老年人健康檔案-精選-新版.doc

1、民健康檔案（老年人健康管理）編號口口 - N - 居 （市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村居民組姓 名：戶籍地址：聯(lián)系電話：._,責任醫(yī)生： 建檔單位： 建檔人： 建檔時間：年月日華亭縣衛(wèi)生局印制個人基本信息表姓名:身份證號本人電話常住類型文化程度婚姻狀況 醫(yī)療費用 支付方式藥物過敏史暴露史疾病手術家族史0未知的性別 1 男2女9未說明的性別TT籍2非戶聯(lián)系人姓名出生日期 工作單位民族聯(lián)系人電 話1漢族2少數(shù)民族1 A 型 2 B型3 0 型4 AB 型5 不詳/ RH 陰性:1否2 是3不詳1文盲及半文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學專科及以上 6不詳 口1國家機關、 黨群組織、 企業(yè)、事業(yè)單位負責人

2、 2專業(yè)技術人員 3辦事人員和有關人員4商業(yè)、服務業(yè)人員5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員員及有關人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員6生產(chǎn)、運輸設備操作人1未婚 2_已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助5 商業(yè)醫(yī)療保險6全公費 7 全自費8 其他，+尢有：2 青霉素3磺胺一4鏈霉素5其他 1無 有：2化學品 3 一毒物 4射線1無2 高血壓 3 糖尿病7腦卒中8重性精神疾病13其他確診時間確診時間1無2 有：名稱 11尢 2有：原因父 親兄弟姐妹4 冠心病9結(jié)核病 10 確診時間確診時間時間時間時間5 慢性阻塞性肺疾

3、病6惡性腫瘤肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病年 月/確診時間年月/確診時間年月/名稱2/名稱2/原因2時間時間時間1無2 高血壓 3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中遺傳病史殘疾情況8重性精神疾病 9結(jié)核病一10肝炎一11先天畸形12其他1無2有：疾病名稱1 無殘疾2 視力殘疾3 聽力殘疾4言語殘疾=5 =肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 廚房排風設施8其他殘疾1無 2 油煙機 3 換氣扇 4 煙囪/T1/編號口 - 燃料類型生活環(huán)境*飲水1自來水 2 經(jīng)凈化過濾的水3 井水 4河湖水 5 塘水6其他1液化氣 2 煤 3 天然氣 4 沼氣 5 柴火6其他廁所禽畜欄1衛(wèi)生廁所 2

4、一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁口1單設 2 室內(nèi) 3 室外口姓名：縮口口口體檢期健康體檢表日任醫(yī)生內(nèi)容查項1無癥狀2頭3頭心悸5胸悶胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困難0多飲1 1多尿12體重下降13乏力14關腫 15力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 癥19便秘20腹瀉21心嘔吐22眼花23耳敷乳房!痛25其他狀口 / / / / / / 口 口次/分鐘呼吸率次/分血左/側(cè) mmHg 右側(cè) mmHgcm腰圍m老年人健康狀態(tài)體 重體指數(shù)(BMI)kg一 2Kg/m1滿2基本意3不清楚 4不太意 5不意自我估*，老年人生活自理能力自我評估老年人 認知功能*老年人1 可自理（0 3 分分2

5、 輕依賴4 8 分分3中度依飆918分）4不能自理（19分）1粗陰性2粗陽性，陽智力狀趁查總1粗陰性情感狀態(tài)2粗篩性，老年人抑郁評分查1每天2每周一次以上鍛煉體育鱷每次鍛東時分堅間3偶爾不鍛鍛煉式職病危害因素接觸史食 1葷均衡吸煙情況飲酒情況2食主3素食主4嗜鹽嗜油6嗜糖 吸煙狀況.1從不吸煙日吸煙量.平均/ 口 2已戒煙3吸煙開始吸煙年畛戒煙年醪是否戒酒1從不“ 2偶爾常4每天平均兩1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡開始酒年歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否飲酉類白酒2啤酒3酒4黃酒 5其他 1無2有（工種從業(yè)間）化學物J防護施12其他/ 口 / 毒物種類粉塵 有措施1無2放射物!防措施1無2有物理因素

6、 防措施1無2有防措施1無2有口 腔口唇1紅潤2蒼白 3發(fā)紺4皸裂5皰疹I齒列1正常2缺齒3齲齒4義齒（假牙）咽部1無充血 2充血3淋巴濾泡增生左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）運動功能淋巴結(jié)1聽見2聽不清或無法聽見1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作1正常2異常1正常2他潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染6色素沉著 7其1正常2 黃染3充血4其他1未觸及 2 鎖骨上 3 腋窩 4 其他桶狀胸：1否 2是呼吸音：1正常2異常羅音：1無心率雜音：1無2干羅音 3濕羅音4其他次/分鐘壓痛1無 2 有包塊I無2有肝大1無 2 有脾大：1無2有移動性濁音:1無2 F下肢水:腫足背動脈搏動肛門指診心律：1齊2不

7、齊3絕對不齊1無2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對稱4 雙側(cè)對稱1未觸及2觸及雙側(cè)對稱 3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失1未及異常2觸痛3包塊 4 前列腺異常 5其他1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊 5其他婦科*外陰陰道宮頸宮體附件血常規(guī)*1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常1未見異常 2 異常血紅蛋白_9/L血小板_g/L 白細胞X 109/LX 109/L血小板X 109/L其他尿常規(guī) *尿蛋白 _其他尿糖 尿酮體 尿潛血 空腹血糖 *mmol/L 或 mg/dL心電圖 *1 正常 2異常輔助 檢查尿微量白蛋白 *mg/dL大便潛血*1陰性2陽性

8、糖化血紅蛋白 *%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素jimol/L結(jié)合膽紅素ymol/L血清肌酐imol/L血尿素氮mmol/L腎功能*血鉀濃度mmol/L血鈉 mmol/L總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片*1正常2異?？贐超*宮頸涂片*1正常2異常1正常2異常中醫(yī)體質(zhì)辨識*其他*其他平和質(zhì)1是 2 基本是氣虛質(zhì)1是 2 傾向是陽虛質(zhì)1是 2 傾向是陰虛質(zhì)1是 2 傾向是痰濕質(zhì)k11是 2 傾向是濕熱質(zhì)1是 2 傾向是血瘀質(zhì)1是 2 傾向是

9、現(xiàn)存主要健康問題氣郁質(zhì)特秉質(zhì)1是 2 傾向是1是 2 傾向是腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6 苴他 / 腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭4急性腎炎 5慢性腎炎6其他/ 心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2 心肌梗死3 心絞痛4 冠狀動脈血運重建5充血| 土心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他/ / / / 血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他口 / / 眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫 4白內(nèi)障廿小/:5其他 神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有:其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口住院治療情住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構名稱病案號況/ /I1家庭建/撤床日

10、期原因醫(yī)療機構名稱1病案號病床史/2主要用藥2情況345c藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥1 .Lj非免疫1規(guī)劃預防接廠于&袖|r甘甘*立壬由十仃十勺名稱接種日期接種機構種史2!3?2異健康評價異異5體檢無異常!有異常帚常1帚常2帚常3異健1康指2導3甲常4納入慢性病患者健康管理!建議復查5建議轉(zhuǎn)診危險因素控制：口 / / / / / 1戒煙2 健康飲酒3 飲食 4 鍛煉5減體重（目標 ）6建議/ 7其他老年人生活自理能力評估表該表為自評表， 根據(jù)下表中 5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，03分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；19分者為不能自理。評估事項內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評分(1 )進餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動獨立完成需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等完全需要幫助評分nn評-分Fo035(2)梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動獨立完成能獨立地洗頭、梳頭、洗 臉、刷牙、弟 須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當?shù)臅r間內(nèi)，能完成部分梳洗活動完全需要幫助評分0137(3)穿衣：鞋子等活動穿衣褲、襪子、獨立完成需要協(xié)助，在 適當?shù)臅r間內(nèi)完全需要幫助完成部分穿衣評分0035(4)如廁:動及自控小便、大便等活不需協(xié) 助，可自