危重患者質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、12021/2/622021/2/632021/2/6第一部分:安全管理50分42021/2/61.危重或昏迷患者加床擋,防止墜床;抽搐患者使用牙墊,有義齒者應(yīng)取下并妥善存放;危重患者免佩戴首飾及貴重物品;雙眼不能閉合的患者,應(yīng)用生理鹽水潮濕紗布遮蓋。參照:臨床護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行手冊(cè)P68頁第四點(diǎn):危重患者護(hù)理52021/2/62.需約束病人,按約束管理規(guī)定執(zhí)行。參照:保護(hù)性約束制度1、本制度所指保護(hù)性約束為使用約束帶對(duì)患者身體和四肢的約束。2、對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性約束時(shí),應(yīng)向患者和/或家屬講清保護(hù)性約束的必要性。保證患者的醫(yī)療安全。3、保護(hù)性約束使用指征:譫妄、昏迷、躁動(dòng)等意識(shí)不清的危重癥患者

2、;特殊治療期間的臨時(shí)限制;不配合治療的患者;精神障礙患者;病情危重、使用有創(chuàng)通氣、伴有各類插管、引流管,防止發(fā)生墜床、管路滑脫、抓傷、撞傷等,保證患者安全。4、根據(jù)約束部位選擇恰當(dāng)?shù)募s束帶。寬繃帶可約束手腕及踝部,限制患者手、上肢和腳的活動(dòng);肩部約束帶可固定肩部,限制患者坐起;膝部約束帶可固定膝部,限制患者下肢活動(dòng)。5、使用保護(hù)性約束注意事項(xiàng)1)認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估;使用約束具后做好護(hù)理記錄。2)為患者實(shí)施約束時(shí)尊重患者,并保護(hù)患者隱私。3)使用約束帶時(shí)肢體處于功能位,保證患者舒適安全。4)定時(shí)檢查約束部位血液循環(huán)情況并記錄,防止不必要的損傷。62021/2/63.患者身份識(shí)別規(guī)范（至少同時(shí)使用

3、兩種識(shí)別方法,雙向核對(duì)）, “腕帶”使用管理規(guī)范（皮膚完整性評(píng)估、腕帶完整性、清晰度、松緊度、使用符合規(guī)范）。參照:患者身份識(shí)別制度1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。護(hù)士在標(biāo)本采集,給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法。2.能有效溝通的患者,實(shí)行雙向核對(duì)法,既除核對(duì)床頭卡以外還要求患者自行說出本人姓名,確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。3.對(duì)無法有效溝通的患者,如手術(shù)、介入、搶救、新生兒以及意識(shí)不清、交流障礙、輸血、無自主能力、重癥監(jiān)護(hù)患者、無法身份識(shí)別的無名患者必須按規(guī)定使用“腕帶”作為患者身份識(shí)別標(biāo)識(shí);在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前除了核對(duì)床頭卡以外,必須核對(duì)

4、腕帶,識(shí)別患者的身份。4.在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前,實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通,作為最后確定的手段,以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。72021/2/6患者身份識(shí)別制度5.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言溝通障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者,由患者陪同人員陳述患者姓名。6.填入腕帶的識(shí)別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后方可使用,若損壞需更新時(shí),需要經(jīng)兩人重新核對(duì)。7、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒）的患者識(shí)別措施,交接程序與登記制度。8、在檢驗(yàn)、放射、CT、MRI、超聲、放射治療、高壓氧等直接與患者當(dāng)面接觸的科室都應(yīng)進(jìn)行識(shí)別患者9、定期檢查腕帶使用

5、情況,護(hù)理質(zhì)量控制小組每月督導(dǎo)并有記錄。82021/2/6腕帶標(biāo)識(shí)使用管理制度1門急診手術(shù)病人及危重病人必須佩戴腕帶,住院病人全部使用掃碼腕帶作為病人識(shí)別標(biāo)志。2腕帶的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用。若有損壞,及時(shí)更新,同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。3.在進(jìn)行各種操作前、用藥前、輸血前等治療活動(dòng)時(shí),必須嚴(yán)格核對(duì)腕帶標(biāo)識(shí),以確?；颊呱矸轀?zhǔn)確無誤。4.患者佩帶腕帶標(biāo)識(shí)部位的皮膚應(yīng)完整,無擦傷,手部血運(yùn)良好,墊1指按緊搭扣,松緊適宜,防止扭曲。護(hù)士應(yīng)經(jīng)常檢查患者的腕帶標(biāo)識(shí),保證常規(guī)佩帶,并確保腕帶上的信息足夠清晰,以便于識(shí)別。5.病人出院時(shí)主動(dòng)為患者去除腕帶。92021/2/64.對(duì)患者安全能進(jìn)行合理評(píng)估（

6、墜床、跌倒、壓瘡、脫管、DVT等）記錄齊全;且評(píng)估準(zhǔn)確與實(shí)際相符;正確應(yīng)用?？圃u(píng)估。檢查方法:看病人、問病人、看評(píng)估單,提問高危評(píng)估分值。專科評(píng)估:如:糖尿病的護(hù)理評(píng)估1.病史、身體評(píng)估病人多有多食、多飲、多尿、體重減輕、傷口愈合不良、經(jīng)常感染等主訴。應(yīng)詳詢其生活方式、飲食習(xí)慣、食量,有無糖尿病家族史,體重,妊娠次數(shù)。有糖尿病慢性并發(fā)癥者心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等體檢可見異常。酮癥酸中毒者呼吸深大伴脫水體征和意識(shí)改變。甲亢的護(hù)理評(píng)估1、了解患者的基礎(chǔ)體重、飲食習(xí)慣及大小便規(guī)律等,判斷有無電解質(zhì)紊亂。2.評(píng)估有無高代謝綜合征的癥狀,如消瘦、乏力、多汗等;評(píng)估有無甲亢危象的表現(xiàn),如體溫過高、心率增快、意識(shí)

7、改變等。3.評(píng)估患者的心理狀態(tài),了解對(duì)突眼、甲狀腺腫大等影響自我形象因素的認(rèn)知程度。4.評(píng)估藥物療效及副作用。102021/2/6惡心、嘔吐需評(píng)估:原因、頻率、時(shí)間,嘔吐的方式,與進(jìn)食的關(guān)系,嘔吐物的性狀、量、顏色、氣味等。嘔吐后癥狀的改善,是否伴有腹痛、腹瀉。觀察有無伴有面色蒼白、呼吸急促、脈搏增快或減慢、出冷汗等體液不足的表現(xiàn),有無食欲不振所致的營養(yǎng)不良、體重減輕表現(xiàn),是否有因惡心、嘔吐引起的心理情緒變化。出血量的估計(jì)大便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量大于5-10ml;出現(xiàn)黑便表明出血量在50-70ml以上。胃內(nèi)積血量超過250-300ml時(shí),可引起嘔血;一次出血量在400ml以下時(shí),一般不引

8、起全身癥狀;如出血量超過400-500ml,病人可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀,為小量出血;如出血量在500-1000ml,病人可出現(xiàn)口渴、精神差、乏力、煩躁不安、心悸、頭暈等,為中量出血;如出血量超過1000ml,臨床出現(xiàn)急行性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),嚴(yán)重者引起失血性休克,為大量出血。112021/2/65.安全措施落實(shí)及時(shí)有記錄;且連續(xù)評(píng)估,完善護(hù)理措施;對(duì)患者及家屬安全宣教有實(shí)效;安全提示標(biāo)示懸掛。床檔、氣墊、約束、防導(dǎo)管、防跌倒。問病人、問護(hù)士。122021/2/66.預(yù)防跌倒、墜床的措施有效,患者及家屬能配合掌握。防止患者跌倒的預(yù)防措施1、請(qǐng)您在行走或活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意不要跌倒。（高危人群外出陪

9、同,日常:活動(dòng)入廁,洗澡等有人照顧）。2、帶輪病床不移動(dòng)時(shí)要保持制動(dòng)狀態(tài)。請(qǐng)您不要隨意調(diào)整,如有異常隨時(shí)通知護(hù)士。3、請(qǐng)您不要借力扶靠床旁桌,以免輪子滑動(dòng)造成摔倒。4、保持地面干爽,發(fā)現(xiàn)水漬、污漬,及時(shí)告知保潔人員擦凈。5.請(qǐng)您不要做快速變化體位的動(dòng)作,以免引起血壓快速變化,造成一過性腦供血不足引起暈厥等。6.請(qǐng)您遵醫(yī)囑安排家屬陪護(hù)。防止患者墜床的預(yù)防措施 1、在您臥床休息或睡眠期間應(yīng)加床檔。 2、如您在床上活動(dòng),活動(dòng)時(shí)要小心,做力所能及的事情,必要時(shí)通知護(hù)士協(xié)助。 3、請(qǐng)您不要做體位突然變化的動(dòng)作,以免引起血壓快速變化,造成一過性腦供血不足引起暈厥等。 4、如您一旦出現(xiàn)不適癥狀,不要自行活動(dòng)

10、,應(yīng)用呼叫器通知醫(yī)護(hù)人員。5、請(qǐng)您遵醫(yī)囑安排家屬陪護(hù)。132021/2/67.預(yù)防壓瘡的措施有效,患者及家屬能配合掌握。參照:醫(yī)院下發(fā)應(yīng)知應(yīng)會(huì)護(hù)理分冊(cè)壓瘡的預(yù)防措施?（1）評(píng)估:積極評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。（2）避免局部組織長期受壓:經(jīng)常變換臥位,間歇性解除局部組織承受的壓力:翻身的時(shí)間間隔視患者病情及局部受壓處皮膚狀況而定,一般每2小時(shí)翻身一次,必要時(shí)每30分鐘翻身一次。長期坐輪椅的患者應(yīng)至少?zèng)]一小更38換姿勢(shì)一次。保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處:協(xié)助患者變換臥位后,可采用軟枕墊于身體空隙處（泡沫墊、凝膠墊、氣墊、水墊及羊皮墊等）。正確使用石膏、繃帶及夾板固定:對(duì)使用石膏、繃帶、夾板或牽引器等固

11、定的患者,應(yīng)隨時(shí)觀察局部皮膚狀況及肢端血運(yùn)情況,認(rèn)真聽取患者的反應(yīng),適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊。襯墊應(yīng)平整、柔軟。應(yīng)用減壓敷料:根據(jù)患者的實(shí)際情況可選擇泡沫類敷料或水膠體類敷料,裁剪后固定于骨隆突處。應(yīng)用減壓床墊:護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及減壓床墊的適用范圍,及時(shí)恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用氣墊床、水床等全身減壓設(shè)備以分散壓力,預(yù)防壓瘡發(fā)生。142021/2/6壓瘡的預(yù)防措施?（3）避免或減少摩擦力和剪切力的作用（4）保護(hù)患者皮膚,避免局部不良刺激:保持患者皮膚和床單的清潔干燥、避免不良刺激是預(yù)防壓瘡的重要措施。避免使用肥皂或含乙醇的清潔用品,以免引起皮膚干燥或使用皮膚殘留堿性殘余物而刺激皮膚。（5）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)（6）改

12、善機(jī)體營養(yǎng)狀況（7）鼓勵(lì)患者活動(dòng)（8）實(shí)施健康教育:確保患者和家屬的知情權(quán)。指導(dǎo)其掌握預(yù)防壓瘡的知識(shí)和技能。152021/2/68.嚴(yán)格執(zhí)行危重患者搶救制度;各種高危、侵入性操作告知齊全,記錄完整。參照:危重患者搶救制度1.各科搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織、指揮。2.參加搶救人員應(yīng)保持嚴(yán)肅、緊張而有序的工作態(tài)度,全力以赴,分秒必爭去搶救患者。3.搶救時(shí)要明確分工,密切配合,聽從指揮、堅(jiān)守崗位,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。4.搶救藥品、器材必須完備,做到四定:即定人保管、定量儲(chǔ)存、定位存放、定時(shí)清點(diǎn)、維修。用后及時(shí)補(bǔ)充,班班交接。5.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù),以保證搶救的順利進(jìn)行。6

13、.嚴(yán)密觀察病情,準(zhǔn)確及時(shí)地記錄搶救時(shí)間,用藥劑量、搶救方法及患者臨床表現(xiàn)。7.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,遵守各項(xiàng)護(hù)理程序。8.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度。9.口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述,待醫(yī)師認(rèn)可后方可執(zhí)行。所用物品及安瓿必須暫時(shí)保留,經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。10.搶救完畢應(yīng)及時(shí)清理用物,進(jìn)行消毒處理。及時(shí)補(bǔ)充搶救藥品及物品并物歸原處。11.科室進(jìn)行大搶救時(shí),應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。深靜脈置管、約束應(yīng)有醫(yī)囑。162021/2/69.根據(jù)特點(diǎn)建立風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急預(yù)案程序;熟練掌握應(yīng)急預(yù)案的執(zhí)行流程;按時(shí)進(jìn)行演練,記錄規(guī)范。包括:會(huì)議記錄、演練流程圖、實(shí)際演練三部分和六張照片。172021/2/

14、610.正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑。熟練掌握有疑問醫(yī)囑的澄清流程。提問流程、查看疑問醫(yī)囑澄清本。182021/2/611.熟練掌握專科及搶救設(shè)備使用、檢測方法;使用、維修登記、消毒達(dá)標(biāo);按時(shí)進(jìn)行儀器測試,記錄規(guī)范注意儀器狀態(tài)標(biāo)識(shí)與實(shí)際登記是否相符。192021/2/612.搶救車有示意圖,定數(shù)保存,定位存放,帳物相符,定時(shí)測試及時(shí)維修登記,無縫交接,備用狀態(tài)。雙人簽字登記,使用后立即補(bǔ)充,護(hù)士長每雙周檢查一次。相關(guān)管理規(guī)范正確執(zhí)行。搶救車:按微信照片樣子做,注意:5支基數(shù),10種固定,5種專科科室自行加減。每周五開鎖查對(duì)護(hù)士與護(hù)士長雙簽字,平時(shí)搶救取用雙護(hù)士核對(duì)補(bǔ)充藥品物品即可,不查對(duì)其他內(nèi)容。鎖扣留十

15、個(gè)連號(hào),從小到大,車內(nèi)保存,其他的護(hù)士長保存;高危、聽似標(biāo)識(shí)豎貼在視線對(duì)著的地方;貼鉤掛清點(diǎn)記錄,重癥記錄,兩樣貼在后側(cè)面,不要在垃圾箱上,掛繩統(tǒng)一,不能用輸液管。集合包,氣管插管、喉鏡、壓舌板、舌鉗子、開口器、牙墊、膠布。負(fù)壓吸引一套,簡易呼吸器一套,手套兩個(gè),紗布注射器。搶救車示意圖貼面上。搶救車標(biāo)識(shí)豎起202021/2/6第二部分:疾病護(hù)理50分212021/2/61.護(hù)士掌握患者基本情況:姓名、診斷、病情、治療、護(hù)理、飲食、職業(yè)、心理狀態(tài)、家庭情況、社會(huì)關(guān)系姓名、診斷、簡要介紹重點(diǎn)病情變化（包括陽性體征、化驗(yàn)）、主要治療、護(hù)理以及治療、護(hù)理后的效果。222021/2/62.能運(yùn)用護(hù)理程

16、序密切觀察病情變化,掌握護(hù)理要點(diǎn),護(hù)理措施具體、正確。所謂護(hù)理程序及遵循:評(píng)價(jià)、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)估的步驟。232021/2/63.根據(jù)患者病情給予適宜臥位,保證臥位舒適舒適臥位的基本要求1.舒適臥位,即患者臥床時(shí),身體各部位均處于合適的位置,感到輕松自在。為了協(xié)助或指導(dǎo)患者臥于正確而舒適的位置,護(hù)理人員必須了解舒適臥位的基本要求,并按照患者的實(shí)際需要使用合適的支持物和保護(hù)性設(shè)施。2.臥床姿勢(shì)應(yīng)盡量符合人體力學(xué)的要求,體重平均分布于身體的各個(gè)部位,關(guān)節(jié)維持于正常的功能位置,體內(nèi)臟器在體腔內(nèi)擁有最大的空間。3.體位變換應(yīng)經(jīng)常變換體位,至少每兩小時(shí)變換一次。4.身體活動(dòng)在無禁忌證的情況下,患者身體各部

17、位每天均應(yīng)活動(dòng),改變臥位時(shí)應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。5.受壓部位應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。6.保護(hù)隱私當(dāng)患者臥床或護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí),均應(yīng)注意保護(hù)患者隱私,根據(jù)需要適當(dāng)?shù)卣谏w患者的身體,促進(jìn)患者身心舒適。臥位的分類根據(jù)臥位的自主性可將臥位分為主動(dòng)、被動(dòng)和被迫三種。1.主動(dòng)臥位即患者根據(jù)自己的意愿和習(xí)慣采取最舒適、最隨意的臥位,并能隨意改變臥位姿勢(shì),稱之為主動(dòng)臥位。見于輕癥患者、術(shù)前及恢復(fù)期患者。2.被動(dòng)臥位即患者自身無力變換臥位,躺臥于他人安置的臥位,稱之為被動(dòng)臥位。常見于昏迷、極度衰弱的患者。3.被迫體位即患者意識(shí)清晰,也有變換臥位的能力,但為了減輕疾病所致的痛苦或因治療需要而被迫采取的臥位,稱之為被迫臥位。如肺心病患者由于呼吸困難而被迫采取端坐臥位。242021/2/64.隨時(shí)掌握監(jiān)護(hù)參數(shù),記錄準(zhǔn)確、及時(shí),掌握?？茩z查結(jié)果及體征遵醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施連續(xù)或間斷監(jiān)護(hù):看監(jiān)護(hù)狀態(tài),提問責(zé)任護(hù)士這段時(shí)間監(jiān)護(hù)值,看與記錄是否相符。252021/2/65.專科病情變化及“危急值”報(bào)告反饋及時(shí),記錄規(guī)范;護(hù)士掌握危急值的臨床意義262021/2/66.按輸液指南實(shí)施護(hù)理評(píng)估,評(píng)估準(zhǔn)確,有相應(yīng)護(hù)理措施;套管針、PICC 有穿刺日期、簽名、標(biāo)識(shí),沖管、封管方法