危重病人的補液治療

1、危重病人的補液治療危重病人的補液治療山西省人民醫(yī)院山西省人民醫(yī)院牛凱牛凱目錄目錄v一、危重病人為何需要補液治療v二、何時開始補液治療v三、補液時的監(jiān)測方法v四、何時停止補液治療v五、液體種類的選擇v六、感染性休克的液體復(fù)蘇v七、低血容量性休克的液體復(fù)蘇 一、危重病人為何需要補液治療容量的重要性容量的重要性v液體復(fù)蘇循環(huán)治療是危重病人的基本治療，只有維持足夠的循環(huán)容量，才能保證足夠的氧輸送，所以，保持病人的循環(huán)容量是支持生命的基本保證。v液體復(fù)蘇循環(huán)治療首先以滿足恰當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷為前提，強(qiáng)心及血管活性藥物只應(yīng)該在確保恰當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷的前提下使用。v組織灌注不足和細(xì)胞缺氧是休克的核心問題組織灌注不足和

2、細(xì)胞缺氧是休克的核心問題危重病人為什么需要補液治療危重病人為什么需要補液治療絕對性低血容量絕對性低血容量v外源性丟失 發(fā)熱 ( 500 ml/d/C) 出血（內(nèi)科、外科） 胃腸道(腹瀉/腸梗阻)v內(nèi)源性丟失 毛細(xì)血管滲漏綜合征CLS*（見于膿毒癥*、創(chuàng)傷、胰腺炎、燒傷等。機(jī)制為炎癥介質(zhì)致毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、大量血漿蛋白滲出。）相對性低血容量相對性低血容量v靜脈容量增加 見于分布性休克（包括感染性膿毒癥、過敏性*、神經(jīng)源性*等）。 基本機(jī)制：血管活性物質(zhì)釋放，血管收縮舒張功能異常，容量血管擴(kuò)張，循環(huán)血量相對不足。及時補液治療的重要性及時補液治療的重要性 1999 年Blow等學(xué)者對嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致隱匿

3、性低灌注(或隱匿性休克)病人的臨床研究中發(fā)現(xiàn)：v 624h內(nèi)糾正低灌注狀態(tài)，也可獲得很高的存活率,但器官衰竭發(fā)生率明顯增加到43%。v低灌注狀態(tài)持續(xù)超過24h的人，MODS發(fā)生率達(dá)到50% ,病死率顯著增加到43%。v1998年有研究顯示,對于發(fā)生感染性休克的病人，盡管同樣接受補液和血管活性藥物治療，但I(xiàn)CU的病人由于較快地接受了液體復(fù)蘇治療，病死率明顯低于普通病房的同類病人( 39% vs 70% )及時補液治療的重要性及時補液治療的重要性及時補液治療的重要性及時補液治療的重要性v嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等是危重病人常見的問題，常引起有效循環(huán)血量不足或休克。v有效循環(huán)血量不足是導(dǎo)致多器官功

4、能障礙綜合征(MODS)的常見原因，也是危重病人預(yù)后兇險的常見原因。v早期積極補液治療(或液體復(fù)蘇治療)，若能盡早糾正有效循環(huán)血量不足，縮短休克時間，則有可能遏制器官衰竭的發(fā)生，預(yù)防MODS，最終改善危重病人的預(yù)后。目錄目錄二、何時開始補液治療二、何時開始補液治療 正確地判斷容量狀態(tài)是關(guān)鍵！正確地判斷容量狀態(tài)是關(guān)鍵！休克不一定有低血壓休克不一定有低血壓v休克早期，以器官低灌注為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)心動過速、四肢濕冷、少尿等，但血壓不一定降低，有時甚至升高。外周的動脈壓并不能反映器官的灌注情況。v原有高血壓者，發(fā)生休克時血壓可仍正常。v只有進(jìn)入休克失代償期，才會出現(xiàn)低血壓或血壓下降。v血壓是一個重要的

5、指標(biāo)，但不是一個敏感的指標(biāo)。v時刻警惕“隱匿性休克”。臨床觀察發(fā)現(xiàn)可疑容量不足患者臨床觀察發(fā)現(xiàn)可疑容量不足患者vT: 體溫不升vBP：SBP (90mmHg 或較基礎(chǔ)血壓下降 40 mmHg ) 或脈壓差減少 ( 100min 休克指數(shù)=HR/SBp =0.5 1 失血30%*vR：呼吸頻率(低灌注時加快)v意識狀態(tài)惡化：淡漠或煩躁v四肢冰冷(血管收縮)、嚴(yán)重時皮膚花斑v問有無口渴與尿少（如果清楚）v尿色深，尿量減少：2s，或呈斑點狀發(fā)紅為試驗陽性，說明循環(huán)功能障礙。見于休克、動脈炎、肢體動脈梗阻性病變等。vPLRT被動抬腿試驗被動抬腿試驗 抬高下肢45度可起到類似自體輸血150300ml的作

6、用，若SV或CO增加15%提示容量反應(yīng)性好。 不受自主呼吸和心律失常的影響。 注意相關(guān)指標(biāo)注意相關(guān)指標(biāo)v血常規(guī)：高血紅蛋白、高血球壓積v腎功能：BUN升高(與肌酐升高不成比例)v電解質(zhì)：高血鈉 如果懷疑：可進(jìn)一步再查如果懷疑：可進(jìn)一步再查v高乳酸(嚴(yán)重者)v尿常規(guī)：濃縮尿v低尿鈉,高尿滲v持續(xù)性代謝性酸中毒 BE然后你要去做什么然后你要去做什么v留尿管：監(jiān)測每小時尿量v行有創(chuàng)血壓監(jiān)測v留置中心靜脈導(dǎo)管，用于快速 補液及動態(tài)監(jiān)測CVPv補液試驗v有條件行PICCO或PAC如果證實容量缺乏則繼續(xù)監(jiān)測如果證實容量缺乏則繼續(xù)監(jiān)測v乳酸及BE的動態(tài)監(jiān)測vSvO2或ScvO2監(jiān)測v血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、凝

7、血也應(yīng)動態(tài)監(jiān)測v血流動力學(xué)監(jiān)測： PICCO或PACBP和和CVP 關(guān)系的意義關(guān)系的意義CVP BP 臨床意義臨床意義處理原則處理原則低低 低低 血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足充分補液充分補液低低 正常正常 血容量輕度不足血容量輕度不足適當(dāng)補液適當(dāng)補液高高 低低 心功不全心功不全/容量相對多容量相對多 強(qiáng)心舒血管強(qiáng)心舒血管高高 正常正常 容量血管過度收縮容量血管過度收縮 舒張舒張血管血管正常正常 低低 CO低或血容量不足低或血容量不足補液試驗補液試驗參考：外科學(xué)第7版：P52.補液試驗補液試驗 (容量負(fù)荷試驗容量負(fù)荷試驗) v觀察臨床表現(xiàn)，測定和記錄觀察臨床表現(xiàn)，測定和記錄CVP和和PAWP的基

8、礎(chǔ)值的基礎(chǔ)值v根據(jù)病人情況，在根據(jù)病人情況，在5-10分鐘內(nèi)快速輸注分鐘內(nèi)快速輸注50200ml生生理鹽水理鹽水 觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音。變，注意肺部濕羅音、哮鳴音。v評價評價CVP和和PAWP的改變的改變( CVP 、 PAWP)參考：外科學(xué)第7版：P52.影響影響CVP因素因素v病理因素病理因素：心衰高；血容量不足低v神經(jīng)因素神經(jīng)因素：交感N興奮高；低壓感受器作用加強(qiáng)低v藥物因素藥物因素：快速補液、收縮血管藥高；血管擴(kuò)張藥或洋地黃低v呼吸機(jī)和插管呼吸機(jī)和插管：動脈壓高高；胸內(nèi)壓高（PEEP) 高v其他其他：缺氧

9、肺動脈高壓CVP高CVP對容量負(fù)荷試驗的反應(yīng)對容量負(fù)荷試驗的反應(yīng)血管內(nèi)容量CVP (mmHg) 5 mmHg容量負(fù)荷試驗容量負(fù)荷試驗 判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPvCVP 2 mmHg繼續(xù)快速補液vCVP 2 5 mmHg暫停快速補液, 等待10分鐘后再次評估vCVP 5 mmHg停止快速補液01052CVP 2 5 原原則則容量負(fù)荷試驗容量負(fù)荷試驗 判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定PAWPvPAWP 3 mmHg繼續(xù)快速補液vPAWP 3 7 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估vPAWP 7 mmHg停止快速補液03710PAWP3 7 原原則則液體復(fù)蘇是一把雙刃劍液體復(fù)蘇

10、是一把雙刃劍v外科患者由于手術(shù)、創(chuàng)傷以及休克的打擊，毛細(xì)血管通透性明顯增加，液體復(fù)蘇在恢復(fù)有效循環(huán)血量、改善器官灌注的同時，也可能導(dǎo)致組織水腫。v臨床上經(jīng)常遇到這樣的休克患者，經(jīng)過積極液體復(fù)蘇后循環(huán)維持，但患者出現(xiàn)肺水腫或呼吸衰竭，嚴(yán)重時導(dǎo)致多器官功能衰竭。v醫(yī)生必須在液體復(fù)蘇維持有效循環(huán)血量的同時避免醫(yī)生必須在液體復(fù)蘇維持有效循環(huán)血量的同時避免肺水腫，力求在兩者之間尋找平衡。肺水腫，力求在兩者之間尋找平衡。休克患者液體復(fù)蘇易發(fā)肺水腫的機(jī)制休克患者液體復(fù)蘇易發(fā)肺水腫的機(jī)制v血管通透性增高是休克患者并發(fā)肺水腫的重要原因。 休克引起微血管壁通透性增高的原因很多，大多與炎癥有關(guān)，如感染、創(chuàng)傷、燒傷等

11、。缺氧和酸中毒也是導(dǎo)致休克微血管壁通透性增高的原因。v休克時心血管功能受抑制，可能存在心臟收縮功能和舒張功能異常。v休克早期液體復(fù)蘇可使心臟前負(fù)荷加重，心室舒張末期容積增加、壓力增高，心房壓及毛細(xì)血管流體靜水壓也相應(yīng)隨之升高，導(dǎo)致肺水腫加重1。v血漿膠體滲透壓降低也參與休克患者肺水腫的發(fā)生。1. Arthur CG, Arthur WL.Effect of elevated left atrial pressure and decreased plasma protein concentration on the Development of pulmonary edema. CircaRes

12、, 1959, 7(4):649-657.液體復(fù)蘇治療的策略液體復(fù)蘇治療的策略v 休克不同時期的病理生理特征不同，液體管理的策略也可能不同。v 休克早期：炎癥反應(yīng)激活，大量炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血容量不足、心肌抑制、代謝需求增加及組織氧利用障礙。此時機(jī)體容量狀態(tài)處于“退潮” 期，有效循環(huán)血量減少，組織灌注嚴(yán)重不足；大量液體進(jìn)入第三間隙，水腫明顯；需要充分液體復(fù)蘇恢復(fù)有效循環(huán)血量，保證臟器灌注。v 病情好轉(zhuǎn)期：機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)與炎癥反應(yīng)處于相對平衡狀態(tài)，血管張力相對恢復(fù)，心輸出量增加，組織灌注恢復(fù)正常，機(jī)體容量狀態(tài)處于“漲潮” 期，此時不再需要大量的液體復(fù)蘇，反而需要利尿以排出過多的容量，

13、減輕第三間隙水腫。早期充分液體復(fù)蘇策略早期充分液體復(fù)蘇策略v 復(fù)蘇之前需評估患者的容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性v 復(fù)蘇的過程中必需密切監(jiān)測患者的組織灌注狀況及對容量的耐受情況，在肺水腫及氧合可接受的范圍盡量保證組織灌注。v 液體復(fù)蘇并非改善組織灌注的唯一方法。 1.充分液體復(fù)蘇后MAP65mmHg，合并應(yīng)用血管活性藥物（如去甲腎上腺素等）。 2.合并心肌抑制或既往存在心功能不全, 加用有正性肌力作用的血管活性藥物。 3.存在心臟舒張功能障礙，心室順應(yīng)性下降，可適當(dāng)使用硝酸酯類藥物改善心肌順應(yīng)性。 4. 合并急性肺損傷的休克患者，應(yīng)用白蛋白減輕肺水腫。楊毅,邱海波.液體復(fù)蘇與肺水腫休克治療的困惑J/CD

14、.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn):電子版,2010,4(4):304-306.晚期限制性液體復(fù)蘇策略晚期限制性液體復(fù)蘇策略v限制性液體管理的前提是休克病理生理改變逆轉(zhuǎn)，組織灌注恢復(fù)。v此時，大量第三間隙液體回歸血管易加重肺水腫，液體管理策略也需相應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橄拗菩?，促進(jìn)超負(fù)荷容量的排出。治療后期液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)。vWiedemann 等1的研究顯示，盡管限制性液體管理并不能降低ARDS 患者的病死率，但明顯改善患者氧合和肺損傷，縮短ICU 住院時間。1. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR， et al. Comparison of two

15、fluid-management strategies in acute lung injury.N Engl J Med, 2006, 354(24):2564-2575.Avoid fluid overload如何走出困境?改善器官灌注和避免液體過負(fù)荷伴肺水腫容量需要監(jiān)測！監(jiān)測方法監(jiān)測方法v一般臨床監(jiān)測（四大生命征、意識、尿量、肢溫）v組織灌注的監(jiān)測(Lac / BE)v實驗室監(jiān)測(Hb/HCT/Plt、BUN/Scr、電解質(zhì)、凝血)vCVP、SvO2/ScvO2的監(jiān)測v有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測：有創(chuàng)血壓 PICCO(CO/CVP/SVR/GEDV/ITBV/EVLW/SVV/PPV) PAC(

16、CO/CVP/SVR/PAWP) vPICCO重點在容量監(jiān)測：結(jié)果都是容量指標(biāo)vPAC重點在壓力監(jiān)測：結(jié)果都是壓力指標(biāo)PICCOPACCO CI =CVP =SV 每搏輸出量 =SVR 系統(tǒng)血管阻力 =LCW 左心做功量 =LVSW 左室每搏功 =GEF 全心射血分?jǐn)?shù)PAWP 肺動脈楔壓SVV 每搏量變異PVR 肺循環(huán)阻力PPV 脈搏壓力變異性RCW 右室做功量dPmax 左心室收縮力指數(shù)RVSW 右室每搏功EVLW 血管外肺水PAP S 肺動脈收縮壓ITBV 胸腔內(nèi)血容量PAP D 肺動脈舒張壓GEDV 全心舒張末期容積PAP M 平均肺動脈壓CFI 心功能指數(shù)PVPI 肺血管通透性指數(shù)一般

17、臨床監(jiān)測一般臨床監(jiān)測vT 、BP（MAP）、HR、Rv意識狀態(tài)：淡漠或煩躁v肢體溫度和色澤：肢端濕冷，嚴(yán)重時可見皮膚花斑樣改變。v尿量： 0.5ml/(kg.h)重視平均動脈壓重視平均動脈壓v收縮壓收縮壓（SBpSBp） ：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，?？朔髋K器的臨界關(guān)閉壓，保證血供證血供v舒張壓舒張壓（DBpDBp） ：維持冠狀動脈灌注壓維持冠狀動脈灌注壓v平均動脈壓平均動脈壓（MAPMAP） ：是心動周期的平均血壓；是心動周期的平均血壓；與心排量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，與心排量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一織灌注良好的指標(biāo)之一 MAP=DBp+1/3MAP=DB

18、p+1/3脈壓脈壓 = =（2DBp+SBp2DBp+SBp）1/31/3有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測v有創(chuàng)血壓vCVPvCOvSVR體循環(huán)阻力vPAP肺動脈壓vPAWP肺動脈嵌壓vGEDV全心舒張末期容積vITBV胸腔內(nèi)血容量血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測vSVV每搏量變異度、PPV脈搏壓變異度 PICCO數(shù)據(jù)：正常 10 % SVV 或PPV 10% 提示容量反應(yīng)性好，繼續(xù)擴(kuò)容能夠增加心輸出量和血壓。 受自主呼吸和心律失常的影響。組織灌注的監(jiān)測組織灌注的監(jiān)測v全身灌注指標(biāo)（Lac、BE）v動脈血乳酸Lac； 2mmol/L 。 動脈血乳酸是反應(yīng)組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，常較其它休

19、克征象先出現(xiàn)。 乳酸初始水平與高乳酸持續(xù)時間與預(yù)后相關(guān)。v堿缺失BE： 反映全身組織灌注和酸中毒情況。 6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加。 15mmol/L，有生命危險。局部組織灌注指標(biāo)局部組織灌注指標(biāo)v局部組織灌注指標(biāo)（胃粘膜PH值、胃腸粘膜PCO2） 反應(yīng)胃腸道組織的血流灌注情況和病理損害，間接反應(yīng)出全身組織的氧合狀態(tài)。氧輸送與氧代謝的監(jiān)測氧輸送與氧代謝的監(jiān)測v氧輸送氧輸送DO2： 取決出CO與血紅蛋白量。v氧消耗氧消耗VO2v脈搏氧飽和度脈搏氧飽和度v混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度SvO2：反映DO2與 VO2的平衡，當(dāng)DO2 不能滿足組織氧需要時下降，是組織攝取氧的一個良

20、好指標(biāo) 。正常值70%（6575%）。 如果SvO2較低較低（低于60%），則表示氧供應(yīng)不足或氧 需求增加。v中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度ScvO2：正常值約75%。實驗室監(jiān)測實驗室監(jiān)測v紅細(xì)胞計數(shù)v血紅蛋白v紅細(xì)胞壓積v血小板計數(shù)v凝血功能血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測v方法：有創(chuàng)、無創(chuàng)法方法：有創(chuàng)、無創(chuàng)法v包括：包括：v心率監(jiān)測v動脈壓的監(jiān)測（有創(chuàng)、無創(chuàng)）v中心靜脈壓的監(jiān)測v漂浮導(dǎo)管的監(jiān)測技術(shù)vPiCCO中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測v正常值與臨床意義：正常值與臨床意義：512cmH2Ov主要反映右心室前負(fù)荷和血容量主要反映右心室前負(fù)荷和血容量v持續(xù)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測較較單次監(jiān)測單次監(jiān)測更具

21、有指導(dǎo)意義更具有指導(dǎo)意義v結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價值值v低（低（25）：右心房充盈不佳或血容量不足）：右心房充盈不佳或血容量不足v高（高（1520）：右心功能不佳）：右心功能不佳CO的測定的測定v意義：反映心泵功能的重要指標(biāo)意義：反映心泵功能的重要指標(biāo)v方法：熱稀釋法方法：熱稀釋法漂浮導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)技術(shù)漂浮導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)技術(shù)vPAWP的臨床意義：v1、評估左右心室功能：PAWP LVEDP 反映右心室后負(fù)荷和左心室前負(fù)荷v2、區(qū)別心源性與非心源性肺水腫： CVP與PAWP的差值：越小，心源性機(jī)會越大v3、指導(dǎo)治療：擴(kuò)容、強(qiáng)心利尿、血管收縮

22、與擴(kuò)張 v4、選擇最佳的PEEPv5、確定漂浮導(dǎo)管位置六、液體種類的選擇六、液體種類的選擇生理生理鹽鹽水水林格氏液林格氏液羥羥乙乙基淀粉基淀粉明膠明膠右旋糖右旋糖酐酐 全血全血紅細(xì)紅細(xì)胞胞血血漿漿白蛋白白蛋白液體種類的選擇液體種類的選擇為什么不用為什么不用5%GSv5%GS是等滲液，卻不是等張液（0張）。v等滲：物理化學(xué)概念，兩種液體用理想半透膜隔開時，只允許溶劑通過，而溶質(zhì)不能自由通過。v等張：生物學(xué)概念，指滲透壓與紅細(xì)胞膜張力相等的溶液。v如果分子不通透過紅細(xì)胞膜，則等滲液等張液。vNaCl不能自由透過細(xì)胞膜，所以0.9%NaCl既是等滲溶液，也是等張溶液。v由于由于5葡萄糖溶液很快分布到

23、葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙細(xì)胞內(nèi)間隙，因此，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。不推薦用于液體復(fù)蘇治療。應(yīng)用高張鹽溶液？應(yīng)用高張鹽溶液？v高張鹽溶液通過使細(xì)胞內(nèi)水進(jìn)入循環(huán)而擴(kuò)充容量。v近年來研究的高張鹽溶液包括高滲鹽右旋糖酐注射液(HSD 7.5NaCl十6dextran70)、高滲鹽注射液(HS 7.5、5或3.5氯化鈉)等。v薈萃分析表明，休克復(fù)蘇時HSD擴(kuò)容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但是，對死亡率沒有影響對死亡率沒有影響。v對存在顱腦損傷的病人，有多項研究表明，由于可對存在顱腦損傷的病人，有多項研究表明，由于可以很快升高平均動脈壓而不加劇腦水腫以很快升高平均動脈壓而不加劇腦水腫。v高張鹽溶液主

24、要的危險在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉高張鹽溶液主要的危險在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起脫髓鞘病變血癥，甚至因此而引起脫髓鞘病變。參考：低血容量休克復(fù)蘇指南2007參考：低血容量休克復(fù)蘇指南2007 ，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會血制品不可單純用于液體復(fù)蘇血制品不可單純用于液體復(fù)蘇擴(kuò)擴(kuò)容效果不理想 全血的血漿增量效力少 ，血液動力學(xué)改善并不理想 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注并發(fā)發(fā)危險險性大 病原體傳播：HCV、HBV、 HIV 免疫抑制 用于搶救時的輸血指征：用于搶救時的輸血指征：HbHb 小于小于70g/L70g/L。 血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為血漿絕

25、不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為 補充凝血因子補充凝血因子, ,單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品。單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品。 “ “衛(wèi)生部輸血指南衛(wèi)生部輸血指南”晶體液晶體液優(yōu)點優(yōu)點v 晶體液價格低廉v 擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）v 能更好保護(hù)腎功能v 萬一過量能很快在組織和血管之間重分布缺點缺點v 只有一過性血流動力學(xué)穩(wěn)定（75%很快入血管外）v 增加組織水腫和血管外肺水腫v 須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充v 生理鹽水含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。v 乳酸林格氏液含少量乳酸，要考慮對乳酸的影響。參考：低血容量休克復(fù)蘇指南2007參考：低血容量休克復(fù)蘇指南200

26、7 ，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會晶體液晶體液參考：低血容量休克復(fù)蘇指南2007 ，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會膠體液羥乙基淀粉膠體液羥乙基淀粉v按分子量劃分，有低分子量羥乙基淀粉(Mw 40 00070 000 D)、中分子量羥乙基淀粉(Mw 130 000200 000D)和高分子量羥乙基淀粉(Mw 450 000480 000 D)。v按取代程度劃分，有低取代級羥乙基淀粉(Ms 0.30.5)和高取代級羥乙基淀粉(Ms 0.60.7)。為達(dá)到有效性和安全性的統(tǒng)一，早期的高分子量、低分子量HES或高取代級的HES逐漸被中分子量低取代級的HES取代。幾種羥乙基淀粉對比幾種羥乙基淀粉對比品種品種/ /性能

27、性能羥乙基淀粉羥乙基淀粉130/0.4(130/0.4(萬汶萬汶130130）羥乙基淀粉羥乙基淀粉200/0.5200/0.5（賀斯（賀斯200200）羥乙基淀粉羥乙基淀粉2020、40(70640(706代血漿代血漿) ) 平均分子量平均分子量130,000130,000200,000200,00030,00030,000初始容量初始容量效力效力100%100%100%100%63%63%擴(kuò)容時間擴(kuò)容時間6 6小時小時6 6小時小時2 2小時小時副作用副作用對凝血機(jī)制，肝對凝血機(jī)制，肝、腎功能影響小，、腎功能影響小，組織蓄積量小組織蓄積量小, ,可于兒童?？捎趦和δ獧C(jī)制，肝對凝血機(jī)制，

28、肝、腎功能影響小，、腎功能影響小，組織蓄積量較大。組織蓄積量較大。 容量效率低，體內(nèi)蓄容量效率低，體內(nèi)蓄積時間長，誘發(fā)腎積時間長，誘發(fā)腎功能衰竭。功能衰竭。過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)發(fā)生率發(fā)生率0.06%0.06%0.06%0.06%有報道，未有報道，未見統(tǒng)計數(shù)據(jù)見統(tǒng)計數(shù)據(jù)允許最大允許最大劑量劑量50ml50mlkgkg體重體重/ /天天33ml33mlkgkg體重體重/ /天天20ml20mlkgkg體重體重/ /天天幾種常用膠體液對比幾種常用膠體液對比品種品種/ /性能性能羥乙基淀粉羥乙基淀粉130/0.4(130/0.4(萬汶萬汶130130）琥珀酰明膠琥珀酰明膠右旋糖酐右旋糖酐4040平均分子量

29、平均分子量130,000130,00030,00030,00040,00040,000初始容量效力初始容量效力100%100%70%70%100%100%擴(kuò)容時間擴(kuò)容時間6 6小時小時1-21-2小時小時3 3小時小時對腎功能的影響對腎功能的影響小小無無大大對凝血機(jī)制的影響對凝血機(jī)制的影響小小無無影響血小板和凝血因子影響血小板和凝血因子功能功能其它特點其它特點血淀粉酶升高，血淀粉酶升高，少尿少尿的患者禁用。的患者禁用。含有少量電解質(zhì)含有少量電解質(zhì)擴(kuò)容時間維持短擴(kuò)容時間維持短影響血型鑒定。影響血型鑒定。血小板低、凝血障礙、血小板低、凝血障礙、少尿少尿的患者禁用。的患者禁用。高乳酸血病人禁用。高乳

30、酸血病人禁用。可能誘發(fā)腎功衰竭。可能誘發(fā)腎功衰竭?？捎糜谘ㄐ约膊　？捎糜谘ㄐ约膊?。過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)發(fā)生率發(fā)生率0.06%0.06%約約0.1%0.3%0.3%允許最大允許最大劑量劑量50ml50mlkgkg體重體重/ /天天可輸可輸101015L/ 15L/ 天天20ml20mlkgkg體重體重/ /天天膠體液右旋糖酐膠體液右旋糖酐v右旋糖酐是葡萄糖的聚合物，由于聚合的葡萄糖分子數(shù)目不同，可得不同分子量的產(chǎn)品。v臨床應(yīng)用的有中分子量（平均分子量為70000），低分子量（平均分子量為40 000）和小分子量（平均分子量為10000）右旋糖酐。分別稱右旋糖酐70，右旋糖酐40和右旋糖酐10。v

31、右旋糖酐擴(kuò)容時，作用強(qiáng)度與維持時間依中、低、小分子量而逐漸縮小。v右旋糖酐70在血液中存留時間較久，24小時約排出50%，作用維持12小時。右旋糖酐10則僅維持3小時。膠體液右旋糖酐膠體液右旋糖酐v低分子和小分子右旋糖酐能使已經(jīng)聚集的紅細(xì)胞和血小板解聚，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)，防止血栓形成。此外，還具有滲透性利尿作用。v右旋糖酐40的擴(kuò)容作用比70弱且短暫，但改善微循環(huán)的作用比70強(qiáng)。v各類右旋糖酐主要用于低血容量休克，低、小分子右旋糖酐酐也用于DIC，血栓形成性疾病，如腦梗、心梗、心絞痛、預(yù)防術(shù)后靜脈血栓等。膠體液右旋糖酐膠體液右旋糖酐v因能抑制血小板和紅細(xì)胞聚集，降血粘度，抑制凝血套子

32、，故雖然能改善微循環(huán)，但用量過大時可出現(xiàn)凝血障礙。故嚴(yán)重血小板減少，凝血障礙等出血患者禁用。v成份中含有乳酸鈉，體內(nèi)經(jīng)代謝生成HCO3-，可調(diào)整酸中毒。所以禁用于高乳酸血癥病人（病情可能惡化）。v腎功能不全病人慎用（可能加重）。v過敏反應(yīng)機(jī)率較其它膠體液大。v少尿患者禁用。有益作用有益作用v 正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)v 與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合v 有抗氧化和自由基清除作用可能的害處可能的害處v 過敏v 潛在的傳染病風(fēng)險v 降低Ca2+利用，影響心肌收縮性v 滲漏至間質(zhì)v 損害免疫機(jī)制膠體液白蛋白膠體液白蛋白各國液體種類的選擇各國液體種類的選擇Finfer et al

33、. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care, 2010, 14:R185液體種類的選擇液體種類的選擇v中國、英國、澳大利亞、丹麥、瑞士等偏好使用膠體液來進(jìn)行液體復(fù)蘇。v美國、德國、法國、新西蘭等偏好使用晶體液來進(jìn)行液體復(fù)蘇。v沒有哪個國家主要使用血液制品來進(jìn)行液體復(fù)蘇。Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically i

34、ll adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care ,2010, 14:R185膠體種類的選擇膠體種類的選擇膠體種類的選擇膠體種類的選擇v白蛋白、羥乙基淀粉、明膠是主要使用的膠體種類，使用右旋糖酐的較少。v美國人是白蛋白派（但美國人更是晶體派）。v瑞士人是淀粉派。v英國人、香港人是明膠派。v中國人白蛋白和淀粉使用量大致相當(dāng)。晶體晶體VS膠體膠體v目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克及分布性休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異。v臨床薈萃分析

35、顯示：盡管晶體液復(fù)蘇所需的液體量明顯高于膠體液，但膠體液和晶體液復(fù)蘇對肺水腫的發(fā)生率、住院時間和28天病死率均無影響。楊毅,邱海波.液體復(fù)蘇與肺水腫休克治療的困惑J/CD.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn):電子版,2010,4(4):304-306. 感染性休克的液體復(fù)蘇感染性休克的液體復(fù)蘇推薦程度與證據(jù)等級推薦程度與證據(jù)等級嚴(yán)重全身性感染與感染性休克治療指南嚴(yán)重全身性感染與感染性休克治療指南 2012 2012推薦程度推薦程度證據(jù)等級證據(jù)等級1 強(qiáng)（推薦強(qiáng)（推薦recommend）A 隨機(jī)對照研究隨機(jī)對照研究RCT2 弱（建議弱（建議suggest）B 降級的隨機(jī)對照研究或升級的降級的隨機(jī)對照研究或升級的

36、 非隨機(jī)對照研究非隨機(jī)對照研究C 非隨機(jī)對照研究非隨機(jī)對照研究D 個案報告或?qū)＜乙庖妭€案報告或?qū)＜乙庖姼腥拘孕菘艘后w復(fù)蘇感染性休克液體復(fù)蘇-集束化治療集束化治療一、一、6小時復(fù)蘇治療目標(biāo)包括（推薦級別小時復(fù)蘇治療目標(biāo)包括（推薦級別1C）：）： a. 維持中心靜脈壓(CVP) 8 12 mmHg b. 平均動脈壓(MAP) 65 mmHg c. 尿量 0.5 mL/kg/hr d. ScvO2 70%或 SvO2 65%二、二、血乳酸水平血乳酸水平 4 mmol/L是低灌注表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過復(fù)蘇降是低灌注表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過復(fù)蘇降到正常值（到正常值（ 2mmol/L） 。三、三、如果液體復(fù)蘇充分后如果

37、液體復(fù)蘇充分后（CVP達(dá)達(dá)812mmHg）仍存在組織仍存在組織低灌注，且低灌注，且ScvO2 70%或或SvO2 30 mL/kg（其中部分可以為等量白蛋白）。某些患者可能需要輸液速度更快，輸液量更大（參見初始復(fù)蘇治療的推薦意見）(1C)v進(jìn)行快速輸液治療時，如果動態(tài)指標(biāo)（如脈壓差變異、每搏輸出量變異）或靜態(tài)指標(biāo)（如動脈壓、心率）提示血流動力學(xué)改善，推薦繼續(xù)進(jìn)行輸液治療（未確定級別）。參考：嚴(yán)重全身性感染與感染性休克治療指南 2012 ， ， 第25屆歐洲危重癥年會 葡萄牙里斯本 低血容量性休克的液體復(fù)蘇低血容量性休克的液體復(fù)蘇推薦級別依據(jù)推薦級別依據(jù)Delphi分級法分級法v 推薦級別推薦級

38、別 v A 至少有2 項級研究結(jié)果支持v B 僅有1 項級研究結(jié)果支持v C 僅有級研究結(jié)果支持v D 至少有1 項級研究結(jié)果支持v E 僅有級或級研究結(jié)果支持v 研究文獻(xiàn)的分級研究文獻(xiàn)的分級v 大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低v 小樣本、隨機(jī)研究、結(jié)論不確定，假陽性和(或)假陰性錯誤的風(fēng)險較低v 非隨機(jī)，同期對照研究v 非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見v 系列病例報道，非對照研究和專家意見 低血容量性休克液體復(fù)蘇低血容量性休克液體復(fù)蘇v可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。v應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時，應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問

39、題(C級)。v多個薈萃分析表明，對于創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后的病人，各種膠體溶液和晶體溶液復(fù)蘇治療并未顯示對病人病死率的不同影響。v分析顯示，盡管晶體液復(fù)蘇所需的容量明顯高于膠體液，兩者在肺水腫發(fā)生率、住院時間和28d病死率方面差異均無顯著性意義。參考：低血容量休克復(fù)蘇指南2007 ，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會低血容量性休克指標(biāo)檢測低血容量性休克指標(biāo)檢測v有研究證實血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測和預(yù)后判斷中具有重要意義。 v對低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間(C級)。v堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個24h晶體液和血液補充量相關(guān)，堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。對于堿缺失增加而似乎病情平穩(wěn)的病人須細(xì)心檢查有否進(jìn)行性出血。限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇延遲復(fù)蘇)v對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以