.6. 提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識；提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識； 7.7. 結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價(jià)和藥物利用研究。結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價(jià)和藥物利用研究。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 SWOT分析分析 制定戰(zhàn)略的有效工具，是一種把各種因素制定戰(zhàn)略的有效工具，是一種把各種因素 綜合分析

11、來鑒別發(fā)展機(jī)會和制定策略、戰(zhàn)綜合分析來鑒別發(fā)展機(jī)會和制定策略、戰(zhàn) 術(shù)的一種分析方法。術(shù)的一種分析方法。 Strength （優(yōu)勢） Weakness （劣勢） Opportunities （機(jī)會） Threats （威脅） 藥學(xué)專業(yè)背景（化學(xué)思維）藥學(xué)專業(yè)背景（化學(xué)思維） 掌握豐富的藥學(xué)信息掌握豐富的藥學(xué)信息 強(qiáng)烈的合理用藥意識強(qiáng)烈的合理用藥意識 主管部門和政策的大力支持主管部門和政策的大力支持 個(gè)體化治療的潛在需求個(gè)體化治療的潛在需求 后續(xù)力量的不斷增加后續(xù)力量的不斷增加 先進(jìn)國家的經(jīng)驗(yàn)可借鑒先進(jìn)國家的經(jīng)驗(yàn)可借鑒 缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)（主要恐懼）缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)（主要恐懼） 難以直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)利益難以直接

12、產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)利益 沒有制度和標(biāo)準(zhǔn)工作模式?jīng)]有制度和標(biāo)準(zhǔn)工作模式 “ “新生事務(wù)新生事務(wù)”，未得到認(rèn)可，未得到認(rèn)可 醫(yī)療體制落后、發(fā)展不平衡醫(yī)療體制落后、發(fā)展不平衡 舊勢力和既得利益集團(tuán)的排斥舊勢力和既得利益集團(tuán)的排斥 臨床醫(yī)生水平的不斷提高臨床醫(yī)生水平的不斷提高 臨床合理用藥軟件的普及臨床合理用藥軟件的普及 建立臨床藥師制度、相對標(biāo)準(zhǔn)化工作、考核模式建立臨床藥師制度、相對標(biāo)準(zhǔn)化工作、考核模式 發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長、補(bǔ)充臨床醫(yī)學(xué)知識發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長、補(bǔ)充臨床醫(yī)學(xué)知識 建立臨床醫(yī)療協(xié)作體制、得到醫(yī)護(hù)的認(rèn)可建立臨床醫(yī)療協(xié)作體制、得到醫(yī)護(hù)的認(rèn)可 滿足患者的合理用藥需求，注意個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)滿足患者的合理用藥需求

13、，注意個(gè)體化藥學(xué)服務(wù) 重視患者、以及對護(hù)士的用藥教育重視患者、以及對護(hù)士的用藥教育 制定專業(yè)化長期發(fā)展計(jì)劃制定專業(yè)化長期發(fā)展計(jì)劃 健康心態(tài)、耐心積累、無私奉獻(xiàn)健康心態(tài)、耐心積累、無私奉獻(xiàn) 第一階段：了解臨床（第一階段：了解臨床（12年）年） 補(bǔ)充醫(yī)學(xué)知識補(bǔ)充醫(yī)學(xué)知識 加強(qiáng)藥學(xué)知識加強(qiáng)藥學(xué)知識 第二階段：結(jié)合臨床（第二階段：結(jié)合臨床（35年）年） 尋找切入點(diǎn)尋找切入點(diǎn) 建立合作關(guān)系建立合作關(guān)系 第三階段：被臨床所需要（第三階段：被臨床所需要（58年）年） 成為本專業(yè)的藥物治療學(xué)專家成為本專業(yè)的藥物治療學(xué)專家 1. 參與查房（單獨(dú)查房）參與查房（單獨(dú)查房） 了解臨床工作模式了解臨床工作模式 篩選重

14、點(diǎn)病人篩選重點(diǎn)病人 實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù) 2. 書寫藥歷、病例用藥分析書寫藥歷、病例用藥分析 逐個(gè)突破病種逐個(gè)突破病種 達(dá)到掌握診斷要點(diǎn)、治療原則、治療方案達(dá)到掌握診斷要點(diǎn)、治療原則、治療方案 3. 患者用藥教育患者用藥教育 擴(kuò)大宣傳、建立群眾基礎(chǔ)擴(kuò)大宣傳、建立群眾基礎(chǔ) 分擔(dān)醫(yī)護(hù)人員的工作分擔(dān)醫(yī)護(hù)人員的工作 4. 不良反應(yīng)、相互作用監(jiān)測不良反應(yīng)、相互作用監(jiān)測 直接保護(hù)患者用藥安全直接保護(hù)患者用藥安全 5. 醫(yī)生、護(hù)士的咨詢和培訓(xùn)醫(yī)生、護(hù)士的咨詢和培訓(xùn) 得到認(rèn)可、建立合作關(guān)系得到認(rèn)可、建立合作關(guān)系 促進(jìn)合理用藥、安全用藥促進(jìn)合理用藥、安全用藥 重點(diǎn)和前言問題，多溝通交流，可加深認(rèn)識重點(diǎn)和前言

15、問題，多溝通交流，可加深認(rèn)識 參與藥事管理參與藥事管理 協(xié)助宏觀管理（如分級管理、輪換使用）協(xié)助宏觀管理（如分級管理、輪換使用） 特殊藥品管理特殊藥品管理 幫助解決急需藥品幫助解決急需藥品 開展科研合作開展科研合作 參加疑難病例會診、討論參加疑難病例會診、討論 ： ： ： 注意觀察，從細(xì)節(jié)點(diǎn)滴做起注意觀察，從細(xì)節(jié)點(diǎn)滴做起 對于診斷，除非有十足把握對于診斷，除非有十足把握 接觸患者，謹(jǐn)慎言行接觸患者，謹(jǐn)慎言行 好奇可以，但不要誤入歧途好奇可以，但不要誤入歧途 培養(yǎng)建立自己的臨床思維培養(yǎng)建立自己的臨床思維 做好充足的準(zhǔn)備工作做好充足的準(zhǔn)備工作 切忌頻繁更換科室切忌頻繁更換科室 感染性疾病特點(diǎn)復(fù)雜、

16、多變、兇險(xiǎn)、致死率高感染性疾病特點(diǎn)復(fù)雜、多變、兇險(xiǎn)、致死率高 抗感染治療涉及多系統(tǒng)、多種微生物、多學(xué)科抗感染治療涉及多系統(tǒng)、多種微生物、多學(xué)科 因此需要抗感染臨床藥師的介入因此需要抗感染臨床藥師的介入 發(fā)揮對抗菌藥物的知識儲備（藥理、發(fā)揮對抗菌藥物的知識儲備（藥理、pk/pd、相互作用）、相互作用） 綜合癥狀、查體、診斷、檢驗(yàn)、微生物學(xué)綜合癥狀、查體、診斷、檢驗(yàn)、微生物學(xué) 協(xié)助制定合理、有效、安全的抗感染治療方案協(xié)助制定合理、有效、安全的抗感染治療方案 避免抗菌藥物的濫用、降低使用強(qiáng)度、減少耐藥率避免抗菌藥物的濫用、降低使用強(qiáng)度、減少耐藥率 1例院內(nèi)獲得性肺炎的治療例院內(nèi)獲得性肺炎的治療 患者

17、，男，患者，男，73歲，主因歲，主因“間斷咳嗽、咳痰伴喘息間斷咳嗽、咳痰伴喘息10余年，加重余年，加重1 天天”2009.1.20入呼吸科。患者入呼吸科?；颊?0余年余年COPD病史，病史，5個(gè)月前再次發(fā)個(gè)月前再次發(fā) 作，咳嗽、咳痰伴喘息，經(jīng)抗感染、祛痰治療后好轉(zhuǎn)，作，咳嗽、咳痰伴喘息，經(jīng)抗感染、祛痰治療后好轉(zhuǎn)，1個(gè)月前再個(gè)月前再 發(fā)作外院住院治療，經(jīng)抗感染及對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。入院當(dāng)日上發(fā)作外院住院治療，經(jīng)抗感染及對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。入院當(dāng)日上 午患者飯后突然出現(xiàn)喘憋，伴面色紫紺、咳嗽、咳白粘痰，痰不易午患者飯后突然出現(xiàn)喘憋，伴面色紫紺、咳嗽、咳白粘痰，痰不易 咳出，無發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無

18、咯血，就診于我院急診，予抗感咳出，無發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無咯血，就診于我院急診，予抗感 染、祛痰治療后咳出大量白色粘痰后，自覺憋氣好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診染、祛痰治療后咳出大量白色粘痰后，自覺憋氣好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診 治收入院。治收入院。 既往：抑郁癥，慢性十二指腸潰瘍，慢性淺表性胃炎伴潰瘍。既往：抑郁癥，慢性十二指腸潰瘍，慢性淺表性胃炎伴潰瘍。 查體：神清，查體：神清，T 36.8 C，BP 140/80 mmHg，P 80 bpm，R 17 bpm，雙肺叩診過輕音，右下肺背部叩診濁音，雙肺呼吸音低，雙，雙肺叩診過輕音，右下肺背部叩診濁音，雙肺呼吸音低，雙 下肺可聞及細(xì)濕下肺可聞及細(xì)濕啰啰音，心律齊，腹

19、軟，雙下肢無水腫。音，心律齊，腹軟，雙下肢無水腫。 輔助檢查：胸片（輔助檢查：胸片（09-1-20）：雙下肺炎，雙上肺少許纖維硬結(jié)灶；）：雙下肺炎，雙上肺少許纖維硬結(jié)灶； 血常規(guī)（血常規(guī)（09-1-20）：）：WBC 7.7*109/L， NE% 90.8%。 慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病 慢性支氣管炎慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 肺炎肺炎 慢性淺表性胃炎伴潰瘍慢性淺表性胃炎伴潰瘍 慢性十二指腸潰瘍慢性十二指腸潰瘍 抑郁癥抑郁癥 2009.1.20入院先給予左氧氟沙星（入院先給予左氧氟沙星（0.5g，iv.，qd）+頭孢他啶（頭孢他啶（2g，iv.，bid） 2009.1.2

20、8美羅培南（美羅培南（1g，iv.，bid） 2009.2.1因誤吸，突發(fā)呼吸困難，因誤吸，突發(fā)呼吸困難，II型呼衰，型呼衰，行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn) 入入RICU治療，原抗感染方案治療治療，原抗感染方案治療 2009.2.3呼衰基本糾正，拔除氣管插管呼衰基本糾正，拔除氣管插管 2009.2.9調(diào)整為派拉西林他唑巴坦（調(diào)整為派拉西林他唑巴坦（4.5 g，q8h） 2009.2.18突然加重，突然加重，T39.6 C，意識不清，發(fā)熱高峰抽血培養(yǎng)，查胸片右肺透，意識不清，發(fā)熱高峰抽血培養(yǎng)，查胸片右肺透 過度較過度較2.12減低，右肺炎癥加重。減低，右肺炎癥加重。

21、 考慮為考慮為HAP給予萬古霉素（給予萬古霉素（0.5g，q8h）+頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦（舒巴坦（2g，bid） 2009.2.19體溫有所下降，最高體溫有所下降，最高T37.8 C 2009.2.20血培養(yǎng)回報(bào)血培養(yǎng)回報(bào)MRSA，2.20和和2.21痰培養(yǎng)均回報(bào)痰培養(yǎng)均回報(bào)MRSA，2.22 最高最高T37.8 C 對于對于HAP 1.患者為老年男性，主因肺部感染入院，后因誤吸導(dǎo)致患者為老年男性，主因肺部感染入院，后因誤吸導(dǎo)致II型呼型呼 衰轉(zhuǎn)入衰轉(zhuǎn)入RICU，轉(zhuǎn)入后先后給予美羅培南（，轉(zhuǎn)入后先后給予美羅培南（1.282.9）和派）和派 拉西林他唑巴坦（拉西林他唑巴坦（2.92.18）治

22、療。廣譜抗生素的長期使用，）治療。廣譜抗生素的長期使用， 是院內(nèi)獲得性感染的危險(xiǎn)因素之一。此次病情加重考慮為是院內(nèi)獲得性感染的危險(xiǎn)因素之一。此次病情加重考慮為 HAP； 2.對于院內(nèi)獲得性感染，初始的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋可能的致病對于院內(nèi)獲得性感染，初始的經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋可能的致病 菌，選擇萬古霉素和頭孢哌酮舒巴坦，可以覆蓋本院院感常菌，選擇萬古霉素和頭孢哌酮舒巴坦，可以覆蓋本院院感常 見的見的MRSA和鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，選擇合理，符和鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，選擇合理，符 合原則。合原則。 1.經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，避免長經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行調(diào)

23、整，避免長 時(shí)間的廣譜使用。目前患者病原學(xué)已明確，血培養(yǎng)為時(shí)間的廣譜使用。目前患者病原學(xué)已明確，血培養(yǎng)為 MRSA，痰多次培養(yǎng)為，痰多次培養(yǎng)為MRSA，考慮致病菌為，考慮致病菌為MRSA，可停，可停 用頭孢哌酮舒巴坦，單一使用萬古霉素治療；用頭孢哌酮舒巴坦，單一使用萬古霉素治療； 2.目前已萬古霉素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療目前已萬古霉素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療5天，患者體溫有天，患者體溫有 所下降，喘憋癥狀也較前好轉(zhuǎn)，考慮治療有效，但仍有中所下降，喘憋癥狀也較前好轉(zhuǎn)，考慮治療有效，但仍有中 等程度發(fā)熱，考慮血流感染明確，病情嚴(yán)重，萬古霉素治等程度發(fā)熱，考慮血流感染明確，病情嚴(yán)重，萬古霉素治 療療程

24、需達(dá)療療程需達(dá)4周；周； 3.萬古霉素為第三型（時(shí)間依賴性萬古霉素為第三型（時(shí)間依賴性-長長PAE）抗生素，）抗生素，AUIC是是 評定療效的關(guān)鍵參數(shù)，萬古霉素評定療效的關(guān)鍵參數(shù)，萬古霉素t1/2為為46h，且具有較長，且具有較長 的的PAE，其，其PAE與與Cmax成正比，根據(jù)成正比，根據(jù)PK/PD特點(diǎn)，應(yīng)以特點(diǎn)，應(yīng)以 1g，iv.，q12h給予；給予； 4.患者為老年患者，萬古霉素需根據(jù)肌酐清除率給予，根據(jù)患者為老年患者，萬古霉素需根據(jù)肌酐清除率給予，根據(jù) 血清肌酐估算肌酐清除率為血清肌酐估算肌酐清除率為50 mL/min左右，可以給予常左右，可以給予常 規(guī)劑量；規(guī)劑量； 5.對于老年人和

25、腎功能減退的患者，應(yīng)用萬古霉素時(shí)個(gè)體差對于老年人和腎功能減退的患者，應(yīng)用萬古霉素時(shí)個(gè)體差 異大，建議行萬古霉素的血藥濃度監(jiān)測，通常峰濃度應(yīng)在異大，建議行萬古霉素的血藥濃度監(jiān)測，通常峰濃度應(yīng)在 2040 mg/L，谷濃度在，谷濃度在5 10 mg/L。 6.患者肝功能正常，頭孢哌酮舒巴坦的給藥量可不需調(diào)整，患者肝功能正常，頭孢哌酮舒巴坦的給藥量可不需調(diào)整， 可給予常規(guī)劑量。頭孢哌酮屬于時(shí)間依賴性抗生素，可給予常規(guī)劑量。頭孢哌酮屬于時(shí)間依賴性抗生素， TMIC是評定療效的關(guān)鍵參數(shù)，應(yīng)為給藥間隔的是評定療效的關(guān)鍵參數(shù)，應(yīng)為給藥間隔的4050%以以 上，才能達(dá)到有效的抗菌效果，而藥物濃度達(dá)到一定水平上

26、，才能達(dá)到有效的抗菌效果，而藥物濃度達(dá)到一定水平 后，再增加濃度，并不增加殺菌作用。頭孢哌酮半衰期為后，再增加濃度，并不增加殺菌作用。頭孢哌酮半衰期為 2h，根據(jù)，根據(jù)PK/PD特點(diǎn)，應(yīng)以特點(diǎn)，應(yīng)以2 g，q8h給予；給予； 7.頭孢哌酮含有頭孢哌酮含有N-甲基硫四氮唑側(cè)鏈，干擾谷氨酸代謝，致甲基硫四氮唑側(cè)鏈，干擾谷氨酸代謝，致 使凝血酶原生成減少；頭孢哌酮還可抑制多數(shù)腸道腸桿菌使凝血酶原生成減少；頭孢哌酮還可抑制多數(shù)腸道腸桿菌 科的生長，導(dǎo)致腸道維生素科的生長，導(dǎo)致腸道維生素K的產(chǎn)生減少，致使凝血因子合的產(chǎn)生減少，致使凝血因子合 成受阻，因此可能導(dǎo)致低凝血酶原血癥和出血傾向。需注成受阻，因此

27、可能導(dǎo)致低凝血酶原血癥和出血傾向。需注 意觀察患者有無消化道出血、牙齦出血等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)意觀察患者有無消化道出血、牙齦出血等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā) 生。生。 1.目前萬古霉素的給藥方案不合理，建議調(diào)整為目前萬古霉素的給藥方案不合理，建議調(diào)整為1g，q12h； 2.根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，無根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，無G-桿菌感染的證據(jù)，建議停用頭孢哌桿菌感染的證據(jù)，建議停用頭孢哌 酮舒巴坦。酮舒巴坦。 3.對于老年人，萬古霉素的半衰期延長，有可能造成體內(nèi)的對于老年人，萬古霉素的半衰期延長，有可能造成體內(nèi)的 蓄積，建議監(jiān)測萬古霉素的血藥濃度，保證在安全有效的蓄積，建議監(jiān)測萬古霉素的血藥濃度，保證在安全有效的 范圍內(nèi)；范

28、圍內(nèi)； 4.注意定期監(jiān)測腎功能，根據(jù)肌酐清除率，隨時(shí)調(diào)整萬古霉注意定期監(jiān)測腎功能，根據(jù)肌酐清除率，隨時(shí)調(diào)整萬古霉 素的給藥間隔；素的給藥間隔； 5.注意隔離病人，接觸后洗手、更換隔離衣，防交叉感染。注意隔離病人，接觸后洗手、更換隔離衣，防交叉感染。 HAP的診斷要點(diǎn)的診斷要點(diǎn) HAP的治療原則的治療原則 微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的分析微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的分析 萬古霉素的萬古霉素的pk/pd特點(diǎn)、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)、腎特點(diǎn)、不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)、腎 功能不全患者的劑量調(diào)整、血藥濃度監(jiān)測功能不全患者的劑量調(diào)整、血藥濃度監(jiān)測 頭孢哌酮舒巴坦的頭孢哌酮舒巴坦的pk/pd特點(diǎn)、不良反應(yīng)監(jiān)特點(diǎn)、不良反應(yīng)監(jiān) 護(hù)、肝功損害患者的劑量

29、調(diào)整護(hù)、肝功損害患者的劑量調(diào)整 院內(nèi)感染控制院內(nèi)感染控制 我國的我國的 “臨床藥學(xué)臨床藥學(xué)” 萌芽于萌芽于20世紀(jì)世紀(jì)60年代與國外幾乎同時(shí)年代與國外幾乎同時(shí) 起步于起步于20世紀(jì)世紀(jì)80年代遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國外年代遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國外 發(fā)展在發(fā)展在2000年前后近年來發(fā)展迅速年前后近年來發(fā)展迅速 2002年年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展 “以服務(wù)病人為中心，以合理以服務(wù)病人為中心，以合理 用藥為核心用藥為核心”的臨床藥學(xué)工作的臨床藥學(xué)工作 并明確了逐步建立臨床藥師制并明確了逐步建立臨床藥師制 說明了臨床藥師工作的職責(zé)、內(nèi)容和目標(biāo)說明了臨床藥師工作的職責(zé)、內(nèi)容和目標(biāo) 4. 不良反應(yīng)、相互作用監(jiān)測不良反應(yīng)、相互作用監(jiān)測 直接保護(hù)患者用藥安全直接保護(hù)患者用藥安全 5. 醫(yī)生、護(hù)士的咨詢和培訓(xùn)醫(yī)生、護(hù)士的咨詢和培訓(xùn) 得到認(rèn)可、建立合作關(guān)系得到認(rèn)可、建立合作關(guān)系 促進(jìn)合理用藥、安全用藥促進(jìn)合理用藥、安全用藥 重點(diǎn)和前言問題，多溝通交流，可加深認(rèn)識重點(diǎn)和前言問題，多溝通交流，可加深認(rèn)識 參與藥事管理參與藥事管理 協(xié)助宏觀管理（如分級管理、輪換使用）協(xié)助