兒科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室：時(shí)間： 年 月1 / 23科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目錄第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成2 / 231、病案質(zhì)量管理組：組長：成員：2、醫(yī)院感染管理組組長：成員：3、臨床路徑管理組組長：成員：4、藥品管理組 組長： 成員：5、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組組長：成員：6、醫(yī)療安全事件管理組組長：成員：第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)3 / 231、科室醫(yī)療質(zhì)量與安

2、全管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量 全面管理。2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開一次會(huì) 議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程的質(zhì)量管理。遇特殊情況隨時(shí)召 開，討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾 紛、醫(yī)務(wù)科所發(fā)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見書、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析 討論，發(fā)現(xiàn)缺陷，針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題，提 出改進(jìn)意見，并在下一次會(huì)議中對(duì)改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)， 以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對(duì)醫(yī) 療、護(hù)理方面的意見及建議。對(duì)臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中不 足的地方及時(shí)改進(jìn)。對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí) 請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。第三部分

3、：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度4 / 23一、1首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制 度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例 討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物 分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意 識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基 本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。1.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量2.病3.4.5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性。包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療 指示、

4、疑難危重病人的討論記錄、危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洝? / 23重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死 亡記錄和死亡討論記錄等。6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性：包括住院病人72 小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄、特殊檢查、治療的知情同意談話記錄、醫(yī)7. 治療的合理性：特別是抗生素的使用、更改、停用有無 記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻8.12345678910116 / 23121314157 / 23第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì) 量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：一、強(qiáng)化

5、思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量 管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安 全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以 提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率 93%2、平均住院日 4 天3、入院三日確診率 93%4、入出院診斷符合率 96%5、住院危重病人搶救成功率 91%6、三基考核合格率 100%（80/100 分）7、門診病歷書寫合格率 90%（90/100 分分以上）8、甲級(jí)病案率 95%，無丙級(jí)病歷8 / 239、醫(yī)

6、療設(shè)備，儀器完好率 90%10、急救儀器，藥物完好率 100%11、抗菌素使用范圍 60%，DDD80%,抗菌素限制使用率 30 天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平 均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。3 月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫 全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第 一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。4 月份：檢查第一季度的各種討論病例（疑難、死亡、出院病歷討論記 錄）。10 / 235 月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通

7、知書， 搶救記錄等。6 月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。7 月份：談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病 例的談話，非手術(shù)病人 72 小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前 的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。8 月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、 化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療 計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整 性。門診患兒醫(yī)治安全的討論。9 月份：兒科醫(yī)療安

8、全（不良事件）的管理。10 月份：醫(yī)囑制度的再學(xué)習(xí)；第三季度病例討論。11 月份：檢查首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況與交接班制度落實(shí)情況。12 月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任， 病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長，并在每 季召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問題提出大家討論， 提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。11 / 23第五部分：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和

9、措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：12 / 23科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：13 / 23科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：14 / 23科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成

10、效評(píng)價(jià)、反饋）：15 / 23科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：16 / 23科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：17 / 23科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：18 / 23科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：19 / 23科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：20 / 23科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄地點(diǎn)： 主持者：參加人員（簽名）：本次活動(dòng)的主要內(nèi)容：發(fā)現(xiàn)的問題：改進(jìn)目標(biāo)和措施：效果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：21 / 23科室質(zhì)量與安全管理小組活