神經(jīng)系統(tǒng)評估課件

1、1 項目二十七 神經(jīng)系統(tǒng)評估 2 教學(xué)目的要求 : 了解腦神經(jīng)的特點，熟悉運動功能、感 覺功能和神經(jīng)反射的特點、評估方法及 意義 3 項目二十七項目二十七 神經(jīng)系統(tǒng)評神經(jīng)系統(tǒng)評 估估 神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括一般檢查、腦神經(jīng)檢查、運 動神經(jīng)檢查、感覺神經(jīng)檢查、神經(jīng)反射檢查、 以及植物神經(jīng)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查要求準確性 要高，檢查時需在被檢查者充分的合作下，耐 心細致地進行。 任務(wù)一任務(wù)一 腦神經(jīng)腦神經(jīng) 任務(wù)二任務(wù)二 運動功能運動功能 任務(wù)三任務(wù)三 感覺功能感覺功能 任務(wù)四任務(wù)四 神經(jīng)反射神經(jīng)反射 4 任務(wù)一任務(wù)一 腦神經(jīng)腦神經(jīng) 目標一 12對腦神經(jīng)名稱 目標二 12對腦神經(jīng)功能 5 目標一 12對腦神經(jīng)

2、名稱 腦神經(jīng)檢查對顱腦損害的定位診斷 極有意義。腦神經(jīng)共有12對，檢查腦神 經(jīng)應(yīng)按先后順序進行，以免重復(fù)和遺漏。 嗅、視、動、滑、嗅、視、動、滑、 叉、展、面、聽、叉、展、面、聽、 咽、迷、副、下。咽、迷、副、下。 6 目標二 功能 1眼： 視覺 、 眼球運動 2耳： 聽覺 3鼻： 嗅覺 4口： 咀嚼 、 味覺 、 發(fā)音 舌頭運動 7 任務(wù)二 運動功能 運動功能大體可分隨意和不隨意運 動兩種。隨意運動由錐體束司理，不隨意運 動(不自主運動)由錐體外系和小腦系司理。 本部分檢查包括隨意運動與肌力、肌張力、 不隨意運動、共濟運動等。 目標一 肌力與隨意運動 目標二 癱瘓 目標三 肌張力 目標四 不

3、自主運動 目標五 共濟失調(diào) 8 目標一 肌力與隨意運動 1肌力：是指肌肉運動時的最大收縮力。肌力：是指肌肉運動時的最大收縮力。 2肌力如何分級？肌力如何分級？ 9 分 級 評價分 級 評價 0 級 完全癱瘓 級 肢體可抬離床面，但 不能對抗阻力 級 可見肌肉輕微收縮， 但無肢體運動 級 能抵抗部分阻力 級 肢體能在床上水平運 動，但不能抬離床面 級 正常肌力 肌力的分級？ 10 目標二 癱瘓 1癱瘓癱瘓：肌肉的隨意運動功能喪失即為 癱瘓。 2癱瘓的形式及意義？癱瘓的形式及意義？ 11 形 式 特 點 臨床意義 偏 癱 為一側(cè)肢體隨意運動 喪失，并伴有同側(cè)中 樞性面癱及舌癱。 腦出血、腦血栓、腦

4、 栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出 血、腦腫瘤 單 癱 單一肢體的隨意運動 喪失 脊髓灰質(zhì)炎 截 癱 四肢或雙側(cè)下肢隨意 運動喪失 脊髓外傷、脊髓炎、 脊椎結(jié)核等 交叉癱 一側(cè)上肢癱瘓及對側(cè) 腦神經(jīng)損害 腦干病變 癱瘓的形式及意義癱瘓的形式及意義 12 內(nèi) 囊 病 變 引 起 偏 癱 13 脊 髓 損 壞 引 起 截 癱 0.41 14 目標三 肌張力 1定義：是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度，即 骨骼肌受到外力牽拉時產(chǎn)生的收縮反應(yīng)。 2肌張力增高 痙攣狀態(tài)：痙攣狀態(tài)：被動伸屈肢體時，起始阻力大，被動伸屈肢體時，起始阻力大， 終末時阻力突然減小，也稱為折刀現(xiàn)象。終末時阻力突然減小，也稱為折刀現(xiàn)象。 鉛管樣強直：被

5、動伸屈肢體時，向各個方向 阻力增加是均勻一致的，稱為鉛管樣強直。 3肌張力減低：周圍神經(jīng)炎、前角灰質(zhì)炎和 小腦的病變。 15 肌張 力增 高時 下肢 外展 角 0.38 肌張力檢查 16 肌張 力下 降時 關(guān)節(jié) 過度 屈伸 17 目標四 不自主運動 1定義：指患者在意識清醒的情況下， 隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的一些無目的 的異常動作。多系錐體外系受損。 2常見類型 18 2常見類型 震顫 舞蹈樣運動 手足徐動 19 靜止性震顫：出現(xiàn)于靜止時，運 動時減輕或消失。見于基底節(jié)病 損的癥狀，如震顫麻痹。 意向性震顫：又稱動作性震顫。 震顫在動作時出現(xiàn)，在動作終末， 愈近目的物時愈明顯，見于小腦 疾患。

6、 20 舞蹈樣運動 是一種快速、無規(guī)則、無目的、不 自主、不對稱、不協(xié)調(diào)運動幅度大小不 等的舞蹈樣動作，可發(fā)生于面部、軀干 及肢體。多見于小兒風(fēng)濕熱（舞蹈?。?。 注意力集中時加劇，入睡后減輕或消失。 姐妹同患舞蹈病 2.21 21 風(fēng)濕熱五大主要表現(xiàn) 心 臟 炎 關(guān) 節(jié) 炎 舞 蹈 病 環(huán)形紅斑 皮下結(jié)節(jié) 22 手足徐動 為手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展 扭曲動作，可重復(fù)出現(xiàn)且較有規(guī)則。系由紋狀 體病變所致。 (1)先天性雙側(cè)手足徐動癥、嬰兒大腦 性癱瘓。 (2)腦炎、肝豆狀核變性、腦動脈硬化 伴腦軟化、核黃疸、麻痹性癡呆癥、腦穿通畸 形等 0.24 23 手足搐搦（低鈣驚厥） 1.05不自主

7、運動 24 手足搐搦 發(fā)作時手足肌肉呈緊張性痙攣，在 上肢表現(xiàn)為腕部屈曲、手指伸展、指掌 關(guān)節(jié)屈曲、拇指內(nèi)收靠近掌心并與小指 相對，形成“助產(chǎn)士手。 在下肢時表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)皆 呈屈曲狀。似巴蕾舞足。 25 目標五 共濟失調(diào) 1定義：機體任一動作的完成均依賴于 某組肌群協(xié)調(diào)一致的運動，稱為共濟運 動。機體的共濟運動缺乏準確性稱為共 濟失調(diào)。 2常用評估試驗： 指鼻試驗、跟-膝-脛試驗、輪替試驗、 閉目難立征 26 指鼻試驗 評估方法:患者手臂外展伸直，以示指觸 摸鼻尖，由慢到快，先睜眼后閉眼重復(fù) 進行 臨床意義:小腦病變同側(cè)指鼻不準；感覺 性共濟失調(diào)，閉眼障礙 27 指鼻試驗 28 跟膝脛

8、試驗 評估方法:仰臥位，上抬一側(cè)下肢，將足 跟置于另一下肢膝蓋下，沿脛骨前緣下 移，先睜眼后閉眼重復(fù)進行 臨床意義:小腦病變動作不穩(wěn)定；感覺性 共濟失調(diào)，閉眼障礙 29 跟膝脛試驗 30 輪替試驗 評估方法:患者伸直手掌，以前臂做快速 旋前和旋后動作 臨床意義:共濟失調(diào)者動作緩慢且不協(xié)調(diào) 31 輪替試驗 32 閉目難立征 Romberg征 評估方法:讓患者足跟并攏站立，閉目， 雙手向前平伸 臨床意義:小腦病變身體搖晃或傾斜；感 覺性共濟失調(diào)閉目時站立不穩(wěn) 33 閉目難立征 Romberg征 共濟失調(diào)評估試驗 1：21 34 任務(wù)三 感覺功能 目標一 評估時注意事項 目標二 感覺功能評估及意義

9、一 淺感覺 二 深感覺 三 復(fù)合感覺 35 目標一 評估時注意事項 1. 檢查感覺功能時，病人必須意識清晰， 檢查者態(tài)度要和藹，應(yīng)耐心地向病人解釋檢查的方 法、目的和意義，以取得病人的充分合作。但不能 有任何暗示。 2. 檢查時環(huán)境應(yīng)安靜，要求患者閉目，最 好在病人無自發(fā)疼痛的情況下檢查。 3. 檢查時要注意雙側(cè)比較及遠近比較。可 由感覺障礙區(qū)向正常區(qū)逐步移行，如果感覺過敏也 可由正常區(qū)向障礙區(qū)移行。 4. 發(fā)現(xiàn)感覺障礙時，應(yīng)注意障礙的程度、 性質(zhì)及范圍。應(yīng)反復(fù)檢查核實，作出詳細記錄或圖 示，以利日后觀察比較。 5. 若病人意識狀態(tài)欠佳又必需檢查時，則 只粗略地觀察病人對檢查刺激引起的反應(yīng)，以

10、估計 病人感覺功能的狀態(tài)。如呻吟、面部出現(xiàn)痛苦表情 或回縮受刺激的肢體。 36 目標二 感覺功能評估及意 義 一淺感覺 二深感覺 三復(fù)合感覺 37 一淺感覺 1.痛覺: 2.溫度覺 3.觸覺 38 1.痛覺: 評估方法：通常用大頭針的 針尖以均勻的力量輕刺病人皮膚，讓病 人立即陳述具體的感受。為了避免主觀 或暗示作用，病人應(yīng)閉目接受測試。 記錄：測試時注意兩側(cè)對稱 部位的比較，檢查后記錄感覺障礙的類 型(正常、過敏、減退、消失)和范圍。 臨床意義：脊髓丘腦側(cè)束損 害。 39 痛覺檢查 40 2.溫度覺 評估方法：通常用盛有熱水(40 50)及冷水(510)的試管測試，讓病 人回答自己的感受(冷

11、或熱)。正常人能明 確辨別冷熱的感覺。 臨床意義：溫度覺障礙見于脊髓 丘腦側(cè)束損傷。 41 溫度覺檢查 42 3.觸覺 評估方法：用棉簽輕觸病人的皮 膚或粘膜，讓病人回答有無一種輕癢的 感覺。正常人對輕觸感很靈敏。 臨床意義：觸覺障礙見于后索病 損。 43 觸 覺 檢 查 0.42淺感覺 44 二深感覺 1.運動覺 2.位置覺 3.震動覺 45 感 覺 方 法臨床意義 運動覺 評估者輕輕夾住患者的手指或足 趾兩側(cè)，上下移動，請患者說出 向上或向下 后索病變 位置覺 評估者將患者的肢體擺成某一姿 勢，請患者說出姿勢或用另一肢 體模仿 后索病變 震動覺 用震動的音叉柄置于骨突起處， 詢問患者有無震

12、動感 后索病變 深 感 覺 46 震 動 覺 0.53 深感覺 47 三復(fù)合感覺 1.皮膚定位覺 2.兩點辨別覺 3.實 體 覺 4.體表圖形覺 48 感 覺方 法臨床意義 皮膚定位覺 以手指或棉簽輕觸患者某處 皮膚，讓患者說出被觸部位 皮質(zhì)病變 兩點辨別覺 以鈍角圓規(guī)輕輕刺皮膚上兩 點，逐慚縮小間距，直到感 覺為一點時為止 額葉病變 實 體 覺 請患者單手觸摸熟悉的物體， 并說出其名稱 皮質(zhì)病變 體表圖形覺 患者閉目，在其皮膚上劃圖 形或?qū)懞唵蔚淖郑屍湔f出 丘腦水平 以上病變 復(fù)復(fù) 合合 感感 覺覺 49 兩點辨別覺 50 實 體 覺 1.32 復(fù)合感覺 51 體表圖形覺 52 任務(wù)四 神

13、經(jīng)反射 神經(jīng)反射檢查要點： 1.檢查反射時要求病人充分合作，務(wù) 別使病人消除緊張心理，肢體自然放松，擺放 于適當位置。 2.如病人精神緊張或注意力集中于檢 查部位，可使反射受到抑制，影響檢查結(jié)果。 可向病人提出一些與檢查無關(guān)的問題或囑病人 作深呼吸、咳嗽等動作，借以轉(zhuǎn)移病人的注意 力。 3.深反射檢查時叩擊力量要均勻，并 進行雙側(cè)對比。 4.當出現(xiàn)雙側(cè)反射不對稱時(一側(cè)增強、 減弱或消失)，其臨床意義較大。 目標一目標一 淺反射淺反射 目標二目標二 深反射深反射 目標三目標三 病理反射病理反射 目標四目標四 腦腦 膜刺激征膜刺激征 53 目標一目標一 淺反射淺反射 一定義： 刺激皮膚或粘膜引起

14、肌肉收 縮的反射稱為淺反射。 二常用淺反射 54 二常用淺反射 1.角膜反射 2.腹壁反射 3.提睪反射 4.跖 反射 5.肛門反射 55 1.角膜反射 檢查方法 囑被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細棉 簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時可見被 檢查者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。如刺 激一側(cè)角膜，對側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)，稱為間 接角膜反射。 臨床意義 直接與間接角膜反射皆消失見于患側(cè)三 叉神經(jīng)病變(傳入障礙)。直接反射消失，間接反射 存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙)。角膜反射 完全消失見于深昏迷病人。定位節(jié)段在腦橋。 56 角 膜 反 射 57 2.腹壁反射 檢查方法 囑病人仰臥，兩下肢

15、稍屈以使腹壁放松，然 后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹 壁皮膚。正常人在受刺激的部位可見腹壁肌收縮。 臨床意義 上部反射消失見于胸髓78節(jié)病損，中部反 射消失見于胸髓910節(jié)病損，下部反射消失見于胸髓 1112節(jié)病損。雙側(cè)上、中、下三部反射均消失見于 昏迷或急腹癥患者。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體 束病損。另外，肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過 于松弛，也會出現(xiàn)腹壁反射的減弱或消失。 58 腹 壁 反 射 和 提 睪 反 射 59 3.提睪反射 檢查方法 用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股 內(nèi)側(cè)上方皮膚，在正常人可引起同側(cè)提睪肌收 縮，使睪丸上提。 臨床意義 雙側(cè)反射消失見于腰髓1

16、2節(jié)病損。 一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外還 可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊 水腫、精索靜脈曲張、睪九炎、附睪炎等。 60 4.跖 反射 檢查時囑病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸 直，醫(yī)師以手持病人踝部，用鈍頭竹簽 由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再 轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常表現(xiàn)為足跖向跖面屈曲 (即Babinski陰性)，反射中樞在骶髓12 節(jié)。 61 跖 反 射 62 5.肛門反射 用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，正常 反應(yīng)為肛門外括約肌的收縮。 反射中樞在骶髓45節(jié)。 63 肛 門 反 射 淺反射檢查 0.57 64 目標二目標二 深反射深反射 一定義: 刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是 通過深部感覺

17、器完成的故稱深反射。又 稱腱反射。 二常用深反射 三深反射強度分級 65 二常用深反射 1.肱二頭肌反射 2.肱三頭肌反射 3.橈骨膜反射 4.膝反射 5.踝反射 66 1.肱二頭肌反射 病人前臂屈曲，檢查者以左手托住 該臂肘部，左拇指置于肱二頭肌肌腱上， 右手持叩診槌叩擊左手拇指，正常反應(yīng) 為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。 反射中樞在頸髓56節(jié)。 67 肱二頭肌反射 68 2.肱三頭肌反射 病人上臂外展，前臂半屈，檢查者 左手托住病人肘關(guān)節(jié)，然后以叩診槌直 接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng) 為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。 反射中樞在頸髓67節(jié)。 69 肱三頭肌反射 70 3.橈骨膜反射 病人的

18、前臂半屈半旋前位，檢查者 以左手托住其腕部，使腕關(guān)節(jié)自然下垂， 用叩診槌輕叩其橈骨莖突。正常反應(yīng)為 屈肘、前臂旋前。 反射中樞在頸髓57節(jié)。 71 4.膝反射 病人取坐位時，小腿完全松弛下垂 與大腿成直角。仰臥位時檢查者用左手 在腘窩處托起兩側(cè)膝關(guān)節(jié)使小腿屈成 120。然后用右手持叩診槌叩擊股四頭 肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。若患者 精神過于緊張，反射引不出時，可囑病 人兩手扣起，用力拉緊再試即可引出。 反射中樞在腰髓24節(jié)。 72 膝反射 73 5.踝反射 病人取仰臥時，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲， 下肢取外旋外展位，檢查者用左手輕托 病人足底，使足呈過伸位，右手持叩診 槌叩擊跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收

19、縮， 足向跖面屈曲。如臥位不能測出時，可 囑病人跪于椅面上，雙足空懸椅邊，然 后輕叩跟腱，反應(yīng)同前。反射中樞在骶 髓12節(jié) 74 踝反射 2.13 深反射 75 三深反射強度分級 (-) 表示反射消失； (+) 表示反射存在，但無相應(yīng)的關(guān)節(jié)活 動，為 反射減弱，可為正?；虿±頎顩r； (+) 表示肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動，為正常反 射狀態(tài)； (+) 反射增強，可為正?；虿±頎顩r； (+) 反射增強并伴有非持續(xù)性的陣攣； (+)反射明顯增加并伴有持續(xù)性的陣攣。 76 踝陣攣 病人取仰臥位，下肢的髖膝關(guān)節(jié)稍 屈曲，檢查者左手將患者膝部托起，右 手握足前端，突然用力使足背屈并持續(xù) 施壓于足底，如出現(xiàn)腓腸

20、肌與比目魚肌 節(jié)律性收縮而導(dǎo)致足部出現(xiàn)交替性屈伸 動作即為踝陣攣陽性 。 77 踝陣攣 0.22 78 髕陣攣 病人取仰臥位，下肢伸直，檢查者 用拇指和食指按住病人髕骨上緣，并用 力向下快速推動數(shù)次，并保持向下的推 力。如髕骨發(fā)生一連串節(jié)律性的上下顫 動即為髕陣攣陽性。 79 髕陣攣 0.23 80 目標三 病理反射 一定義: 只在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時才出現(xiàn)的異 常反射稱為病理反射。 病理反射的出現(xiàn)是錐體束損害的確證， 說明錐體束失去了對腦干和脊髓的抑制功能。 1歲半以內(nèi)的嬰幼兒因錐體束尚未發(fā)育完善， 可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象，且多雙側(cè)對稱。不能 稱為病理反射。 二常用的足部病理反射 81 二常用的

21、足部病理反射 1.巴彬斯基(Babinski)征 2.奧本漢姆(Oppenheim)征 3.戈登(Gordon)征 4.查多克(Chaddock)征 5.岡達(Gonda)征 82 1.巴彬斯基(Babinski)征 檢查方法：患都取仰臥位，下肢伸直， 用鈍頭竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向 前劃至小趾根部，并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。 陽性表現(xiàn)為：拇趾背伸，其余四趾呈扇 面 展開。 83 巴彬斯基(Babinski)征 84 2.奧本漢姆(Oppenheim)征. 檢查者用拇、示兩指沿病人脛骨前 緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同巴彬 斯基征。 85 奧本漢姆(Oppenheim)征 86 3.戈登(Gordon)

22、征 用拇指和其他四指分置于腓腸肌部 位，然后以適度的力量捏擠，陽性表現(xiàn) 同巴彬斯基征。 87 4.查多克(Chaddock)征 用鈍頭竹簽在外踝下方由后向前劃 至趾掌關(guān)節(jié)處為止。 陽性表現(xiàn)同巴彬斯基征。 2.48 病理反射 88 4奧本漢姆征 5戈登征 6查多克征 89 查多克(Chaddock)征 90 5.岡達(Gonda)征 用手緊壓第四趾或小趾，數(shù)秒 鐘后突然間放松，出現(xiàn)拇趾背屈為陽性。 以上 5 種測試方法不同，但陽 性結(jié)果表現(xiàn)及臨床意義相同，一般情況 下，在錐體束疾患時較易引出巴彬斯基 征，但在表現(xiàn)可疑時應(yīng)測試其余幾種以 協(xié)助診斷。 91 岡達(Gonda)征 92 6.霍夫曼(H

23、offmann)征 檢查者用左手托住病人腕部上方， 以右手中指和示指夾持病人中指，稍向 上提，使腕部處于輕度過伸位，然后用 拇指迅速彈刮患者中指的指甲，如患者 拇指和其他手指掌屈，即為霍夫曼征陽 性。此乃由于中指深屈肌受到牽引而引 起。此征為上肢錐體束征，但一般較多 見于頸髓病變。 93 霍 夫 曼 征 0.23 94 目標四 腦膜刺激征 一定義：為腦膜受到激惹的體征，包一定義：為腦膜受到激惹的體征，包 括頸項強直、克氏征和布氏征。括頸項強直、克氏征和布氏征。 二常用的腦膜刺激征 95 二常用的腦膜刺激征 1.頸項強直 2.克氏征、Kernig征、克匿格征 3.布氏征、Brudzinski征、布魯金斯基征 96 1.頸項強直：指被動屈頸時有明顯抵抗感 (1)檢查方法 病人仰臥，檢查者一手抵其胸部以固 定其上身，另一手把