抗菌藥物臨床實(shí)踐的應(yīng)用指導(dǎo)原則版更新

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）更新及圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防品種選擇近日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳等部門(mén)正式發(fā)布抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指導(dǎo)原則）。20042004年版的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則同 時(shí)被廢止。20152015版指導(dǎo)原則與20042004版具體變更內(nèi)容如下。表1 1抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015版）變更內(nèi)容項(xiàng)目2015年版2004年版抗菌藥物治療新增“放射、超聲等影像結(jié)果”為細(xì)菌、真根據(jù)患者的癥狀、體征及血、性應(yīng)用基本原菌性感染依據(jù)；刪除“門(mén)診病人可根據(jù)病情尿常規(guī)等頭驗(yàn)至檢查結(jié)果， 初則藥開(kāi)展藥敏工作”。步診斷細(xì)菌性感染。抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)增加“對(duì)

2、培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可性治療治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步治療措一日給藥一次（重癥感染者例施”；刪除舊版中氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi) 等可一日給藥一次的“重癥感染者例外”這 個(gè)注釋。外）。非手術(shù)預(yù)防預(yù)進(jìn)一步將預(yù)防用藥目的明確為“預(yù)防特定病僅提出內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥的防用藥基本原原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染”，原則，包括預(yù)防用藥的對(duì)象、則并與預(yù)防用藥基本原則區(qū)分開(kāi)來(lái)。時(shí)間、人群等，主要是用于患 者原發(fā)疾病可以治愈或緩解 者，預(yù)防一種或兩種特定病原 菌入侵體內(nèi)在一段時(shí)間內(nèi)發(fā) 生的感染引起的感染，可能有 效。非手術(shù)預(yù)防用1.心衰、昏迷和休克等患者，“不應(yīng)用”預(yù)心衰、

3、昏迷和休克等患者，“不藥指征防類(lèi)抗菌藥物。2.將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)宜常規(guī)使用”預(yù)防類(lèi)抗菌藥大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立 人工氣道（包括氣管插管或氣管切口） 患者。物。3.對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方 案提出明確的預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案。圍手術(shù)期抗菌強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥目的不包括與手術(shù)無(wú)直接包括術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性藥物的預(yù)防性關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染?？几腥?。應(yīng)用慮預(yù)防用藥的情況中，增加了感染的咼危因 素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器 官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者?？咕幬镌趪_(kāi)始給藥改為“在皮膚、粘膜切口前開(kāi)始給藥時(shí)間為“術(shù)前手術(shù)期預(yù)防應(yīng)0.51h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)；術(shù)中

4、追加一次0.52h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始用的給藥方案抗菌藥物的條件改為手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或時(shí)給藥。書(shū)中追加一次抗菌藥超過(guò)所用藥物半衰期的 2倍以上，或成人出物的條件為“手術(shù)時(shí)間超過(guò)血量超過(guò)1500ml ”；明確提出“過(guò)度延長(zhǎng) 用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提咼預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增 加”。3h ,或是雪亮大于 1500ml ”在2009年38號(hào)文的基礎(chǔ)上的手術(shù)類(lèi)型更抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)加全面，而且對(duì)于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類(lèi)型僅提出需依據(jù)手術(shù)野污染或 可能的污染菌種類(lèi)選用，但未用的品種選擇進(jìn)行更為詳細(xì)的區(qū)分。詳見(jiàn)表1。給出詳細(xì)具體的推薦。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥相比2004年版，2015年版

5、根據(jù)新的臨床指南等詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)更加細(xì)化初物治療原則始經(jīng)驗(yàn)治療的藥物選擇。抗菌藥物的聯(lián)1.2015年版首次提出多重耐藥菌及泛耐藥菌感染時(shí)，需抗生素聯(lián)合用藥。合應(yīng)用指征2.2015年版冋時(shí)也將2004年版“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥重癥感染”這一聯(lián)合用藥的指標(biāo)刪除?？咕幬锱R床1.2015年版新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系。應(yīng)用管理2.2015年版重新定義了非限制使用級(jí)抗菌藥物,其不但是經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物，而且應(yīng)是已經(jīng)列入基本藥品目錄，國(guó)家處方集和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工商保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。

6、3.2015年版著重突出了特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)從嚴(yán)控制：特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用；首次指出可以考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物的幾種情況。4.2015年版新增抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)、評(píng)估和監(jiān)督檢查項(xiàng)目： 加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)；評(píng)估抗菌藥物使用合理性（科 學(xué)設(shè)定控制指標(biāo)、處方醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)）；反饋與干預(yù)（通過(guò)監(jiān)測(cè) -反饋-干預(yù)-追蹤模式促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)）；加強(qiáng)監(jiān)督檢查。表2 2抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇 手術(shù)名稱(chēng)切口類(lèi)型可能的污染菌抗菌藥物腦外科手術(shù)（清潔，無(wú)植入物）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素3,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)

7、的高?；颊呖捎茫ㄈ?甲）萬(wàn)古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）n金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭抱菌素 I5】甲硝唑,或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈ?甲）萬(wàn)古霉素脊髓手術(shù)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）I、n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部粘膜）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素頭頸部手術(shù)（

8、經(jīng)口腔黏膜）n金黃色葡萄球菌，鏈 球菌屬，口咽部厭氧第一、二代頭抱菌素 甲硝唑，或克林霉素菌（如消化鏈球菌）+慶大霉素頜面外科（下頜骨切開(kāi)復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形手術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔成形術(shù)，包括移植）n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植物物如乳房重建術(shù)）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭抱菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）n金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌， 肺炎鏈球菌，格蘭陰 性桿菌第一、二代頭抱菌素心血管手術(shù)（腹主動(dòng)脈重建、下肢 手術(shù)切口

9、涉及腹股溝、任何血管手 術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、 安裝永久性心臟起搏器）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭抱菌素,MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈ?甲）萬(wàn)古霉素肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)n、出革蘭陰性桿菌，厭氧 菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素或 頭抱曲松甲硝唑， 或頭霉素類(lèi)胃、十二指腸、小腸手術(shù)n、出革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭抱菌素,或頭霉素類(lèi)結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)n、出革蘭陰性桿菌，厭氧 菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素 呵甲硝唑，或頭霉素 類(lèi)，或頭抱曲松土呵甲硝 唑經(jīng)直腸前列腺活檢n革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類(lèi)泌尿外科手術(shù)

10、：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)引n革蘭陰性桿菌第一、二代頭抱菌素,道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列 腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開(kāi) 造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮 腎鏡手術(shù)或氟喹諾酮類(lèi)泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)n革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素,或氨基糖苷類(lèi)土甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)n葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭抱菌素3+氨基糖苷類(lèi)，或萬(wàn)古霉素經(jīng)引道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)n革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素（經(jīng)引道手術(shù)加用甲硝唑），或頭霉素類(lèi)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮 器）n革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素呵甲硝唑，或頭霉素類(lèi)羊膜早破

11、或剖宮產(chǎn)n革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)n革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素呵甲硝唑，或多西環(huán)素會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)n、出革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬、厭氧菌（如脆弱擬桿菌）第一、二代頭抱菌素 5甲硝唑皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)n金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭抱菌素關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定i金黃色葡萄球菌，凝第一、二代頭抱菌素,術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬M(fèi)RSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f(wàn)古霉

12、素外固定架植入術(shù)n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭抱菌素3截肢術(shù)I、n金黃色葡萄球菌，凝 固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素3 5甲硝唑開(kāi)放骨折內(nèi)固疋術(shù)n金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭抱菌素3甲硝唑11所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感 染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣 膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、 糖尿病、免疫力低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。2