左乳腺癌護理病歷課稿

1、4左乳腺癌護理病歷一：基本情況姓名：余勤秀性別：女 年齡： 47 歲 族別：漢族 職業(yè)：退休 婚姻狀況：已婚 主訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)腫塊半個月 住院日期： 2015-07-12 12:23:49二：既往史：平素健康狀況良好，否認(rèn)病毒性肝炎、肺結(jié)核、傷寒、痢疾病史，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、 高血脂病史，否認(rèn)腦血管疾病、心臟病史，否認(rèn)精神病史、地方病史、職業(yè)病史。否認(rèn)外傷、 輸血、中毒、手術(shù)史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。三：現(xiàn)病史：患者自述半月前自檢時發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫塊，位于乳腺外上，大小約2X2cm,質(zhì)地硬，活度固定，局部疼痛，局部皮膚不伴有紅腫、破潰，否認(rèn)乳頭乳暈區(qū)皮膚糜爛，否認(rèn)乳頭溢液， 病

2、程中否認(rèn)腫塊大小、性狀發(fā)生變化。門診以“左側(cè) 乳腺腫塊乳腺癌”收入我科。病程中， 精神尚可，睡眠尚可，食欲尚可，否認(rèn)發(fā)熱，否認(rèn)乏力，否認(rèn)骨痛，否認(rèn)胸痛、咳嗽，否認(rèn)頭 痛、頭暈，大便正常，小便正常，否認(rèn)體重有明顯變化。四：病歷摘要（包括心理護理、 有關(guān)疾病，病人情緒較為穩(wěn)定，一般。在標(biāo)本送快速病理檢查，患者入院后在完善術(shù)前各項常規(guī)檢查和給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備后 介紹、手術(shù)方式介紹、患者手術(shù)前后的具體配合方法及其意義等） 情況尚好。于 2015年 7 月 16日在全麻下行“左乳癌改良根治術(shù)” 提示為“左乳浸潤性導(dǎo)管癌” ；隨即術(shù)后嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是生命體征變化和切口 引流量、性質(zhì)及皮瓣愈合情

3、況；給予持續(xù)吸氧、預(yù)防性使用抗生素，加強營養(yǎng)補充、心理護 理、切口及引流管護理、導(dǎo)尿管護理、生活護理、并發(fā)癥預(yù)防和觀察、手術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及患 側(cè)上肢功能鍛煉等一系列治療和護理措施；患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，生命體征平穩(wěn)，于術(shù)后 第一天上午恢復(fù)正常飲食，手術(shù)第三天停止供氧；拔出導(dǎo)尿管自行解尿；術(shù)后第7、10 天分別拔出胸壁、右側(cè)腋下引流管；術(shù)后第 12 天間斷、第 14 天拆除剩余縫線，切口愈合良好， 未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后病理報告為“左乳浸潤性導(dǎo)管癌，乳頭、殘腔及基底未見癌累及，腋下 淋巴結(jié) 1/8 陽性。 2015年 8月 12日出院，繼續(xù)門診治療與隨訪。四：B超檢查:B 超所見：雙乳腺體增厚，內(nèi)呈“

4、蜂窩樣”回聲，左乳外上探及實性低回聲腫物，大小約2.1X 1.4cm，邊界不清，不規(guī)整，內(nèi)回聲不均，內(nèi)可見短棒狀血流信號。右乳未見明顯占位性病變 回聲。雙頸部、雙鎖骨上、雙側(cè)腋窩未見腫大淋巴結(jié)回聲。超聲提示：雙側(cè)乳腺增生并左乳實性腫物（提示： Ca 可能），雙頸部、雙鎖骨上、雙側(cè)腋窩 未見腫大淋巴結(jié)。五：影像科 MR 報告單雙乳形態(tài)，大小對稱，呈“中量腺體型”，左乳外上象限可見一長T1稍長T2信號腫塊，大小 約12.2mmX 14.9mm,平掃邊界顯示不清，邊緣欠光整，似見短細毛刺。病變位于腺體邊緣，距 鄰近皮膚約6.6mm。增強掃描早期病變即呈明顯強化，局部邊緣可見結(jié)節(jié)樣強化，內(nèi)部可見點 狀

5、不規(guī)則無強化信號，時間信號曲線呈“流出型”及“平臺型” 。雙側(cè)腺體可見不均勻增厚，增 強掃描呈片樣明顯強化，以雙側(cè)外上限為明顯，雙側(cè)腺體內(nèi)亦可見散在點狀強化灶，多呈漸進 性強化，雙側(cè)腋下未見明確腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)乳房皮膚連續(xù)、光整，乳頭未見凹陷。六：病理診斷：（腫塊剔除術(shù)后左乳單切標(biāo)本）乳腺侵潤性導(dǎo)管癌（組織學(xué)n級，7分），腫瘤最大徑2cm,伴有導(dǎo)管原位癌，原手術(shù)殘腔周圍組織、乳頭、皮膚及外下、內(nèi)上、內(nèi)下象限乳腺組織未見癌 殘留或侵潤，切緣未見腫瘤； （前哨）淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移（ 1/8）（轉(zhuǎn)移灶最大徑約 3mm） ;左腋窩 淋巴清掃物，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（ 0/16）。七：護理診斷：1.2.3.4.

6、5.6.7.生活自理能力缺乏：與術(shù)后患肢活動受限有關(guān)。疼痛：與不適當(dāng)?shù)捏w位及切口感染有關(guān)?？謶郑号c擔(dān)心術(shù)后容易引起并發(fā)癥有關(guān)。 自我形象紊亂：與乳房切除有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：術(shù)后上肢水腫，與手術(shù)患側(cè)上肢循環(huán)障礙有關(guān) 皮膚完整性受損：與手術(shù)瘢痕有關(guān)。知識缺乏：與缺乏乳腺癌疾病相關(guān)知識有關(guān)。八：護理措施：1. 一般護理：（1）去枕平臥位 6小時，頭偏向一側(cè)，口角放衛(wèi)生紙巾， 如有惡心嘔吐囑咐患者吐出并及 時清除口腔嘔吐物，給予持續(xù)低流量吸氧及心電監(jiān)護。（2）術(shù)后 6小時可枕枕頭，將床頭搖高 1530 度，可將健側(cè)翻身，如無惡心嘔吐可進少6）量溫水或稀飯等食品，如有嘔吐勿進飲食。 患側(cè)肢體緊貼胸壁，禁

7、止外展，以免影響皮瓣切口愈合。 心電監(jiān)護、血壓、呼吸、脈搏、體溫等，高熱病人應(yīng)給予物理降溫，作好記錄。 術(shù)后常規(guī)傷口下留置胸壁腋窩雙管負壓引流的目的： 引流皮下積液， 積氣，注意事項： 引流期間保持引流管的通暢， 不可將管扭曲、 擠壓， 臥位時應(yīng)順體位放置， 下床時注 意引流管不可高于引流口的高度， 以防止引流液倒流引起傷口感染， 負壓吸引器需每 日跟換。 預(yù)防水腫，避免術(shù)側(cè)上肢長時間下垂或用力，患肢不宜測血壓、采血、輸液，穿寬松 上衣適當(dāng)摩擦。2. 切口和引流：（1） 觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況并記錄， 注意傷口敷料用胸帶加壓包扎使皮瓣與胸壁貼 合緊密，松緊度適宜。（2） 引流管術(shù)后留置以及

8、時引流皮瓣下的滲透和積氣，使皮瓣緊貼創(chuàng)面避免壞死、感染、 促進愈合。護理時應(yīng)注意（1）（2）（3）（4）3.術(shù)后上肢觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并記錄，注意有無出血。妥善固定引流管，防止引流管的脫出，造成患者不必要的麻煩。保證引流管通暢和有效的負壓吸引，定時擠壓引流管。引流過程中如有局部積液，皮瓣不能緊貼胸壁并且有波動感，應(yīng)報告醫(yī)生及時處理。 功能鍛煉：術(shù)后第一、二天指導(dǎo)患者做患肢的握拳運動、屈指旋腕運動，以促進患肢的血液循環(huán)， 術(shù)后第三天，指導(dǎo)患者做患肢的握拳、旋腕、屈肘運動，以促進患肢的血液循環(huán)，減輕患肢 的水腫，避免將患肢下垂以加重水腫可用枕頭抬高進行屈肘運動。4. 潛在并發(fā)癥的預(yù)防：（1

9、） 胸帶加壓包扎的護理松緊以不影響循環(huán)和呼吸為宜，注意觀察患側(cè)上肢血運情況 （皮膚顏色、溫度、脈搏等） ，若皮膚呈紫紺色，伴皮溫低，脈搏摸不清，提示腹部血 管受壓，應(yīng)及時調(diào)整胸帶松緊度，恢復(fù)患側(cè)上肢血運，防止皮瓣壞死，由于患者難以忍 受胸帶加壓包扎， 給予放松或提前解除加壓包扎原因造成皮下積液通過及時有效的處理 治愈。（2） 預(yù)防患側(cè)上肢腫脹，我們不能在患側(cè)上肢測血壓、抽血、做靜脈或皮下注射，并 指導(dǎo)病人保護患側(cè)上肢，平臥時患肢下方墊軟枕 10-15 度，輕度屈曲，半臥位示屈曲 90 度，放于胸腹部，下床活動時用吊帶托或用健側(cè)手抬高于胸前，需他人扶持時只能扶健 側(cè)，以防腋窩皮瓣滑動而影響愈合5

10、. 心理護理：（1）通過語言與非語言的方式解除患者因知識缺乏而帶來的心理問題。（2）營造輕松舒適的環(huán)境，減少對患者的不良刺激，如室內(nèi)的光線要柔和，要減少噪音；適言。當(dāng)?shù)挠哪Z（3）尊重患者，講話要親切。（4）鼓勵患者參與一切活動，多與外界交流。（5）患者最信任的人要多與患者經(jīng)常交談。（6）采取適宜的放松療法，如熱水浴按摩聽音樂身呼吸等。（7）針對恐懼可舉出一些康復(fù)治療的例子，說明同一種疾病預(yù)后不一定相同。同時，根據(jù)患 者的具體心理條件和承受能力，適當(dāng)?shù)馗嬷∏樽兓爸委熯^程中可能出現(xiàn)的問題（如化療的副作用），讓患者提前做好心理準(zhǔn)備， 如果化療中未出現(xiàn)被告知的副作用， 恐懼心里會明顯減輕。 在告

11、知過程中，要始終讓患者充滿期待和希望。（8）針對悲哀，可通過與患者交談，讓患者把心中的悲傷講出來，在合適的時間場合，讓患 者發(fā)泄自己的悲傷（比如大哭一場） ，并對其表示充分的理解和同情；引導(dǎo)患者面對現(xiàn)實，認(rèn)識 到只有悲傷是無濟于事的，積極配合治療戰(zhàn)勝疾病才是應(yīng)該做的。（9）產(chǎn)生絕望的腫瘤患者多處于疾病的中期，護理人員與家屬積極創(chuàng)造條件，要有自制力和 忍耐力，態(tài)度和藹可親，關(guān)懷無微不至，讓患者心理上得到最大的支持和安慰，以減輕其心理 上的痛苦。九：出院指導(dǎo)：一、心理指導(dǎo) 多數(shù)患者認(rèn)為癌癥是不可治愈的，表現(xiàn)憂郁、恐懼、煩躁，甚至絕望而放棄治療，其實 癌癥并不是不治之癥。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有許多癌癥可

12、以至于甚至根治的，恢復(fù)正常生活。 患者不要因為手術(shù)等引起形成改變而自卑，應(yīng)放下包袱，多與人交流，樹立良好情緒，堅定 地信心，幫助提高機體的免疫功能，幫助戰(zhàn)勝病魔。二、飲食指導(dǎo) 1、蛋白質(zhì)食品：如奶、蛋、魚、豆制品等要略高于正常量，攝入不足使機體抵抗能力降低， 促使腫瘤發(fā)生，所以腫瘤病人的蛋白質(zhì)的攝入是正常量的1.5 倍為宜。2、脂肪的攝入應(yīng)與正常人相似，達到平衡即可。避免攝入過多造成肥胖，加重機體負擔(dān)。3、淀粉類食品的攝入應(yīng)量出為入，達到平衡即可。避免攝入過多造成肥胖，加重機體負擔(dān)。4、食物中的纖維能促進腸道的排泄功能，同時可使腸內(nèi)的廢棄物及時排除機體，減少毒性代 謝物與腸壁的接觸時間。因此，食物不宜過于精細，而應(yīng)粗細混吃，多吃蔬菜，水果等。5、無機鹽：如鐵、碘、硒等以及維生素 A、C、E 等。三、運動適當(dāng)?shù)倪\動有利于腫瘤病人的康復(fù)。腫瘤病人容易感到疲勞，應(yīng)多注意休息，體力恢 復(fù)后可以適當(dāng)?shù)倪\動，包括散步、太極