醫(yī)學(xué)交流課件：多學(xué)科治療討論—1例局部進展期直腸癌的治療

1、1病例特點 黃XX，52歲，女性 2015年11月主訴：便血、排便增多2月 PS 0分，體格檢查：距肛緣7cm可及全周腫物，上緣未能觸及，質(zhì)硬，活動差。 既往史、家族史無特殊 腫瘤標記物：CEA 2.9ng/ml 2輔助檢查：腸鏡3 距肛緣10cm-19cm見全周腫物，細鏡尚能通過 活檢病理：高分化腺癌 免疫組化：MLH1(+),MSH2 (+),MSH6(+),PMS2(+)輔助檢查：胸腹盆CT 2015-12 基線CT 上段直腸癌，局部侵犯子宮、右側(cè)附件 肝肺等遠處未見轉(zhuǎn)移4輔助檢查：盆腔MR5 上段直腸癌，病變累及全周 最厚30mm，縱徑約95mm，距肛緣約110mm輔助檢查：盆腔MR6

2、 上段直腸癌，病變累及全周 周圍系膜及髂血管旁見7枚短徑5mm淋巴結(jié)，分期T4bN2b輔助檢查：盆腔MR7 病變浸潤腸壁全層，累及子宮、陰道后穹窿、右側(cè)附件及骶前筋膜，DWI高信號，內(nèi)見囊變壞死樣強化減低，MRF+診斷高位局部進展期直腸癌分期：cT4bN2bM0 IIIC期PS：08 治療策略: 新輔助治療？ 治療方案選擇A. 直接手術(shù)切除B. 長程放療+氟尿嘧啶類手術(shù)C. 長程放療+FOLFOX手術(shù)D. 誘導(dǎo)化療+短程放療立即手術(shù)E. 短程放療+鞏固化療延遲手術(shù)F. 強化方案的全身化療手術(shù)G. 其他-討論(1)-9局部進展期直腸癌當前標準治療10局部進展期直腸癌治療現(xiàn)狀 遠處轉(zhuǎn)移是直腸癌治療

3、失敗的主要原因（約30%的患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移）。 控制遠處轉(zhuǎn)移，需要進一步加強全身治療方案。 新輔助放療未能提高生存的獲益，而且放療后影響肛門功能及性功能避免放療的損傷，單純新輔助化療的策略： 加強全身治療方案，提高腫瘤降期率，降低遠處轉(zhuǎn)移率11背景12FOWARC研究13 單純新輔助化療 ypT0-2 為35.5% 其中距離肛緣5cm以內(nèi)的ypT0-2為39.4%，pCR率6.6%J Clin Oncol. 2016 Sep 20;34(27):3300-7.三藥對比兩藥方案有效率65436581343353620102030405060708090GONOHORGTRIBEOLIVIA三藥兩

4、藥14J Clin Oncol, 2007, 25(13): 1670-1676 Br J Cancer. 2006 Mar 27;94(6):798-805.Ann Oncol. 2015 Apr;26(4):702-8. Lancet Oncol. 2015 Oct;16(13):1306-15. FOLFOXIRI方案作為局部進展期直腸癌新輔助治療方案，有望提高降期率，控制遠處轉(zhuǎn)移率FORTUNE研究：II期，單臂15局部進展期直腸癌N=8418-70 歲ECOG PS 0-1mFOLFOXIRI4-6 程腫瘤退縮 20%NCT02217020RestageTMECRT腫瘤退縮 20%T

5、ME 單中心研究，術(shù)后輔助化療：mFOLFOX6 6-8程-主要研究終點：腫瘤降期至ypT0-2N0的比例-次要研究終點：PCR、安全性、3年DFS、3年局部復(fù)發(fā)率16治療（1） 新輔助化療 2016.1.9 -2016.3.12 mFOLFOXIRI 4 程II度口腔潰瘍、疲乏，I度粒細胞下降 CEA 、CA199持續(xù)正常 4程后腸鏡：距肛緣約2cm前壁僅見一直徑1.cm黏膜缺損，周圍粘膜充血水腫，局部粗糙伴糜爛及淺潰瘍17療效評估（1） 4程后盆腔MRI：上段直腸癌，腫瘤顯著縮小，現(xiàn)病變輪廓欠清，最厚9mm，上下范圍顯示欠清療效評估（1）184程后：病變局限于腸壁內(nèi)，與子宮、陰道后壁、右側(cè)

6、附件及骶前筋膜分界變清，療效評估（1）19 4程后MR:周圍系膜未見腫大淋巴結(jié)，再分期ycT3N0 治療方案選擇A. 直接手術(shù)切除B. 長程放療+氟尿嘧啶類手術(shù)C. 長程放療+FOLFOX手術(shù)D. 誘導(dǎo)化療+短程放療立即手術(shù)E. 短程放療+鞏固化療延遲手術(shù)F. 強化方案的全身化療手術(shù)G. 其他-討論（2）-20新輔助55Gy短程放療研究2122治療（2） 短程放療 2016.3.26-4.22 mFOLFOXIRI 第5-6程 2016.5.4 短程放療 55Gy 腸鏡：直腸反復(fù)觀察未見潰瘍及腫物。23療效評估（2）2016-5-15 盆腔MRI：直腸壁彌漫性增厚，考慮水腫。T2WI、DWI瘤

7、區(qū)未見高信號，提示完全緩解可能療效評估（2）24 6程后MR:周圍系膜未見腫大淋巴結(jié)，療效評價cCR治療方案選擇A. 觀察等待B. 全直腸系膜切除術(shù)C. 局部切除-討論(3)-25MSKCC-cCR標準26Bmc cancer 2015, 15:767“觀察等待方案”研究 cCR后觀察等待患者仍有較高的局部復(fù)發(fā)率（4.8-50%）27Lancet Oncol. 2016 Feb;17(2):125-6.局部切除-meta分析28LRDFS 局部切除組局部復(fù)發(fā)率為0-13.6%，根治切除組為0-9.2%INT J COLORECTAL DIS 2015;30:19-29局部切除-meta分析納入8項直腸癌（T2以上或N+）CRT后，局部切除對比根治切除研究兩組患者在局部復(fù)發(fā)率（LR）、5年DFS及10年OS均無統(tǒng)計學(xué)差異2910年年OSINT J COLORECTAL DIS 2015;30:19-292016.5.17 直腸癌根治切除術(shù)病理：腸壁全層未見癌殘留，伴纖維組織增生， 療效評估為0級；切緣未見癌累及。術(shù)后FOLFOX4程，隨訪至今，未見腫瘤殘余或復(fù)發(fā)。30小 結(jié)31mFOLFOXIRI6程直腸癌根治術(shù)腫瘤退縮CCR短程放療55Gy局部進展期直腸