病案管理信息化與病歷管理規(guī)范解讀

1、病案管理信息化及 2013版病歷管理規(guī)定解讀 定義：是指建立在定義：是指建立在ITIT產(chǎn)業(yè)發(fā)展與產(chǎn)業(yè)發(fā)展與ITIT在社會經(jīng)濟各部門在社會經(jīng)濟各部門 擴散的基礎(chǔ)上，運用擴散的基礎(chǔ)上，運用ITIT改造傳統(tǒng)經(jīng)濟、社會結(jié)構(gòu)的過改造傳統(tǒng)經(jīng)濟、社會結(jié)構(gòu)的過 程。醫(yī)療服務(wù)的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、信息化程。醫(yī)療服務(wù)的數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、信息化 目前：我中心使用電子病歷、LIS、HIS、 PACS、OA等生產(chǎn)數(shù)據(jù)設(shè)備，而這些數(shù)據(jù)僅僅使用與本單位 或本系統(tǒng)，如果數(shù)據(jù)共享，應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析，通過數(shù)據(jù)運算的方 法，可以準確地發(fā)現(xiàn)哪些檢查項目和治療方案成本高、費時長， 最終從中找到最優(yōu)的替代方案。經(jīng)過改進之后，不僅患者可以得 到更

2、為快速有效的治療，也能夠更高效地利用醫(yī)療資源。這不過 是其中之一罷了。如：臨床路徑也是通過數(shù)據(jù)分析 因此，馬云在烏鎮(zhèn)說，病案由阿里巴巴托管并不是沒有可能的事 醫(yī)療信息及信息化 杏樹林創(chuàng)始人張遇升，正在移動醫(yī)療領(lǐng)域做著“生產(chǎn)”數(shù)據(jù)的工作， 通過“病歷夾”APP應(yīng)用程序，讓醫(yī)生可以輕松地用手機來記錄病歷、查 看檢查結(jié)果、開藥方等等。醫(yī)療數(shù)字化。隨著智能手環(huán)等健康管理方面的 可穿戴設(shè)備的不斷普及，將會產(chǎn)生大量的個人健康相關(guān)的數(shù)據(jù)可供分析。 數(shù)據(jù)分析技術(shù)和項目帶來的經(jīng)濟和社會效益也會更加顯著。減低醫(yī)療成本， 提高醫(yī)療效果。遠程醫(yī)療、一站式醫(yī)療、移動查房、網(wǎng)上預(yù)約掛號、基因分析技術(shù)等等 2006年美國3

3、00億美金花在認為沒有必要住院的患者身上。 標題：大眾有健康管理 需求 標題：醫(yī)院有效率管理 需求 標題：醫(yī)療保險公司有防欺詐 需求 標題：科研機構(gòu)有治愈技術(shù)突破 需求 醫(yī)療信息化、數(shù)字化 顛覆醫(yī)療:大數(shù)據(jù)時代的個人健康革命 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越來越依賴于具體數(shù)據(jù)的采集和判斷。隨著傳感技術(shù)、納米技術(shù)等科技的發(fā) 展，對“人”的信息感知，已經(jīng)打破了空間（從宏觀影像到分子基因，從醫(yī)院到家庭 到隨身）和時間（從離散監(jiān)測到連續(xù)監(jiān)測）的限制！醫(yī)學(xué)診斷正在演化為全人全程的 信息跟蹤、預(yù)測預(yù)防和個性化治療。病人的“參與性”和“選擇權(quán)”的重要性，會愈 加顯現(xiàn)！ 病案儲存無紙化 病案是基礎(chǔ)資料是原料 數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、信息化

4、 據(jù)國外媒體報道，好萊塢當紅性感女星安吉麗娜朱莉(Angelina Jolie)2013年5月13日 自曝已經(jīng)接受預(yù)防性的雙乳房切除術(shù)，患乳腺癌的幾率從87%下降到5%。 醫(yī)療大數(shù)據(jù) 搜索數(shù)據(jù)： 健康數(shù)據(jù)： 醫(yī)療保險： 智慧醫(yī)療： 全民健康： Teradata天睿公司是全球企業(yè)級數(shù)據(jù)倉庫，在美國一家 醫(yī)院已經(jīng)完成的項目。該醫(yī)療機構(gòu)借助Teradata Aster 大數(shù)據(jù)分析探索解決方案，分析為什么部分肺炎患者的 住院時間比其他人更長，通過梳理醫(yī)療的流程，對比患 者的住院體驗。對積累的長達18個月的海量數(shù)據(jù)，其中 包括190萬個患者數(shù)據(jù)以及2.08億個醫(yī)療流程的數(shù)據(jù)進 行處理。該項目完成后，能夠

5、幫助這家醫(yī)院的患者有效 縮短住院時間，預(yù)計每年節(jié)省的開支高達數(shù)千萬美元。 這種趨勢是由政府、醫(yī)院、醫(yī)生、病人等各個醫(yī)療領(lǐng)域 的參與主體的需求決定的，其中的一個重要目的是更高 效地分配醫(yī)療資源。 醫(yī)療大數(shù)據(jù)資產(chǎn) 病案管理是醫(yī)院管理的基礎(chǔ) Please enter your text here . Please enter your text here 在新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改 革的大背景下，全民醫(yī)保 不斷推行，醫(yī)患矛盾呈現(xiàn) 尖銳狀態(tài)。大數(shù)據(jù)時代信 息戰(zhàn)趨于白熱化，病案管 理正以特殊的方式參與醫(yī) 院管理 A C B D 未來的病案信息管理特征 病案號唯一性 腕帶、姓名、病案號 門診病歷貼本院病案號 條

6、碼掃描 唯一號整合系統(tǒng) 浙二患者身份識別標準： 信息連貫性，預(yù)測疾病 姓名+病案號 醫(yī)保費用醫(yī)保費用 臨床路徑臨床路徑 單病種管理單病種管理 1 醫(yī)療質(zhì)量指標醫(yī)療質(zhì)量指標 體系。體系。 院內(nèi)感染院內(nèi)感染 2 等級醫(yī)院評審等級醫(yī)院評審 3 綜合性醫(yī)院醫(yī)綜合性醫(yī)院醫(yī) 療服務(wù)能力指療服務(wù)能力指 標標 4 與病案有關(guān)的 0 01 1 符合臨床工作實際：明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，未完成的病歷在封存后， 原件可以繼續(xù)記錄和使用。 0 02 2 內(nèi)容完善：增加了規(guī)定適用范圍，明確了病歷質(zhì)量管理部門，增加病歷書寫、排 序、裝訂、借閱、封存和啟封、保存等要求，明確化驗結(jié)果歸入或錄入門（急）診病 歷的要求，增加住

7、院病歷的保存時間，修訂門（急）診病歷的歸檔時間。 0 03 3規(guī)定“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，增加了相關(guān)管理要求。 0 04 4 與與侵權(quán)責任法侵權(quán)責任法、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、 電子病歷基本規(guī)范（試行）電子病歷基本規(guī)范（試行）和和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范銜接銜接。 0 05 5 新增輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書，且可為 申請人復(fù)制。 主要修訂內(nèi)容 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立門(急)診 病歷和住院病歷編號制度， 為同一患者建立唯一的標識 號碼。已建立電子病歷的醫(yī) 療機構(gòu)，應(yīng)當將病歷標識號 碼與患者身份證明編號

8、相關(guān) 聯(lián)，使用標識號碼和身份證 明編號均能對病歷進行檢索。 （身份證掛號） 門(急)診病歷和住院病 歷應(yīng)當標注頁碼或者電子頁 碼。 第二章 病歷的建立 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照病歷 書寫基本規(guī)范、中醫(yī) 病歷書寫基本規(guī)范、 電子病歷基本規(guī)范（試 行）和中醫(yī)電子病歷 基本規(guī)范（試行）要求 書寫病歷。 第二章 病歷的建立 病區(qū)統(tǒng)一保管 病案管理部門或者 專(兼)職人員統(tǒng)一 保存、管理。 第三章 病歷的保管 檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。歸 檔后的結(jié)果24小時內(nèi)由主管醫(yī)生送病案室，病案室協(xié)助粘貼 病歷的保存 保存標準及要求：保存標準及要求： 患者本人 代理人 死亡患者法定 繼承人 死

9、亡患者法定 繼承人代理人 提供其有效身份證 提供患者及其代理人的有效身份證明、 代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材 料和授權(quán)委托書 患者死亡證明、死亡患者法定繼承人 的有效身份證明，死亡患者與法定繼 承人關(guān)系的法定證明材料 提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代 理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān) 系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān) 系的法定證明材料及授權(quán)委托書。 第四章 病歷的借閱與復(fù)制 衛(wèi)生計生行政部門衛(wèi)生計生行政部門 為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員 中醫(yī)藥管理部門中醫(yī)藥管理部門 醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理 醫(yī)療管理的部

10、門或者人員醫(yī)療管理的部門或者人員 在在3 3個工作日內(nèi)歸還個工作日內(nèi)歸還 第四章 病歷的借閱與復(fù)制 除以下外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查 閱患者病歷。 患者本人或者其委托代理人 死亡患者法定繼承人或者其 代理人。 保險機構(gòu)？ 監(jiān)護人？ 第四章 病歷的借閱與復(fù)制 患者 代理人監(jiān)護人繼承人 一般死亡特殊 自然人 消失 完全民事 行為能力 無或限制 行為能力 未成年人 精神病人 昏迷 第六條醫(yī)療機構(gòu)及其 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格保 護患者隱私，禁止以 非醫(yī)療、教學(xué)、研究 目的泄露患者的病歷 資料。 第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及 其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的 隱私保密。泄露患者隱私 或者未經(jīng)患者同意公開其 病歷資料，造

11、成患者損害 的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責任。 與侵權(quán)責任法相銜接 保護患者隱私 。 身份認證身份認證- -授權(quán)授權(quán)- -網(wǎng)絡(luò)查閱網(wǎng)絡(luò)查閱 死亡討論方可借出死亡討論方可借出 患者身份證原件、委托函患者身份證原件、委托函 客觀部分客觀部分 病案的利用 床頭卡曝光病情泄露患者疾病隱私床頭卡曝光病情泄露患者疾病隱私 醫(yī)學(xué)觀摩未經(jīng)病人同意隱私變成活醫(yī)學(xué)觀摩未經(jīng)病人同意隱私變成活 教材教材 醫(yī)生詢問病情隱私被候診患者或他醫(yī)生詢問病情隱私被候診患者或他 人人“旁聽旁聽” 化驗單隨時公開引出各種有關(guān)隱私化驗單隨時公開引出各種有關(guān)隱私 被泄露；被泄露； 少數(shù)醫(yī)、技、管人員以口頭形式宣少數(shù)醫(yī)、技、管人員以口頭形式宣 揚病人

12、隱私揚病人隱私 以書面形式以書面形式( (撰寫醫(yī)學(xué)論著、科研撰寫醫(yī)學(xué)論著、科研 論文等論文等) )公開病人隱私公開病人隱私 泄露患者隱私的九條途徑 電子病案技術(shù)的應(yīng)用，由于網(wǎng)絡(luò)系電子病案技術(shù)的應(yīng)用，由于網(wǎng)絡(luò)系 統(tǒng)不完善、操作人員不注意保密，統(tǒng)不完善、操作人員不注意保密， 密碼被他人竊取進入醫(yī)生、護士工密碼被他人竊取進入醫(yī)生、護士工 作站，病人隱私被泄露作站，病人隱私被泄露 病案管理人員因工作疏忽造成病案病案管理人員因工作疏忽造成病案 損壞、丟失、被盜而發(fā)生病人隱私損壞、丟失、被盜而發(fā)生病人隱私 泄露泄露” 少數(shù)院外辦案人員調(diào)閱、復(fù)印病歷，少數(shù)院外辦案人員調(diào)閱、復(fù)印病歷， 窺探到與本案無關(guān)的病人隱私內(nèi)容，窺探到與本案無關(guān)的病人隱私內(nèi)容， 予以宣揚予以宣揚 泄露患者隱私的九條途徑 患方申請封患方申請封 存病歷：存病歷： 醫(yī)院方申請 封存病歷 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。封存后