新生兒高膽紅素血癥查房記錄

1、精品文檔時(shí)間20162016年4 4月9 9日地點(diǎn)新生兒科辦公室主持人職稱(chēng)副主任護(hù)師主講人職稱(chēng)護(hù)士?jī)?nèi)容新生兒?jiǎn)J膽紅素血癥查房記錄參加人新生兒?jiǎn)J膽紅素血癥查房記錄查房目的：新生兒高膽紅素血癥是新生兒科的常見(jiàn)病，如不及時(shí)醫(yī)療干預(yù)將帶來(lái)嚴(yán)重后果，通過(guò)這次查房使1 1年以?xún)?nèi)護(hù)士掌握新生兒高膽紅素血癥的概念，臨 床表現(xiàn)；1 1年以上護(hù)士了解新生兒高膽紅素血癥發(fā)病病因，掌握新生兒高 膽紅素血癥的護(hù)理措施，高膽紅素血癥患兒觀察重點(diǎn)。從而提高新生兒高 膽紅素血癥的護(hù)理質(zhì)量。首次病程記錄患兒路敏之子，男，1111天，因皮膚黃染4 4天于2016-04-052016-04-05入院。病例特點(diǎn)一、患兒，男，1111

2、 天，住院號(hào)：249145249145，G2P2G2P2 孕 4040 周，于 2016-03-262016-03-26 平產(chǎn)于七十三醫(yī)院，出生時(shí)情況不詳，臍帶、羊水、胎盤(pán)情況不詳，ApgarApgar評(píng)分不詳，出生時(shí)體重3400kg3400kg, 4 4天前患兒出現(xiàn)皮膚黃染，逐漸加深，現(xiàn) 為進(jìn) 步診治就診于我科，經(jīng)皮測(cè)黃疸指數(shù)20mg/dl20mg/dl，遂以新生兒高膽紅素精品文檔血癥收入院治療，生后患兒母乳喂養(yǎng)，進(jìn)乳及睡眠良好，大小便正常，父 母均為0 0型血。二、查體：體溫：367367C，脈搏：118118次/ /分，呼吸；4545次/ /分。一般狀態(tài)可, 對(duì)外界刺激反應(yīng)好，手足皮溫正

3、常，全身皮膚粘膜中度黃染。頭顱常型， 分布均勻，前囟平，無(wú)搏動(dòng)感，鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，律齊， 無(wú)雜音，腹軟，臍帶已脫落，臍部無(wú)紅腫及滲出，腸鳴音正常，四肢張力 正常。新生兒反射存在。三、輔助檢查：末梢血糖 7.1mmol/L;7.1mmol/L;經(jīng)皮測(cè)黃疸值20mg/dl20mg/dl。四、診遼計(jì)劃：1 1檢查計(jì)劃；血常規(guī)，肝功，腎功，血離子，血糖，胸腹片等相關(guān)檢查。2 2治療計(jì)劃；心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，靜脈輸入抗生素， 維生素k1,k1,止血敏防止出血，補(bǔ)液支持等治療；密切觀察患兒病情變化，及 時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生。五、護(hù)理診斷，相關(guān)因素，預(yù)期目標(biāo)，護(hù)理措施

4、：（一）護(hù)理診斷：清理呼吸道無(wú)效與呼吸急促患兒咳嗽反射功能不良及無(wú) 力排痰有關(guān). .預(yù)期目標(biāo)：保持呼吸道通暢，使患兒不發(fā)生窒息。護(hù)理措施：11評(píng)估患兒呼吸道情況及生命體征22遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物療效精品文檔3.3.嚴(yán)密觀察病情，按時(shí)巡視病房，定時(shí)翻身扣背，頭偏向一側(cè)，利于分泌物排出（二護(hù)理診斷：氣體交換受損與肺部高膽紅素血癥有關(guān). .預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士密切觀察患兒呼吸情況，發(fā)生異常立即通知醫(yī)生處理. .護(hù)理措施：11評(píng)估患兒的呼吸狀況2.2.遵醫(yī)囑上心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、體溫、血氧飽和度，每小時(shí)記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生（三）護(hù)理診斷：心輸出量減少與疾病本身有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士密切

5、觀察患兒心率、精神反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生處理. .護(hù)理措施：1.1.評(píng)估患兒的心率情況 2.2.密切觀察心電監(jiān)護(hù)，如有心率異常立即通知醫(yī)生33使用注射泵，嚴(yán)格控制液速，以免加重心臟負(fù)擔(dān) 44保持患兒安靜，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（四）護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與患兒吸吮困難攝入不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患兒每日獲得足夠的能量. .護(hù)理措施：11評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況及吸吮能力22患兒病情嚴(yán)重，延遲開(kāi)奶精品文檔3.3.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液44必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼或高靜脈營(yíng)養(yǎng)五）護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥有高膽紅素血癥的危險(xiǎn). .預(yù)期目標(biāo)：讓患兒膽紅數(shù)值盡可能將至正常護(hù)理措施：11每日晨用0

6、.9%0.9%鹽水做口護(hù)，碘伏給予臍護(hù)，保持臍部干燥無(wú)分泌物。2 2尿布隨臟隨換，并把臀部擦拭干凈，護(hù)臀膏給予臀護(hù)。33每日空氣消毒2 2次，并按時(shí)通風(fēng)，每次不少于1515分4 4嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作55護(hù)理人員在操作前后及喂奶前后及時(shí)洗手66遵醫(yī)囑給予靜脈抗生素7.7.保溫箱每日用消毒液擦拭8.8.每4 4小時(shí)測(cè)量患兒體溫一次，并準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生并處理七、效果評(píng)價(jià)：制定的護(hù)理措施認(rèn)真落實(shí)，護(hù)理目標(biāo)達(dá)標(biāo)，患兒高膽紅素血癥逐漸減少， 每日2-32-3次，為黃色軟便，脫水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂以糾正，臀部皮膚 完整，未發(fā)生破潰，生命體征平穩(wěn)，吃奶好，無(wú)嘔吐及腹脹。無(wú)其他護(hù)理 并發(fā)癥發(fā)生。八、出院指導(dǎo)：1 1） 宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)。精品文檔2 2） 注意食物的新鮮及用具的消毒，家長(zhǎng)注意手衛(wèi)生。3 3） 注意保暖，防止受涼。4 4）出院后發(fā)現(xiàn)患兒有不適應(yīng)及時(shí)就診。九、護(hù)士長(zhǎng)小結(jié)：制定的護(hù)理措施認(rèn)真落實(shí)，護(hù)理目標(biāo)達(dá)標(biāo)，經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，患兒目 前病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，精神反應(yīng)好，肌張力好，無(wú)驚厥嘔吐，無(wú)抽 搐尖叫，體溫、大小便正常，皮膚完整，未發(fā)生破潰，無(wú)其它護(hù)理