神經(jīng)內(nèi)科操作規(guī)范2014

1、腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)證1、腦和脊髓炎癥性病變的診斷。2、腦和脊髓血管性病變的診斷。3、區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4、氣腦造影和脊髓腔碘油造影。5、早期顱高壓的診斷性穿刺。6、鞘內(nèi)給藥。7、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷性穿刺。禁忌證1、顱內(nèi)占位性病，尤其是后顱窩占位性病變。2、腦疝或疑有腦疝者。3、腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。準(zhǔn)備工作 器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、手套、閉式測壓或玻璃測壓管、治療盤 （碘酒、乙醇、棉簽、膠布、 2普魯卡因），需作培養(yǎng)者，準(zhǔn)備培 養(yǎng)基。操作方法1、病人取側(cè)臥位，其背部和床面垂直，頭頸向前屈曲，屈髖抱 膝，使腰椎后凸，椎間隙增寬，以利進(jìn)針。2、定穿刺點：通常選用腰椎34間隙，并做好

2、標(biāo)記。3、自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。打開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾。4、在穿刺點用 2的普魯卡因做局部麻醉。5、術(shù)者用左手拇指尖緊按住兩個棘突間隙的皮膚凹陷， 右手持穿 刺針，于穿刺點刺入皮下， 使針垂直于平面或略向頭端傾斜并緩慢推 進(jìn)，當(dāng)感到阻力突然減低時，針已穿過硬脊膜，再進(jìn)入少許即可。成 人進(jìn)針深度4 6cm。6、拔出針心，可見腦脊液滴出。接測壓表（或測壓管） ，讓病人 雙腿慢慢伸直，可見腦脊液在測壓表內(nèi)隨呼吸波動， 記錄腦脊液壓力。 取下測壓表，用無菌試管接腦脊液 24ml，送化驗室檢查。7、插入針心，拔出穿刺針。穿刺點以碘酒消毒后蓋以消毒紗布， 用膠布固定

3、。8、術(shù)畢，囑去枕平臥 4 6 小時?！静l(fā)癥】1. 腰穿后頭痛，低顱壓綜合征2. 出血3.感染4.腦疝全腦血管造影術(shù)適應(yīng)證 1顱內(nèi)血管性病變1）出血性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、頸動脈動脈瘤、椎動 脈動脈瘤、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、頸動脈海綿竇瘺、 Galen 靜脈瘤、海綿狀血管瘤、顱內(nèi)靜脈血管畸形。（ 2）缺血性：顱內(nèi)、頸內(nèi)系統(tǒng)動脈狹窄 （大腦前動脈、 大腦中動脈、 頸動脈、椎動脈、基底動脈狹窄），顱內(nèi)靜脈或靜脈竇血栓形成，煙 霧病。2顱內(nèi)腫瘤 腦膜瘤、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、頸靜脈球瘤、腦膠質(zhì)瘤3頭頸部血管性腫瘤 鼻咽纖維血管瘤、頸動脈體瘤。禁忌證1. 病人情況極為虛弱，嚴(yán)重心、肝、腎功能

4、損害。 2碘過敏或過敏體質(zhì)。3妊娠 3個月以內(nèi)（相對禁忌證 ）。4穿刺部位感染，血管狹窄、閉塞或有粥樣斑塊 （相對禁忌證 ）。準(zhǔn)備工作1住院建立完整的病歷檔案， 進(jìn)行全面體檢與系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2術(shù)前準(zhǔn)備 包括備皮，術(shù)前談話，交待危險性與可能發(fā)生的手術(shù)后 并發(fā)癥，常規(guī)化驗，出凝血時間檢查，肝、腎功能等。3器材準(zhǔn)備（1）數(shù)字減影血管造影機(jī)：要求有適時顯影、減影、放大、測量與 錄像功能，最好有三維成像功能。2）穿刺針。（3）引導(dǎo)導(dǎo)絲。（4）導(dǎo)管鞘。（5）造影導(dǎo)管：多采用不透 X 線的聚乙烯制成，末端為錐形，有端 孔，呈直形或“ J”形、獵人頭形，二通開關(guān)。（6）高壓注射器及連接管：腦血管造影一般

5、壓力為150psi （磅平方英寸）。（7）加壓輸液袋。（8）造影劑：目前主張用非離子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。注射劑量：頸總動脈8ml/s總量12ml頸內(nèi)動脈6ml/s總量9ml頸外動脈3ml/s總量5ml椎動脈5ml/s總量7ml操作步驟1） 局部麻醉， 1%利多卡因 510ml 穿刺部位局部浸潤麻醉， 不合作 者或危重病人神經(jīng)安定麻醉或氣管插管全身麻醉。（2）是否肝素化應(yīng)酌情而定，肝素1mg/kg，稀釋后靜脈注射。3）是否行控制性低血壓，酌情而定。4）加 壓輸液袋連接于導(dǎo)管鞘側(cè)壁的三通連接管。5）監(jiān)護(hù)脈搏、呼吸、血壓，必要時直接監(jiān)測動脈壓 （ 橈動脈、足背 動脈）。6）操作

6、方法及程序：A 病人仰臥在造影床上，固定頭部并放置測量標(biāo)記 （直徑 10mm 鋼球） ，固定四肢。B 會陰部消毒。上至肚臍、下至雙股中部。C 鋪無菌單。D. 右（左）股動脈為穿刺點，在腹股溝韌帶下 2cm股動脈搏 動最明顯處，用 1%利多卡因 510ml 做局部浸潤麻醉，用三 角刀片將穿刺點皮膚切開 2mm。E. 術(shù)者左手中、示指摸準(zhǔn)股動脈穿刺點，右手持穿刺針逆血 流方向與皮膚成 45角，采用 Seldinger 技術(shù)穿刺插入導(dǎo)管 鞘，從導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通開關(guān)連接管回抽見動脈血，確定無誤 后，將動脈加壓輸液管連接在導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通連接管，慢慢 滴入生理鹽水，并用無菌膠布固定導(dǎo)管鞘。F. 在電視監(jiān)視下

7、 （ 或?qū)Ч軆?nèi)插入導(dǎo)絲 ） ，將造影導(dǎo)管送入股動脈T髂外動脈T髂總動脈T腹主動脈T胸主動脈T主動脈 弓，采用“定向旋轉(zhuǎn)”手法， 分別將導(dǎo)管插入左右頸內(nèi)動脈、 頸外動脈、椎動脈進(jìn)行選擇性全腦血管造影，在特殊情況下 還需要做兩側(cè)甲狀頸干和肋頸干選擇性血管造影。G. 完成造影后，左手示、中、環(huán)三指摸準(zhǔn)穿刺點上下，在右 手拔出導(dǎo)管鞘的同時，左手緊緊壓迫股動脈穿刺點，持續(xù) 1520mi n,松開壓迫見穿刺點無出血后，用無菌紗布覆蓋并 加壓包扎。外加沙袋壓迫局部。持續(xù) 68h。術(shù)后并發(fā)癥A. 穿刺部位血腫、血管損傷后閉塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺（AVF）B. 導(dǎo)管或?qū)Ыz導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜下夾層，甚至導(dǎo)致

8、血管 閉塞。導(dǎo)管或?qū)Ыz在血管內(nèi)折斷，導(dǎo)管打結(jié)、折曲。C. 顱內(nèi)并發(fā)癥：腦血栓，腦血管痙攣，空氣栓塞 （ 加壓輸液進(jìn) 入） ，顱內(nèi)出血。D. 造影劑過敏。 術(shù)后 監(jiān)護(hù)室觀察 （ 1）監(jiān)護(hù)體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神志、瞳孔、神 經(jīng)系統(tǒng)體征。（ 2）觀察穿刺點有無出血，腳背、脛后動脈搏動，肢體顏 色，有無疼痛。（ 3）抗腦血管痙攣、溶栓、抗癲癇。（ 4）酌情行控制性低血壓。（5） 6h后進(jìn)食，臥床24h,穿刺側(cè)下肢制動。立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)適應(yīng)證一：高血壓性腦出血1. 腦葉出血30ml;2. 基底節(jié)區(qū)出血30ml;3. 丘腦出血10ml;4. 小腦出血10ml;5. 腦室內(nèi)出血，引起阻

9、塞性腦積水、鑄型腦室積血者；6. 顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量， 但出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功 能障礙者；禁忌證1. 腦干功能衰竭；2. 凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血血傾向，如血友??；3. 明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。操作方法1. 局麻安裝 Leksell - HB 型立體定向頭環(huán) , CT 常規(guī)掃描 , 層厚3mm有病灶的CT片放大洗片，確定病灶中心靶點的X、Y、Z 三維坐標(biāo)值 . 返回手術(shù)室后安裝弓形臂。2. 穿刺點、血腫靶點的選擇原則避開重要的血管和功能區(qū) :球形血腫，靶點在血腫中心；長條形大血 腫，必要時可用雙針穿刺二個靶點；腦內(nèi)血腫破入腦室，并有腦脊液 循環(huán)梗阻者， 可用雙

10、針同時穿刺血腫和側(cè)腦室； 破入腦室內(nèi)血腫量不 多，無腦脊液循環(huán)梗阻者， 單針穿刺腦部血腫即可；小腦血腫較大合 并腦脊液循環(huán)受阻， 可先穿刺側(cè)腦室作外引流， 再同時穿刺小腦血腫。3. 操作步驟：1. 側(cè)臥位。2. 常規(guī)消毒。3. 穿刺點局部麻醉： 2%利多卡因 5ml 做皮內(nèi)、皮下、肌肉和骨膜 浸潤麻醉。4.在所需長度穿刺針上，距針尖 2.02.5cm 處安裝限位器，以免 鉆顱時由于高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭引起腦組織損傷。5. 穿刺室應(yīng)盡量避開一下部位：額竇；在矢狀竇、橫竇、枕竇、 乙狀竇旁操作應(yīng)相距 1.5cm 以上；穿刺點應(yīng)避開翼點 （顴弓上 4cm 太陽穴部位）、中央溝、腦膜中動脈起始部（眼眶外側(cè)）

11、。6. 將穿刺針的尾部鉆軸，夾持在電鉆夾具頭上，通過穿刺點。穿 透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)后拔除針 芯，插入圓鈍頭塑料針芯，將針體緩慢進(jìn)入血腫邊緣。7. 血腫的處理1）穿刺成功后抽吸血腫，首次抽吸液態(tài)血腫部分原則上不得超過1520 毫升，使抽吸血腫后顱內(nèi)壓不宜過快下降，余下顱內(nèi)血腫的液態(tài)部分，可采用生理鹽水等量交換，循環(huán)沖洗的方法，再將剩余陳舊性液態(tài)和半固態(tài)血腫盡可能全部清除出來，讓顱內(nèi)壓平穩(wěn)、緩慢下降，不致于形成負(fù)壓，引起顱內(nèi)積氣，此舉還能防止腦組織在顱內(nèi)大幅度的移位，造成“腦減壓性損害”。2）液態(tài)血腫抽吸后，接下來是血腫沖洗。選用5 毫升的注射器，每次抽取所需沖洗液

12、3-5 毫升，接到血腫粉碎針?biāo)芰线B接上，酌 情快速推注到血腫中心，經(jīng)沖洗稀釋的液態(tài)血腫經(jīng)粉碎針側(cè)管流 出，每次約 3-5 毫升，注意做到有進(jìn)有出，出入基本平衡，一直 沖洗到血腫流出液較清亮為止。下一步是注入血腫液化劑3）液化劑的選擇、配制和注射：（1）液化劑的選擇：A. 血腫較大時，單次尿激酶用量可 4-6 萬單位，如遇血腫液化不 理想，尿激酶用量可增致 10萬單位 /次。B. 顱內(nèi)血腫呈高凝狀態(tài)（即抽出血塊呈甘蔗渣），幾乎無液態(tài)血 腫，可用尿激酶 6-8 萬單位+普通肝素半支 / 次，肝素可酌情并用 1-3 次。C. 腦室內(nèi)血腫，或經(jīng)沖洗液化之后與腦室相通的腦內(nèi)血腫，液化劑只能選用尿激酶一種

13、，每次 2-5 萬單位為宜。（2）液化劑的配制：常規(guī)采用 100毫升生理鹽水，用 5 毫升注射器 抽取生理鹽水 3-4 毫升，與所需的尿激酶配液（或加普通肝素半支） 溶解，共配制成 4 毫升含液化劑溶液。（3）注入液化劑：先將含 4 毫升液化劑溶注射器連接到粉碎針上， 后關(guān)閉穿刺針側(cè)管開關(guān)， 將上述 4 毫升液化劑稍用力推注到血腫腔內(nèi)， 最后關(guān)閉粉碎針接管開關(guān)，傷口覆蓋無菌敷料。8. 閉管與開放引流液化劑注入后，原則上應(yīng)閉管四小時后（說明：嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的危重患者也可以縮短閉管時限成不閉管），再按時開放；凡閉管四小時內(nèi)，出現(xiàn)病情惡化，顱內(nèi)壓增高，第一個動作應(yīng)是立即開放引流，再分析原因，對癥急救

14、處理；9. 沖洗、液化周期1）穿刺、抽吸血腫，每次用3-5生理鹽水沖洗血腫后t再注入液化劑-閉管4小時后-開放引流1-2小時。進(jìn)入第二治療周期的治療， 又是先抽吸血腫，再沖洗清除血腫注入液化劑又閉管 4小時 一般第一個 24 小時內(nèi)，運用上述方法作 3-4 個沖洗、液化周期治療；2）第二個 24小時，酌情用 2-3 個治療周期，這樣將顱內(nèi)血腫力爭在三天左右基本清除， 4-6 天內(nèi)酌情拔針，原則上留針時間不超過 7 天。3） 抽吸血腫要求：忌暴力抽吸，更不要急于求成，抽吸負(fù)壓嚴(yán)格控制在 0.5-1 毫升負(fù)壓之內(nèi)，即注射器抽空范圍嚴(yán)格控制在 1 毫升內(nèi)。10. 拔針 （1） 下列二種情況，不要輕易

15、決定拔針：情況一.微創(chuàng)術(shù)后24小時，血腫清除不很理想，經(jīng)CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)穿刺針雖在血腫腔內(nèi)，但偏一側(cè)或在血腫邊緣處，先可采用調(diào)整穿刺針側(cè)孔方向，讓側(cè)孔對準(zhǔn)血腫主體方向，同時加大血塊液化劑濃度和清除次數(shù)，大多可達(dá)治療目的。凡經(jīng)此處理仍不能解決問題，再考慮以此穿刺針為參照物，再加一微創(chuàng)針，有利于加 速血腫的清除。情況二血腫破入腦室或緊靠腦室的血腫，在血腫清除過程中，引 流出腦脊液，這應(yīng)是一件好事，因為保留此針可達(dá)到有效的緩解顱 內(nèi)壓，值得注意以下四點：A. 要防腦脊液短時流失過多、過快，出現(xiàn)低顱壓，顱內(nèi)積氣，使病情加重；B. 要注意在開放引流過程中，保持引流管通暢，(其方法是：左手緊緊壓閉引流管近頭側(cè) 25 公分處，右手不斷擠壓頭側(cè)端引流管)并將引流管抬高 5-15 公分，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定；C. 對加用脫水劑的患者，要酌情減量；D. 原則上不再作血腫沖洗， 因?？沙霈F(xiàn)沖洗液沖得進(jìn)去， 抽不出來， 不好控制顱內(nèi)壓， 此時宜注入尿激酶 2-5 萬單位，閉管 2-3 小時， 再開放引流。(2)下列八種情況，應(yīng)綜合分析，衡量利弊決定拔針：A. 血腫已基本清除干凈B .顱內(nèi)壓基本正常，或僅用少量降顱壓藥物已能有效控制顱內(nèi)壓。C .引流出腦脊液已清。D .CT復(fù)查，無中線移位，無腦受壓表現(xiàn)。E .凡腦室穿刺外引流、或與腦室相通的引流管，需經(jīng)閉管24