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1、放射性藥品使用許可證申請表申請單位（蓋章）申請?jiān)S可證類別申請日期年月日河南省食品藥品監(jiān)督管理局制填表需知1、請用正楷書寫或打字填寫本表，一式兩份。字跡不清，填寫項(xiàng) 目不全恕不受理。2、申請表內(nèi)“使用放射性藥品科（室）主要情況”欄以科（室） 為單位分別填寫。如一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用放射性藥品科（室） 超過兩個時，可復(fù)印此頁使用。3、申請表內(nèi)所填各欄空格如不夠可另附紙。4、申請單位對本表內(nèi)所填寫的相關(guān)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法人代表：地址：電話：使用放藥科（室）名稱使用放藥類別科（室）聯(lián)系電話醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 自 查 情 況法定代表人或院長簽字：年月日（公章）使用放射性藥品科（室）主要情況（一）

2、使用科（室）名稱使用放藥類別負(fù)責(zé)人姓名年齡職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷 學(xué)位全日制教育畢業(yè) 院校 系及 專業(yè)在職教育姓名年齡職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷 學(xué)位全日制教育畢業(yè) 院校 系及 專業(yè)在職教育人 員 情 況主任醫(yī)師（人）副主任醫(yī)師（人）主治醫(yī)師（人）醫(yī)師（人）藥師（人）技師（人）人員培訓(xùn)情況科（室）總面積（M2）制劑配制室面積（M2）質(zhì)檢室面積（M2）檢驗(yàn)、診斷、病房面積（M ）放射性藥品使用情況藥品名稱使用（配制、 研制）方式藥品名稱使用（配制、 研制）方式配 制 設(shè) 備 儀 器質(zhì) 檢 儀 器使用放射性藥品科（室）主要情況（二）使用科（室）名稱使用放藥類別負(fù)責(zé)人姓名年齡職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷 學(xué)位全日制教育畢業(yè) 院校 系及 專業(yè)在職教育姓名年齡職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷 學(xué)位全日制教育畢業(yè) 院校 系及 專業(yè)在職教育人 員 情 況主任醫(yī)師（人）副主任醫(yī)師（人）主治醫(yī)師（人）醫(yī)師（人）藥師（人）技師（人）人員培訓(xùn)情況科（室）總面積（M2）制劑配制室面積（M2）質(zhì)檢室面積（M2）檢驗(yàn)、診斷、病房面積（M ）放射性藥品使用情況藥品名稱使用（配制、 研制）方式藥品名稱使用（配制、 研制）方式配 制 設(shè) 備 儀 器質(zhì) 檢 儀 器省轄市或省直管縣（市）環(huán)境保護(hù)部門意見：省轄市或省

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