小兒腹瀉脫水的液體療法及案例林景暉

1、小兒脫水的液體療法桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 林景暉案例討論 患兒患兒1 1歲半，腹瀉歲半，腹瀉2 2天伴嘔吐入院?；純鹤蛉掌痖_始腹瀉天伴嘔吐入院。患兒昨日起開始腹瀉, ,排水樣、蛋花湯樣大便，排水樣、蛋花湯樣大便，1010余次余次/ /日，伴嘔吐。昨天至今日，伴嘔吐。昨天至今進食極少進食極少, ,6 6小時前起無尿。查體：小時前起無尿。查體：T38,T38,心率心率130130次次/ /分，分，呼吸呼吸3030次次/ /分，分，BP60/30mmHgBP60/30mmHg。體重。體重10kg10kg，精神萎靡，哭無，精神萎靡，哭無淚，前囟明顯凹陷，唇干燥，色櫻桃紅。雙肺呼吸音清，淚，前囟明顯凹陷，唇

2、干燥，色櫻桃紅。雙肺呼吸音清，無羅音。心音低鈍，無雜音。腹軟稍脹，皮膚彈性極差，無羅音。心音低鈍，無雜音。腹軟稍脹，皮膚彈性極差，腸鳴音弱，四肢冷。腸鳴音弱，四肢冷。 診斷？治療（液體療法）？診斷？治療（液體療法）？診斷 急性腹瀉病 重度低滲性脫水伴休克 代謝性酸中毒 低鉀血癥 如何評估脫水程度；如何評估脫水程度； 怎樣判斷脫水性質(zhì)；怎樣判斷脫水性質(zhì)； 酸中毒分度酸中毒分度 液體療法的基本原則液體療法的基本原則 第一天靜脈補液方案。第一天靜脈補液方案。 液體療法的常用液體及配液方法液體療法的常用液體及配液方法 幾種特殊情況的補液注意事項幾種特殊情況的補液注意事項 低鉀、低鈣、低鎂的處理低鉀、低

3、鈣、低鎂的處理 脫 水 程 度 輕 度mild 中 度 moderate 重 度severe 失水量 30 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占體重） (35%) (510%) （10%以上） 精神狀態(tài) 稍差或不安 萎靡或煩躁 極度萎靡，表情淡漠， 昏睡昏迷 皮 膚 稍干燥， 蒼白、干燥、彈性差， 發(fā)灰、有花紋，彈性 彈性稍差 捏起展開慢性 極差，干燥 捏起皮膚不易展開 口腔粘膜 稍干燥 干燥 極干燥 眼 窩 稍凹陷 淚正常 明顯凹陷，淚少 深陷,哭無淚,露睛 前 囟 稍凹陷 明顯凹陷 深陷 尿 量 稍減 明顯減少 尿極少或無尿 (嬰幼兒少尿200ml/d; 無尿

4、30-50ml/d) 周圍循環(huán) 無 末梢循環(huán)稍差 血容量明顯下降， 障 礙 四肢稍涼 出現(xiàn)休克表現(xiàn)： 皮膚花紋、脈細數(shù)、 血壓下降、尿閉 四肢厥冷 返回脫水程度臨床判定指標嬰幼兒脫水判定標準：嬰幼兒脫水判定標準： 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 皮膚粘膜干燥程度；皮膚粘膜干燥程度； 皮膚彈性；皮膚彈性； 前囟眼窩凹陷程度；前囟眼窩凹陷程度； 眼淚；眼淚； 末梢循環(huán)：末梢循環(huán)： 心率、血壓、心率、血壓、 脈搏、肢溫、脈搏、肢溫、 體溫、尿量。體溫、尿量。脫脫 水水 性性 質(zhì)質(zhì) 等滲脫水等滲脫水 低滲脫水低滲脫水 高滲脫水高滲脫水 血鈉濃度 130150 150 （mmol/L) 鈉水丟失： 成比例 失鈉失水

5、失水失鈉 體液丟失 細胞外液丟失 細胞外液明顯 細胞內(nèi)液明顯 特 點 為主 （圖） 減少（圖） 減少（圖） 脫 水 征 一般 嚴重 較輕 （失水量相同） 周圍循環(huán) 重者出現(xiàn) 易出現(xiàn)，且 不易出現(xiàn) 障 礙 癥狀嚴重 嚴重者亦出現(xiàn) 神經(jīng)精神 少見 嗜睡、昏迷 煩躁、譫妄、高熱 癥 狀 抽風 抽風、昏迷、腦出血 口渴感 一般 不明顯 煩渴多飲 常見病 嘔吐、腹瀉 營養(yǎng)不良伴腹瀉 病程短的腹瀉伴高熱 發(fā)生率 4080 2050 10 （返回 ） 低滲性脫水低滲性脫水 等滲性脫水等滲性脫水 高滲性脫水高滲性脫水原因和誘因原因和誘因皮膚：顏色皮膚：顏色 蒼白蒼白 蒼白蒼白 潮紅潮紅 溫度溫度 冷冷 冷冷

6、高高 彈性彈性 極差極差 稍差稍差 尚可尚可粘膜粘膜 濕濕 濕濕 干干口渴口渴 不明顯不明顯 明顯明顯 顯著顯著神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀 嗜睡嗜睡 精神萎靡精神萎靡 煩躁易激惹煩躁易激惹 末梢循環(huán)障礙末梢循環(huán)障礙 明顯明顯 不明顯不明顯 不明顯不明顯 小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點 酸中毒分度酸中毒分度根據(jù)根據(jù)CO2-CP 或或 血漿血漿HCO3- 分為分為3度度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060輕度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20 9代謝性酸中毒代謝性酸中毒 Metabolic Acidosis臨床表現(xiàn)

7、： Clinical Manifestation 輕度酸中毒輕度酸中毒：癥狀不明顯。僅呼吸稍快。 中重度酸中毒：中重度酸中毒：呼吸深大、精神萎靡、煩躁、嗜睡、口唇櫻紅色、惡心嘔吐等； 須注意：新生兒及小嬰兒僅有拒奶、蒼白、須注意：新生兒及小嬰兒僅有拒奶、蒼白、萎靡等不典型癥狀。萎靡等不典型癥狀。液體療法（Fluid Therapy） 液體療法是通過補充不同種類的液體來糾液體療法是通過補充不同種類的液體來糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法，正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法，可通過可通過口服和靜脈注射口服和靜脈注射的方法補充。的方法補充?？诜a液適應癥：適應癥：相對禁忌癥相對禁忌癥: :中

8、度以下脫水、嘔吐不嚴重的患兒。中度以下脫水、嘔吐不嚴重的患兒。用于補充累積損失、繼續(xù)損失用于補充累積損失、繼續(xù)損失可用于預防腹瀉引起的脫水。可用于預防腹瀉引起的脫水。中重度脫水或嘔吐劇烈者中重度脫水或嘔吐劇烈者休克、心腎功能不全或其他嚴重并休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥者發(fā)癥者新生兒。新生兒。 靜脈補液適用于嚴重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水適用于嚴重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。的患兒。 三觀察三觀察: : 尿量尿量(3(34 4小時增多小時增多) ) 酸中毒酸中毒(6(61212小時糾正小時糾正) ) 皮膚彈性皮膚彈性(12(12小時恢復小時恢復) )液體療法時常用溶液液體療法時常用溶

9、液（一）非電解質(zhì)液（一）非電解質(zhì)液（二）電解質(zhì)液（二）電解質(zhì)液（三）混合溶液（三）混合溶液（四）口服補液鹽溶液（四）口服補液鹽溶液返回(一）一）溶液的滲透壓osmotic pressure 滲透壓：血漿滲透壓280-320mmol/L,凡是與血漿滲透壓相同的溶液為等滲溶液。大于320mmol/L為高滲溶液，小于280mmol/L為低滲溶液。 張力(tonicity)：正常血漿的張力為1張，凡溶液滲透壓與血漿滲透壓相同的為等張溶液（isotonicity ），高于血漿滲透壓者為高張(hypertonicity)，低于血漿滲透壓者為低張(hypotonicity)。15（二）非電解質(zhì)液（二）非電解

10、質(zhì)液 1， 5 % GS 2， 10 % GS 體內(nèi)代謝 GS CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液體療法中看作無張力液體故葡萄糖溶液在液體療法中看作無張力液體 “水水” 返回17（四）（四） 混合溶液混合溶液 把各種等張液按不同比例配制成混合液，把各種等張液按不同比例配制成混合液， 可避免各自缺點，適合不同的液體療法需要?？杀苊飧髯匀秉c，適合不同的液體療法需要。 等張液以任何比例混合后仍然是等張液等張液以任何比例混合后仍然是等張液 常用混合液組成成分 種種 類類 510%GS N.S 1.4%SB或或 最終張力最終張力 適應癥適應癥 1.87%乳酸鈉乳酸鈉 （張）（張） 2:1液液

11、 2 1 1 擴容用擴容用 4:3:2液液 3 4 2 2/3 低滲性脫水低滲性脫水 3:2:1液液 3 2 1 1/2 等滲性脫水等滲性脫水 6:2:1液液 6 2 1 1/3 高滲性脫水高滲性脫水 9:2:1液液 9 2 1 1/4 或生理需要或生理需要 12:2:1液液 12 2 1 1/5 同上同上 1:1液液 1 1 1/2 等滲性脫水等滲性脫水 1:2液液 2 1 1/3 高滲性脫水高滲性脫水 1:4液 4 1 1/5 生理需要生理需要 返回液體療法的基本原則液體療法的基本原則 1，正確分析脫水，正確分析脫水程度和程度和水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的性質(zhì)。（通過

12、的性質(zhì)。（通過病史、體檢、實驗室檢查等。）病史、體檢、實驗室檢查等。） 2，充分估計機體的調(diào)節(jié)功能。心、腎、肺等，充分估計機體的調(diào)節(jié)功能。心、腎、肺等 3，制定簡便、有效的補液方案：，制定簡便、有效的補液方案：“三定兩步法三定兩步法” “三定三定”：（：（定量：解決補多少的問題；定性：解決補什么定量：解決補多少的問題；定性：解決補什么的問題；定速：解決怎么補的問題。）的問題；定速：解決怎么補的問題。） “兩步兩步”：（1、先補累積損失量，包括擴容液；、先補累積損失量，包括擴容液； 2、后補、后補繼續(xù)損失量和生理需要量）繼續(xù)損失量和生理需要量） 4，補液一般原則：，補液一般原則：先快后慢、先濃后

13、淡、先鹽后糖、先先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、先晶后膠、見尿補鉀、酌情補鈣鎂、寧少勿多、寧酸勿堿。晶后膠、見尿補鉀、酌情補鈣鎂、寧少勿多、寧酸勿堿。 5，密切觀察補液效果及反應，及時調(diào)整，修正偏差，密切觀察補液效果及反應，及時調(diào)整，修正偏差返回 第一個第一個24小時補液方案（表）小時補液方案（表） 累累 積積 損損 失失 繼續(xù)損失繼續(xù)損失 生理需要生理需要 （812h） （1216h) 定 輕度脫水 50ml/kg 中度脫水 50-100ml/kg (10-40)30ml/kg/d. 60-80ml/kg/d. 量 重度脫水 100-120ml/kg（擴容20ml/kg） 定 低滲脫水 1張，

14、2/3張 等滲脫水 1/2張 1/2-1/3張 1/3-1/5張 性 高滲脫水 1/3-1/5張 定 擴容： 剩余累積： 速 0.5-1h 8-12h ( 8-10ml/kg/h ) 12-16h (5ml/kg/h) 度 注：總液量控制：輕度脫水90-120ml/kg，中度脫水120-150ml/kg，重度脫水150-180ml/kg第二天以后的補液原則第二天以后的補液原則 包括： 1，繼續(xù)損失：30ml/Kg.d; 1/2張 2，生理需要：6080ml/Kg.d; 1/31/5張 在1224小時內(nèi)均勻補入。 應盡量口服 注意補鉀、鈣、鎂案例討論 患兒患兒1 1歲半，腹瀉歲半，腹瀉2 2天伴

15、嘔吐入院?；純鹤蛉掌痖_始腹瀉天伴嘔吐入院?；純鹤蛉掌痖_始腹瀉, ,排水樣、蛋花湯樣大便，排水樣、蛋花湯樣大便，1010余次余次/ /日，伴嘔吐。昨天至今日，伴嘔吐。昨天至今進食極少進食極少, ,6 6小時前起無尿。查體：小時前起無尿。查體：T38,T38,心率心率130130次次/ /分，分，呼吸呼吸3030次次/ /分，分，BP60/30mmHgBP60/30mmHg。體重。體重10kg10kg，精神萎靡，哭無，精神萎靡，哭無淚，前囟明顯凹陷，唇干燥，色櫻桃紅。雙肺呼吸音清，淚，前囟明顯凹陷，唇干燥，色櫻桃紅。雙肺呼吸音清，無羅音。心音低鈍，無雜音。腹軟稍脹，皮膚彈性極差，無羅音。心音低鈍，

16、無雜音。腹軟稍脹，皮膚彈性極差，腸鳴音弱，四肢冷。腸鳴音弱，四肢冷。 診斷？治療（液體療法）？診斷？治療（液體療法）？診斷 急性腹瀉病 重度低滲性脫水伴休克 代謝性酸中毒 低鉀血癥補液方案1、擴容：2：1等張含鈉液 20ml/kg 0.5-1小時推注。配制如下：(1)，計算出每份的量： 200ml/(2+1)=66.66ml/份(2)，按比例計算出各種成分的量：NS 266.66=133.32ml; 1.4SB 166.66=66.66; (3)，臨床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的濃度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的濃度是NS 的11倍。換算即可。 即10%NaCl 133.

17、32/11=12ml， 5%SB 66.66/3.6=18ml， 5%GS=200-12-18=170ml.補液方案2、補充累積損失量：定量：重度脫水100-120ml/kg,即1000-1200ml，減去擴容200ml，還有800-1000ml。定性：低滲性脫水 用2/3張液，如4：3：2液，取900ml。定速度：在8-12小時內(nèi)靜滴。期間見尿補鉀、驚厥補鈣鎂，注意事項見后續(xù)。4：3：2液 900ml配制配制如下：(1)，計算出每份的量： 900ml/(4+3+2)=100ml/份(2)，按比例計算出各種成分的量：NS 4100=400ml; 1.4SB 2100=200ml; (3)，臨床

18、常用5%SB、10%NaCl 5%SB的濃度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的濃度是NS 的11倍。換算即可。 即10%NaCl 400/11=35ml， 5%SB 200/3.6=55ml， 5%GS=900-35-55=810ml.3、補充繼續(xù)損失量和生理需要量繼續(xù)損失量：定量：(10-40)30ml/kg/d.即100-400ml。定性：1/2-1/3張。取3：2：1液 250ml。定速度：和生理需要量在12-16小時內(nèi)靜滴生理需要量：定量： 60-80ml/kg/d.即600-800ml。因總量控制為重度脫水150-180ml/kg,，即1500-1800ml。已用累積+繼續(xù)損失

19、量900+250=1150ml，故生理需要量取600ml，總量為1750ml。定性：1/3-1/5張，取4：1液 600ml。3：2：1液250ml配制配制如下：(1)，計算出每份的量： 250ml/(3+2+1)=41.66ml/份(2)，按比例計算出各種成分的量：NS 241.66=83.3ml; 1.4SB 141.6=41.6ml; (3)，臨床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的濃度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的濃度是NS 的11倍。換算即可。 即10%NaCl 83.3/11=7.5ml， 5%SB 41.6/3.6=11.5ml， 5%GS=250-7.5-11.5

20、=230ml.4：1液600ml配制配制如下：(1)，計算出每份的量： 600ml/(4+1)=120ml/份(2)，按比例計算出各種成分的量：NS 1120=120ml; (3)，臨床常用10%NaCl 10%NaCl的濃度是NS 的11倍。換算即可。 即10%NaCl 120/11=11ml， 5%GS=600-11=590ml.肺炎病兒補液要點1，輕癥能進食者不需另行補液2,重癥不能進食者給60-80ml/kg.d,用1/4-1/5張溶液，不宜過快。3，合并有酸中毒者在保障給氧及肺通氣基礎(chǔ)上補堿性液體（5%SB）.4，合并腹瀉者按腹瀉脫水的原則補液，但要減去1/3-1/4的液體量。5，一般不補鉀，長期不能進食的適當補。31營養(yǎng)不良病兒補液要點1，判斷脫水的程度易偏重（皮下脂肪少、皮膚彈性差）。2，脫水多為低滲，補液張力應高。3，常伴有低鉀、低鈣、低鎂，同時補。4，注意熱量及蛋白質(zhì)的補給。5，重度營養(yǎng)不良病兒臟器功能常低下，補液不宜過多、過快（心衰、肺水腫）。32新生兒病兒補液要點1，每日所需液體量不同，2，新生兒血鉀偏高，1周內(nèi)一般不補鉀，有明顯失鉀者或低鉀血癥除外。3，新生兒腎功差，電解質(zhì)的排泄能力差，補液時張力宜低。4，新生兒血氯和乳酸偏高、HCO3-較低，易發(fā)生酸中毒。5，全天補液量應在24小時內(nèi)均勻步入。33補鉀原則（注意事項）：