枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗課件

1、枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗1枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用吉林大學(xué)第一醫(yī)院吉林大學(xué)第一醫(yī)院 ICU科科遲紅麗遲紅麗枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗2枸櫞酸鈉物理特性枸櫞酸鈉物理特性l別名：檸檬酸三鈉別名：檸檬酸三鈉l化學(xué)名：化學(xué)名： 2-羥基丙烷羥基丙烷-1,2,3-三羧酸鈉二水合物三羧酸鈉二水合物 l分子式分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2Ol分子量：分子量：294.10l物理特性：含水檸檬酸鈉物理特性：含水檸檬酸鈉 ,溶液溶液pH值約為值約為8。是一種弱酸強(qiáng)堿鹽。是一種弱酸強(qiáng)堿鹽,且且易溶于水，難溶于乙醇。易溶于水，難溶于乙醇。l具有金屬離子絡(luò)合能

2、力。對具有金屬離子絡(luò)合能力。對Ca2+、Mg2+等金屬離子具有良好的絡(luò)合等金屬離子具有良好的絡(luò)合能力，對其他金屬離子，如能力，對其他金屬離子，如Fe2+等離子也有很好的絡(luò)合能力。等離子也有很好的絡(luò)合能力。 枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗3枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸 枸櫞酸鈣枸櫞酸鈣 肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì)肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì) 三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán) 碳酸氫根碳酸氫根 Ca2+枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗4局部枸櫞酸抗凝的原理局部枸櫞酸抗凝的原理l凝血過程需要凝血過程需要i Ca2+參與參與l枸櫞酸螯合枸櫞酸螯合i Ca2+, 補(bǔ)充補(bǔ)充iCa2+可以恢復(fù)可以恢

3、復(fù)l血庫使用枸櫞酸保存血液血庫使用枸櫞酸保存血液l枸櫞酸鈉可被機(jī)體充分代謝。枸櫞酸鈉可被機(jī)體充分代謝。l采用枸櫞酸在血液凈化時(shí)進(jìn)行局部抗凝采用枸櫞酸在血液凈化時(shí)進(jìn)行局部抗凝:血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充i Ca2+對體外循環(huán)的血液進(jìn)行抗凝對體外循環(huán)的血液進(jìn)行抗凝, 體內(nèi)血液正常體內(nèi)血液正常通過測定通過測定i Ca2+監(jiān)測抗凝監(jiān)測抗凝枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗5枸櫞酸抗凝特點(diǎn)枸櫞酸抗凝特點(diǎn)l即刻性，不具有延續(xù)效果即刻性，不具有延續(xù)效果l體內(nèi)代謝快，體內(nèi)代謝快，30min即可代謝完全即可代謝完全 代謝產(chǎn)生為生理性，無殘留代

4、謝產(chǎn)生為生理性，無殘留l生物相容性好生物相容性好l對其它各項(xiàng)凝血因子都無影響對其它各項(xiàng)凝血因子都無影響枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗6肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗7低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維低分子肝素抗凝時(shí)的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et a

5、l. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗8枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維枸櫞酸抗凝時(shí)的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗9枸櫞酸局部抗凝圖示枸櫞酸局部抗凝圖示Rhea

6、terACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗10枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗11枸櫞酸局部抗凝方案說明枸櫞酸局部抗凝方案說明l血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖肝素鹽水肝素鹽水l根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式CVVHCVVHDCVVHDFHemoperfusion枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗12枸櫞酸鈉在枸櫞酸鈉在CRRT 中的使用中的使用lCRRT 中枸櫞酸鈉的使用方法有兩種中枸櫞酸鈉的使用方法有兩種l 1、將枸櫞酸鈉與置換液分開輸入、將枸櫞酸鈉與置換液分開輸入,根據(jù)實(shí)際情況根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整置換液成分調(diào)整置換液成分

7、。l 缺點(diǎn)在于很難確定合適的置換液鈉及堿基濃缺點(diǎn)在于很難確定合適的置換液鈉及堿基濃度度,無法保證在輸入枸櫞酸鈉后無法保證在輸入枸櫞酸鈉后,血鈉和堿基濃度血鈉和堿基濃度,因此較易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂因此較易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂(高鈉、堿中毒等高鈉、堿中毒等) 。枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗13枸櫞酸鈉在枸櫞酸鈉在CRRT 中的使用中的使用l2.將枸櫞酸鈉加入置換液中將枸櫞酸鈉加入置換液中,可保證置換液中可保證置換液中總的鈉及堿基濃度在生理水平總的鈉及堿基濃度在生理水平,從而不會(huì)出現(xiàn)從而不會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)紊亂。l 缺點(diǎn)是停止輸入置換液后就沒有抗凝缺點(diǎn)是停止輸入置換液后就沒有抗凝,因因此更換置換液

8、袋時(shí)要及時(shí)迅速此更換置換液袋時(shí)要及時(shí)迅速,避免濾器凝血避免濾器凝血枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗14枸櫞酸鈉在枸櫞酸鈉在CRRT 中的使用中的使用l1、置換液：無鈣、無堿、低鈉。、置換液：無鈣、無堿、低鈉。l2、從體外循環(huán)管路的動(dòng)脈端輸入、從體外循環(huán)管路的動(dòng)脈端輸入4枸櫞酸枸櫞酸鈉溶液，初始泵速建議為血流速的鈉溶液，初始泵速建議為血流速的 2.1%。l3、10%CaGlu初始泵速建議為初始泵速建議為4%枸櫞酸流速枸櫞酸流速的的 7.3%左右，由體外循環(huán)管路的靜脈端輸入左右，由體外循環(huán)管路的靜脈端輸入體內(nèi)。體內(nèi)。枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗15枸櫞酸鈉在枸櫞酸鈉在CRRT 中的使用中的

9、使用l4枸櫞酸鈉初始泵速為枸櫞酸鈉初始泵速為血液流速血液流速(BFR)的的2.1%泵速泵速(ml/hr) = 1.26x BFR (ml/min)l例如例如BFR = 150 ml/min4枸櫞酸鈉泵速枸櫞酸鈉泵速 = 150*60*2.1%= 150*1.26=189ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣準(zhǔn)備輸液泵，輸注枸櫞酸鈉準(zhǔn)備輸液泵，輸注枸櫞酸鈉將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接最接近患者處最接近患者處(血泵前血泵前)枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗16枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝方案l葡萄糖酸鈣溶液初始泵速葡萄

10、糖酸鈣溶液初始泵速為為4%枸櫞酸流速的枸櫞酸流速的 7.3% l189*7.3%=13.8 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣準(zhǔn)備準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端將輸液管路連接至血濾管路靜脈端枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗17枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測抗凝監(jiān)測Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h 枸櫞酸局部抗凝方案監(jiān)測枸櫞酸局部抗凝方案監(jiān)測采血一定要?jiǎng)印㈧o脈端同時(shí)采血采血一定要?jiǎng)?、靜脈端同時(shí)采血(應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)忉槕?yīng)用動(dòng)脈血?dú)忉?，避免用注射器不在同一時(shí)

11、間采血。避免用注射器不在同一時(shí)間采血。枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗18抗凝效果監(jiān)測抗凝效果監(jiān)測l監(jiān)測體外循環(huán)靜脈端監(jiān)測體外循環(huán)靜脈端i Ca2+ 。l理想理想0.210.40mmol/ L；l也有研究認(rèn)為可以允許在也有研究認(rèn)為可以允許在0.50mmol/ L以內(nèi)。以內(nèi)。l最終指標(biāo)是濾器使用壽命，一般可達(dá)最終指標(biāo)是濾器使用壽命，一般可達(dá) (29.5 17.9) h枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗19枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測抗凝監(jiān)測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈外周靜脈或動(dòng)脈 游離鈣游離鈣1.00 1.20

12、 mmol/L靜脈標(biāo)本靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路濾器后血濾管路游離鈣游離鈣0.20 0.40 mmol/L枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗20安全性監(jiān)測安全性監(jiān)測l血清枸櫞酸根濃度測定血清枸櫞酸根濃度測定,正常值正常值0.070.14 mmol/ L , 安全濃度安全濃度0.50.8 mmol/ L.較難普及較難普及,體外枸櫞酸根濃體外枸櫞酸根濃度度3.810 mmol/ L ,達(dá)到了抗凝濃度達(dá)到了抗凝濃度;l臨床最常用的方法采用血?dú)夥治鰷y定體內(nèi)臨床最常用的方法采用血?dú)夥治鰷y定體內(nèi)i Ca2+；li Ca2+正常正常1.01.2 mmol/ L 。l血清血清T Ca2+ / i Ca2+ 2.5

13、 即可能存在枸櫞酸根的蓄積。即可能存在枸櫞酸根的蓄積。枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗21枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測抗凝監(jiān)測靜脈標(biāo)本游離鈣靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血從濾器后靜脈取血部位取血4%枸櫞酸輸注速度調(diào)整枸櫞酸輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/L增加增加 8.3 ml/hr枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗22枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測抗凝監(jiān)測動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整 1.45 mmol/L降低降低6.1 ml/hr1.21 1.45 m

14、mol/L降低降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L維持不變維持不變0.90 1.00 mmol/L增加增加3.1 ml/hr 10 mEq/Ll需要確認(rèn)需要確認(rèn)枸櫞酸輸注部位正確枸櫞酸輸注部位正確, 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)未直接進(jìn)入患者體內(nèi)l降低降低4%枸櫞酸泵速枸櫞酸泵速20%2 4小時(shí)后測定小時(shí)后測定HCO3l若測定結(jié)果仍不正常若測定結(jié)果仍不正常再次降低再次降低4%枸櫞酸泵速枸櫞酸泵速20%枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗25枸櫞酸局部抗凝方案枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測抗凝監(jiān)測若患者血若患者血Na上升上升10 mEq/L或或 155 mEq/Ll需要確認(rèn)需要確認(rèn)枸櫞酸輸

15、注部位正確枸櫞酸輸注部位正確, 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)未直接進(jìn)入患者體內(nèi)l降低枸櫞酸泵速降低枸櫞酸泵速20%2 4小時(shí)后測定血小時(shí)后測定血Nal若測定結(jié)果仍不正常若測定結(jié)果仍不正常輸注輸注5%GS枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗26枸櫞酸抗凝的常見并發(fā)癥枸櫞酸抗凝的常見并發(fā)癥l低離子鈣血癥低離子鈣血癥l枸櫞酸中毒枸櫞酸中毒l代謝性酸堿紊亂代謝性酸堿紊亂l高鈉血癥高鈉血癥枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗27并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) l枸櫞酸鈉中毒枸櫞酸鈉中毒：感覺異常、口周顏面麻木、心慌。感覺異常、口周顏面麻木、心慌。l低鈣血癥：低鈣血癥：感覺異常感覺異常, ,如口周及顏面的麻木感如口周

16、及顏面的麻木感, ,嚴(yán)重嚴(yán)重的可出現(xiàn)手足抽搐的可出現(xiàn)手足抽搐, ,喉喘鳴和驚厥；心血管早期表現(xiàn)喉喘鳴和驚厥；心血管早期表現(xiàn)為為Q-T Q-T 間期延長間期延長, ,嚴(yán)重時(shí)低血壓及心臟抑制。嚴(yán)重時(shí)低血壓及心臟抑制。l高鈉血癥：高鈉血癥：早期為口渴、尿量減少、軟弱無力、惡早期為口渴、尿量減少、軟弱無力、惡心嘔吐和體溫升高。晚期則出現(xiàn)腦細(xì)胞失水的臨床表心嘔吐和體溫升高。晚期則出現(xiàn)腦細(xì)胞失水的臨床表現(xiàn)，如煩躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癲癇現(xiàn)，如煩躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癲癇樣發(fā)作和昏迷樣發(fā)作和昏迷。枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗28并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)代謝性堿中毒代謝性

17、堿中毒：一般較輕，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸變淺：一般較輕，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸變淺變慢，神經(jīng)肌肉興奮性增高，甚至出現(xiàn)意識障變慢，神經(jīng)肌肉興奮性增高，甚至出現(xiàn)意識障礙。礙。代代謝謝性性堿堿中毒及高中毒及高鈉鈉血癥是置血癥是置換換液或透析液中液或透析液中堿堿基及基及鈉濃鈉濃度度過過高所致高所致代謝性酸中毒：代謝性酸中毒：是枸櫞酸根蓄積的重要標(biāo)志是枸櫞酸根蓄積的重要標(biāo)志枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗29枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥: 代謝性堿中毒代謝性堿中毒l主要原因主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3 (1 mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的的HCO3)l次要原因次要原因溶液含有溶

18、液含有35 mEq/L HCO3消化道丟失消化道丟失含有乙酸成分的含有乙酸成分的TPNl治療方法是增加酸負(fù)荷治療方法是增加酸負(fù)荷生理鹽水生理鹽水(pH 5.4)枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗30枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥枸櫞酸抗凝的并發(fā)癥: Citrate Lockl總鈣增加總鈣增加, 而游離鈣不變或降低而游離鈣不變或降低 - 血清血清T Ca2+ / i Ca2+ 2.5枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及枸櫞酸負(fù)荷超過肝臟代謝及CRRT清除能力清除能力l不明原因的心律失常。不明原因的心律失常。l治療治療降低或停止枸櫞酸降低或停止枸櫞酸10 30分鐘分鐘然后按照之前然后按照之前70%的速度開始的速度開始l注

19、意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗31與其它抗凝劑的合用與其它抗凝劑的合用lCRRT 患者中將患者中將小劑量低分子肝素小劑量低分子肝素與枸櫞酸鈉抗凝聯(lián)合與枸櫞酸鈉抗凝聯(lián)合,可大大提高體可大大提高體外循環(huán)的抗凝效果外循環(huán)的抗凝效果,濾器使用壽命達(dá)濾器使用壽命達(dá)55.3h；同時(shí)，能夠降低枸櫞酸用量，；同時(shí)，能夠降低枸櫞酸用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。減少并發(fā)癥的發(fā)生。枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗32枸櫞酸與小劑量低分子肝素聯(lián)合使用枸櫞酸與小劑量低分子肝素聯(lián)合使用l有研究提示：有研究提示：l低分子肝素首量低分子肝素首量1000-200

20、0 IU，追加量，追加量 0-200 IU/hr，聯(lián)合枸櫞酸抗凝，與單用枸櫞酸抗凝比較，聯(lián)合枸櫞酸抗凝，與單用枸櫞酸抗凝比較l系統(tǒng)系統(tǒng)ACT 110.3s 135.4sl濾器濾器ACT 190.9s 520.5sl濾器壽命：濾器壽命：32.3hr 55.3hr枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗33枸櫞酸聯(lián)合低分子肝素優(yōu)點(diǎn)枸櫞酸聯(lián)合低分子肝素優(yōu)點(diǎn)l抗凝效果具有協(xié)同作用，減少相應(yīng)用量抗凝效果具有協(xié)同作用，減少相應(yīng)用量l其副作用不疊加，減少各自并發(fā)癥的發(fā)生其副作用不疊加，減少各自并發(fā)癥的發(fā)生l克服枸櫞酸抗凝效果不延續(xù)的缺點(diǎn)，減少停泵，克服枸櫞酸抗凝效果不延續(xù)的缺點(diǎn)，減少停泵，更換置換液時(shí)凝血的風(fēng)險(xiǎn)更

21、換置換液時(shí)凝血的風(fēng)險(xiǎn)l大大提高體外循環(huán)的抗凝效果大大提高體外循環(huán)的抗凝效果,濾器使用壽命濾器使用壽命延長延長枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗34枸櫞酸鈉抗凝的其他應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝的其他應(yīng)用l可用于其他血液凈化治療可用于其他血液凈化治療,如血液灌流、免疫如血液灌流、免疫吸附、血脂吸附中吸附、血脂吸附中 。l它還可用于中心靜脈雙腔導(dǎo)管的封管它還可用于中心靜脈雙腔導(dǎo)管的封管,特別是特別是出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí),聯(lián)合抗生素封管可抑制聯(lián)合抗生素封管可抑制細(xì)菌的生長細(xì)菌的生長 。枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗35枸櫞酸抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)枸櫞酸抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)l出血危險(xiǎn)減少出血危險(xiǎn)減少l濾

22、器壽命延長濾器壽命延長l不出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)血小板不出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)血小板l僅限于體外抗凝僅限于體外抗凝l減少炎癥反應(yīng)？減少炎癥反應(yīng)？缺點(diǎn)缺點(diǎn)l管理復(fù)雜，操作繁瑣管理復(fù)雜，操作繁瑣l監(jiān)測指標(biāo)多、嚴(yán)格監(jiān)測指標(biāo)多、嚴(yán)格l臨床方案不統(tǒng)一臨床方案不統(tǒng)一l代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥l枸櫞酸蓄積中毒枸櫞酸蓄積中毒枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗36枸櫞酸抗凝的相對禁忌癥枸櫞酸抗凝的相對禁忌癥n肝功能衰竭肝功能衰竭n不可逆的低血壓不可逆的低血壓n不可逆的低氧血癥不可逆的低氧血癥l但是，目前研究示：肝功能損害患者，使用枸但是，目前研究示：肝功能損害患者，使用枸櫞酸抗凝，酸堿平衡及總鈣、離子鈣水平都維櫞酸抗凝，酸堿平衡及總鈣

23、、離子鈣水平都維持在正常范圍；持在正常范圍；低氧血癥患者，使用枸櫞酸抗低氧血癥患者，使用枸櫞酸抗凝，可出現(xiàn)進(jìn)行性加重酸中毒及難以糾正的低凝，可出現(xiàn)進(jìn)行性加重酸中毒及難以糾正的低鈣血癥。鈣血癥。枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗37枸櫞酸抗凝的相對禁忌癥枸櫞酸抗凝的相對禁忌癥l由于枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后要參加三梭酸循環(huán)由于枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后要參加三梭酸循環(huán),因此因此理論上來講，枸櫞酸代謝必須在有氧的情況下理論上來講，枸櫞酸代謝必須在有氧的情況下進(jìn)行。進(jìn)行。l患者在嚴(yán)重低氧血癥情況下，酸中毒逐步加重患者在嚴(yán)重低氧血癥情況下，酸中毒逐步加重,血清離子鈣也逐步降低，即使增加堿基的輸入血清離子鈣也逐步降低，即使

24、增加堿基的輸入量及鈣劑的補(bǔ)充量，仍然無法糾正。量及鈣劑的補(bǔ)充量，仍然無法糾正。l因此枸櫞酸根的代謝與氧供水平是密切相關(guān)的。因此枸櫞酸根的代謝與氧供水平是密切相關(guān)的。l如果存在低氧血癥或低血壓，組織灌注不足的如果存在低氧血癥或低血壓，組織灌注不足的患者使用枸櫞酸抗凝時(shí)，應(yīng)慎重，需密切監(jiān)測患者使用枸櫞酸抗凝時(shí)，應(yīng)慎重，需密切監(jiān)測血?dú)?，關(guān)注氧分壓、酸堿度及乳酸。血?dú)?，關(guān)注氧分壓、酸堿度及乳酸。必要時(shí)選必要時(shí)選擇其他抗凝方式。擇其他抗凝方式。枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗38總結(jié)總結(jié)l常用的抗凝法都有一些缺陷常用的抗凝法都有一些缺陷l目前尚無理想的抗凝劑問世目前尚無理想的抗凝劑問世l沒有一種抗凝方

25、法適合所有患者沒有一種抗凝方法適合所有患者l必須依據(jù)患者具體情況選擇抗凝方式必須依據(jù)患者具體情況選擇抗凝方式l充分抗凝是保證腎臟替代治療療效的重要措施充分抗凝是保證腎臟替代治療療效的重要措施l局部枸櫞酸抗凝有效局部枸櫞酸抗凝有效, 安全安全, 禁忌癥少禁忌癥少枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗39護(hù)士操作注意事項(xiàng)護(hù)士操作注意事項(xiàng)l血濾前留置動(dòng)脈留置針，壓血濾前留置動(dòng)脈留置針，壓力套裝的沖管用生理鹽水，力套裝的沖管用生理鹽水，不加肝素，壓力套裝要時(shí)刻不加肝素，壓力套裝要時(shí)刻保持壓力，密切監(jiān)測動(dòng)脈波保持壓力，密切監(jiān)測動(dòng)脈波形，避免形成血栓。形，避免形成血栓。枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗40護(hù)

26、士操作注意事項(xiàng)護(hù)士操作注意事項(xiàng)l在回血端連接三個(gè)三通，前后兩個(gè)分別輸注在回血端連接三個(gè)三通，前后兩個(gè)分別輸注5%NaHCO3及鈣，中間的三通不用。及鈣，中間的三通不用。l在引血端連接三通，輸注枸櫞酸鈉。在引血端連接三通，輸注枸櫞酸鈉。枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗41護(hù)士操作注意事項(xiàng)護(hù)士操作注意事項(xiàng)l枸櫞酸灌袋后標(biāo)記清枸櫞酸灌袋后標(biāo)記清楚、顯著。楚、顯著。枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗42護(hù)士操作注意事項(xiàng)護(hù)士操作注意事項(xiàng)l從動(dòng)脈留置針采動(dòng)脈血?dú)猓瑥臑V器后管路上從動(dòng)脈留置針采動(dòng)脈血?dú)?，從濾器后管路上的藍(lán)色采血帽采靜脈血?dú)?。的藍(lán)色采血帽采靜脈血?dú)狻用動(dòng)脈采血針同時(shí)采集動(dòng)、靜脈血?dú)夥治觥Ｓ?/p>

27、動(dòng)脈采血針同時(shí)采集動(dòng)、靜脈血?dú)夥治??？刂苿?dòng)、靜脈血?dú)獠杉瘯r(shí)間間隔在控制動(dòng)、靜脈血?dú)獠杉瘯r(shí)間間隔在2分鐘內(nèi)。分鐘內(nèi)?？上炔杉瘎?dòng)脈血?dú)?，再從機(jī)器上采集靜脈血可先采集動(dòng)脈血?dú)?，再從機(jī)器上采集靜脈血?dú)?。氣。l若枸櫞酸不從若枸櫞酸不從PBP泵入，泵入， 設(shè)置機(jī)器的設(shè)置機(jī)器的實(shí)際超濾量實(shí)際超濾量應(yīng)為：應(yīng)為： 脫水量（醫(yī)囑上的超濾量）脫水量（醫(yī)囑上的超濾量）+重曹重曹+枸櫞酸枸櫞酸+鈣鈣，每次更改重曹、枸櫞酸或鈣的劑量時(shí)，務(wù)必每次更改重曹、枸櫞酸或鈣的劑量時(shí)，務(wù)必調(diào)整機(jī)器的超濾量。調(diào)整機(jī)器的超濾量。枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗43醫(yī)生注意事項(xiàng)醫(yī)生注意事項(xiàng)l根據(jù)機(jī)器配置合適濃度的枸櫞酸。根據(jù)機(jī)器配置合適

28、濃度的枸櫞酸。l如果從金寶的如果從金寶的PBP輸注枸櫞酸，如采用輸注枸櫞酸，如采用CVVHDF模式，置換液全部前稀釋時(shí)，可導(dǎo)致濾器后的過模式，置換液全部前稀釋時(shí)，可導(dǎo)致濾器后的過濾網(wǎng)迅速凝血，縮短濾器的壽命。濾網(wǎng)迅速凝血，縮短濾器的壽命。l監(jiān)測血?dú)獾谋O(jiān)測血?dú)獾腍CO3-及及BE值，出現(xiàn)堿血癥時(shí)值，出現(xiàn)堿血癥時(shí)下調(diào)重下調(diào)重曹用量曹用量及必要時(shí)及必要時(shí)降低枸櫞酸泵速降低枸櫞酸泵速或者或者暫停治療暫停治療30min。l存在低氧血癥或低血壓，組織灌注不足的患者使存在低氧血癥或低血壓，組織灌注不足的患者使用枸櫞酸抗凝時(shí)，應(yīng)慎重。用枸櫞酸抗凝時(shí)，應(yīng)慎重。枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗44血液灌流血液灌

29、流Citrate枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗45枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗46 病例分析病例分析枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗47濾過分?jǐn)?shù)濾過分?jǐn)?shù)FF%= （超濾量+后稀釋量+重曹量+鈣）*100 血液流量*(1-HCT)濾過分?jǐn)?shù)30%，以防止血液濾器凝血枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗48Kc=（后稀釋+前稀釋+超濾量+重曹量+鈣+枸櫞酸量）*血漿流量 體重 * （血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量） =廢液量 血漿流量 體重 （血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量）交換量（交換量（Kc）的計(jì)算）的計(jì)算單純急性腎衰竭，單純急性腎衰竭，治療劑量設(shè)定為治療劑量設(shè)定為2035ml/kg/hr較為

30、合理。較為合理。高通量血濾，治療劑量高通量血濾，治療劑量50ml/kg/hr的的HVHF。枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗49體重 60kgHct 30%血液流速150 ml/min置換液2L/hr前稀釋 100%超濾量200ml/hr交換量？濾過分?jǐn)?shù)？枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗50枸櫞酸=150*1.26=189ml/hr 鈣=189*7.3%=13.8ml/hr 重曹=2000/20=100ml/hr 血漿流量=150*60*0.7=6300ml/hrFF%= （超濾量+后稀釋量+重曹量+鈣）*100 血液流量*(1-HCT) =（200+0+100+13.8）*100 150*60*0.7 =5% 30%Kc= （后稀釋+前稀釋+超濾量+重曹量+鈣+枸櫞酸量）*血漿流量 體重 * （血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量） =（0+2000+200+100+13.8+189）*6300 60*（6300+2000+189） =31ml/kg/hr枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗51體重 60kgHct 30%血液流速180 ml/min置換液3L/hr前稀釋 75%超濾量200ml/hr交換量？濾過分?jǐn)?shù)？枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應(yīng)用遲紅麗52枸櫞酸=180*1.26=227ml/hr 鈣=227*7.3%=16.6ml/hr 重曹=3000/20=150ml/hr 血漿