肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)的麻醉

1、肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù) 嚴兆霞 前言前言 l手術(shù)適應(yīng)癥： l 肺癌 l 感染 l 發(fā)育不良 l 損傷 人群分布與相關(guān)因素人群分布與相關(guān)因素 l年齡范圍：080 l男女比例：15：1 l發(fā)病率：我國癌癥發(fā)病率為180/10萬，而肺癌 的發(fā)病率為53.36/10萬（2007年），占癌癥總 發(fā)病率的近1/3。且女性 發(fā)病率明顯增加。 l死亡率：30.83/10萬。（過半?。?l相關(guān)因素：吸煙，環(huán)境因素，人口老齡化。 術(shù)前解析術(shù)前解析 l原則:全面評估，重點關(guān)注。 l明確是否有潛在的支氣管炎或肺炎，并在術(shù)前 給予適當?shù)闹委煛?術(shù)前評估術(shù)前評估 l呼吸系統(tǒng)：詢問患者是否有呼吸困難，

2、有無刺 激性咳嗽和吸煙，檢查患者是否有杵狀指及紫 紺，聽診病人是否有異常呼吸音。 l肺功能：是必要的檢查。肺活量/潮氣量3有 利于術(shù)后有效咳痰；若肺活量低于估計值的 50%或低于1500ml，會增加肺切除術(shù)后發(fā)生 合并癥的風(fēng)險。 l采用支氣管擴張劑治療后患者肺功能會有改善。 術(shù)前評估術(shù)前評估 l胸片及CT片：有助于確定是否存在氣管偏移， 肺部浸潤、滲出或者氣胸的位置，以及疾病進 程中鄰近組織的受累情況。并可找到可能影響 雙腔管位置的氣道阻塞處。 l動脈血氣：有助于明確潛在肺部疾病的嚴重程 度，但不必作為常規(guī)檢測。 術(shù)前評估術(shù)前評估 l循環(huán)系統(tǒng)：評估患者心功能，檢查心電圖以明 確是否有右心室肥大

3、、傳導(dǎo)障礙、心肌缺血、 二尖瓣狹窄。 l在患者的功能性損害中，如果他的心臟疾病和 肺部疾病相互影響并出現(xiàn)問題，應(yīng)先評價患者 的心功能。 l預(yù)防性洋地黃治療會使術(shù)后心衰或室顫的風(fēng)險 降低的說法在臨床上被證明無效。 術(shù)前檢查術(shù)前檢查 l血液系統(tǒng)：Hct25%或30%且有冠心病的患者 不能接受手術(shù)。（為保證患者有足夠的攜氧能 力） l應(yīng)于術(shù)前備血； l檢查患者的凝血功能。 術(shù)前準備術(shù)前準備 l術(shù)前鎮(zhèn)靜：應(yīng)謹慎。因有抑制患者呼吸運動的 潛在危險，故以進行言語安慰為主，并在嚴密 的監(jiān)測下實行藥物鎮(zhèn)靜，且以苯二氮卓類藥物 為佳。 l預(yù)防誤吸：做好禁飲禁食，做好插管前物品準 備，必要時可考慮口服H2拮抗劑或

4、甲氧氯普 胺。 l0.2mg格隆溴銨靜注可有效減少口腔分泌物。 術(shù)中監(jiān)測術(shù)中監(jiān)測 l標準監(jiān)測； l橈動脈置管：最好放置于受壓側(cè)手臂，以監(jiān) 測受壓手臂的血流情況。 l中心靜脈置管（全肺切除術(shù)時必要）開胸期 間中心靜脈壓的監(jiān)測是不精確的，但可做動態(tài) 評估。通過此通路用血管活性藥物效果較好， 且中心容量的監(jiān)測對于術(shù)后液體治療有指導(dǎo)作 用。 術(shù)中處理術(shù)中處理 l麻醉選擇：推薦硬加全聯(lián)合麻醉。 l麻醉挑戰(zhàn)：維持肺功能，保證足夠的氧合；確 ?；颊呤孢m；維持患者的體溫；術(shù)后應(yīng)清醒。 麻醉開始（誘導(dǎo)前）麻醉開始（誘導(dǎo)前） 推薦硬膜外阻滯。 硬膜外的優(yōu)點：保證術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中全 麻藥的用量，術(shù)后鎮(zhèn)痛。 硬

5、膜外的注意點：穿刺部位的選擇：（T5-6至 T7-8均可）。藥物劑量和濃度：原則上以小劑 量，低濃度為好。試驗量不超過3ml。 誘導(dǎo)前準備誘導(dǎo)前準備 l準備常規(guī)氣管插管應(yīng)備的物品；檢查呼吸機。 l雙腔管、纖維支氣管鏡、支氣管阻塞導(dǎo)管 （Univent導(dǎo)管）、換管器、口咽通氣道等。 l開放靜脈通路。 l監(jiān)護。 誘導(dǎo)誘導(dǎo) l行快速誘導(dǎo)，但需注意聯(lián)合硬膜外阻滯時低血 壓的發(fā)生。 體位的擺放體位的擺放 一般呈側(cè)臥位， 雙臂：置于身體前方，仔細加墊以免壓迫橈、尺神經(jīng)或防止靜脈套 管阻塞。必須檢查對側(cè)臂叢功能以免張力過度。雙側(cè)手臂外展均 不能超過90。 頭頸部：需與正中位呈直線，并仔細檢查對側(cè)的眼和耳，保

6、證其不 受任何的直接壓迫。 下肢：對側(cè)下肢（下方的）彎曲，術(shù)側(cè)下肢（上方的）伸展并墊以 枕頭。防止外陰受壓。 觀察生命體征：在安置體位時密切觀察生命體征，若血液在下肢淤 積可造成低血壓。 體位變動：可造成雙腔管移位，并改變通氣血流比。體位變動后應(yīng) 重新評估肺的順應(yīng)性、肺隔離情況和患者的氧合情況。 術(shù)中血液和液體的需要量術(shù)中血液和液體的需要量 lIV：建議開兩路靜脈，18號*1加14或16號*1. l避免容量過度：術(shù)后PVR（肺血管阻力）增高以適應(yīng) 肺葉切除，過度輸液的患者有右心室衰竭和肺水腫的 危險。 l補液量：失血給予晶體1:3或膠體1:1。若事先預(yù)計出 血量大可考慮備自體血。 l對限制容量

7、的患者應(yīng)用硬膜外阻滯時會使血壓下降， 常需用血管收縮藥（靜脈一次給予麻黃素5-10mg或苯 腎50-100ug）。 肺隔離肺隔離 l目的：將雙肺分開以防止健肺被對側(cè)肺污染 （如感染、膿、血、腫瘤等），并能行選擇性 通氣，便于手術(shù)操作。 l方法：放置雙腔管、采用單腔支氣管導(dǎo)管加支 氣管阻塞器（如Univent管）、單腔支氣管導(dǎo) 管插入一側(cè)支氣管（主要用于大咯血的成年患 者）。 單肺通氣單肺通氣 l單肺通氣時潮氣量應(yīng)較雙肺時為小，一般為雙肺時的 3/5。 l頻率：適當?shù)脑黾油忸l率，并根據(jù)氣道壓，ETCO2 等來調(diào)整。 l呼氣末氣道壓：應(yīng)保持在25cmH2O以下以避免肺過度 膨脹。若過高，說明潮氣

8、量太大，可適當減小潮氣量， 同時應(yīng)當增快呼吸頻率，以維持足夠的分鐘通氣量。 lETCO2：維持在35-45mmHg為佳。 單肺通氣時的并發(fā)癥單肺通氣時的并發(fā)癥 l低氧血癥 l高碳酸血癥 l心率失常 l低血壓 l深靜脈血栓 l氣道損傷 低氧血癥低氧血癥 l原因：最常由雙腔管腔內(nèi)阻塞（血、肺內(nèi)分泌 物、氣管插管位置不對）與分流引起。 l處理措施： 吸引分泌物、 檢查氣管導(dǎo)管的位置、 降低非通氣側(cè)肺的血流（減少肺內(nèi)分流）、 減少通氣側(cè)的肺不張、 或向術(shù)側(cè)肺增加供氧。 具體的處理措施具體的處理措施 l1，重新評估并調(diào)整導(dǎo)管位置，同時用吸引導(dǎo)管來清 除分泌物，以確保呼吸道通暢。 l2，CPAP，用另一獨立的回路對非通氣側(cè)肺