基層醫(yī)院院感標(biāo)準(zhǔn)

1、山西省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)參考標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目基本姜求主姜內(nèi)容分值評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)一.組織 管理及基 礎(chǔ)措施 （35 分）（一）醫(yī)院感 染管理體系 完善（5分）1。健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理體系，實(shí)行主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制,配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人 員，承押醫(yī)院感染管理與業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。1查閱資料，實(shí)地查瞧，不符 合要求一項(xiàng)扣0、5分。2、相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織得醫(yī)院感染管理知識(shí)崗位培訓(xùn)并 經(jīng)考核合格。1査閱證書,不符合要求不 得分。3。制立符合本單位實(shí)際得醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，內(nèi)容包括:淸潔消毒與火菌、隔離、手衛(wèi) 生、醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)

2、源性感染監(jiān)測、醫(yī)源性感染集發(fā)報(bào)告制度、一次性使用無 菌醫(yī)療器械管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等、1査閱資料,不符合要求一 項(xiàng)扣0、2分。4、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員負(fù)責(zé)對(duì)全體職員開展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人 員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)、掌握與本職工作相關(guān)得醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)。15.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（ 200 1） 2號(hào)），掌握醫(yī)院感染診斷 標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染嫌發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地 縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告,并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。1（二）布局 合理，環(huán)境 淸潔，醫(yī)療 器械、器具、 物品得消毒 火

3、菌符合要 求（10 分）1 -布局流程應(yīng)遵循潔污分開得原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立，布局合理， 標(biāo)識(shí)淸楚，通風(fēng)良好。1做不到一項(xiàng)扣0。2分、2、環(huán)境與物體表面一般情況下先淸潔再消毒。當(dāng)英受到患者得血液、體液等污染時(shí)，先去除污 染物，再淸潔與消毒、涓潔用具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)志淸楚，定位放置。2做不到一項(xiàng)扣0、5分。3。進(jìn)入人體組織、無菌器官得醫(yī)療器械、器具與物品必須滅菌；耐熱、耐濕得手術(shù)器械，應(yīng)首 選壓力蒸汽火菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡火菌;接觸皮膚、粘膜得醫(yī)療器械、器具與物品必須 消毒;各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作得醫(yī)療器具必須一用一滅菌。24.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用得消毒藥械、一次

4、性醫(yī)療器械與器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)従。一次性使用得醫(yī) 療器械、器具不得重復(fù)使用。1項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容分值評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)5、被航病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因得傳染病病原體污染得診療器械、器具與物品，應(yīng)按 照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（WS/T3 6 7-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行、1做不到一項(xiàng)扣0。3分。6.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)消毒供應(yīng)室得,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分:淸洗消毒及 火菌技術(shù)操作規(guī)范（WS310. 2-2 0 09）規(guī)泄對(duì)可重復(fù)使用得醫(yī)療器械進(jìn)行淸洗,并使用壓力蒸 汽火菌法火菌（“ 5 8、1。壓力蒸汽火菌節(jié)選見附件1 ）。沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室得基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)，可以委托經(jīng)地市以上衛(wèi)生

5、計(jì)生行政部門認(rèn)定得醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對(duì)可重復(fù)使用得醫(yī)療 器械進(jìn)行淸洗、消毒與滅菌。3做不到一項(xiàng)扣0、5分。（三）各項(xiàng) 無菌操作、 消毒隔離措 施及手衛(wèi)生 符合要求 （2 0 分）1.無菌物品、淸潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名 稱、火菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號(hào)、火菌器編號(hào)、火菌批次號(hào)等標(biāo)識(shí)， 按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜淸潔干燥。2做不到一項(xiàng)扣0. 5分。2。從無菌容器中取用無菌物品時(shí)應(yīng)使用無菌持物鉗（銀）、從無菌容器（包裝）中取出得無 菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新火菌處理后方可使用、23、一次性使用

6、無菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時(shí)索要醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可 證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及附件、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證等證明文件，并進(jìn)行質(zhì) 量驗(yàn)收，建立岀入庫登記賬冊(cè)。用前應(yīng)檢查小包裝得密封性、火菌日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn) 品應(yīng)有相應(yīng)得中文標(biāo)識(shí)等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)不得使用。使用中發(fā)生熱原反 應(yīng)、感染或英她異常情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門。使用后得 一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置、24、應(yīng)根拯消毒對(duì)象選擇消毒劑得種類，所用得消毒劑必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時(shí)索要消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告等證明文件，建立進(jìn)貨驗(yàn) 收與出入庫登記賬

7、冊(cè)。嚴(yán)格按照消毒劑使用說明書中得使用范用、方法、注意事項(xiàng)正確使用。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑得使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等,保證消 毒效果得可靠。具體選擇原則與適用方法參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（2012年版）（WS/T367-2012） “附錄C常用消毒與滅菌方法”得要求（節(jié)選見附件2）、3項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容分值評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)5、嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用得基本原則，合理使用抗菌藥物、規(guī)范抗菌藥物得種類、劑量、 給藥時(shí)間與途徑，嚴(yán)格遵循“能口服得不注射,能肌肉注射得不靜脈注射”得用藥原則、2做不到一項(xiàng)扣0。5分。6.提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性與正確率，特別就是在診斷、治療、

8、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi) 生、有關(guān)要求參照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS / T 3 1 3-2009）（節(jié)選見附件3）。37.醫(yī)護(hù)人員診療操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。28 .診療工作應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（WS/T 311-2009）,按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防得原則做好防 護(hù)工作。29。使用后得銳器應(yīng)當(dāng)立即棄垃于符合規(guī)龍得利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手直接接觸使用后得針頭、刀片 等銳器，落實(shí)防止銳器傷得各項(xiàng)措施。2二、重點(diǎn) 部門管理 （3 5 分）（一）手術(shù)室 管理符合要 求（1 0 分）lo獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識(shí)淸楚、淸潔衛(wèi)生、連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢 后,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行淸潔消毒處理;術(shù)者應(yīng)重新更

9、換手術(shù)衣及刷手。3做不到一項(xiàng)扣0、5分、2.凡進(jìn)入手術(shù)室得人員應(yīng)更換手術(shù)室專用得衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)與感染 手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,如在同一手術(shù)間進(jìn)行，應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。23.手術(shù)器械與物品使用后盡快淸洗，器械必須一用一火菌,淸洗、包裝、火菌應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī) 徒。耐濕耐髙溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽火菌。火菌后得手術(shù)器械包應(yīng)存放在淸潔干燥得存 放柜內(nèi)。34 .麻醉用具左期淸潔、消毒。可復(fù)用喉鏡、螺紋管、而罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人 一用一消毒”，淸潔、干燥、密閉保存。2（二）產(chǎn)房、人 流室管理符 合要求（4分）lo區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)淸楚，鄰近母嬰室與

10、新生兒室;建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不 少于2 0 m1做不到一項(xiàng)扣0、5分、2、凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋,嚴(yán)格執(zhí)行無菌 技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或火菌”，產(chǎn)床上得所有織物均應(yīng)“一人 一換”。13。對(duì)傳染病或疑似傳染病得產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩査得產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分 娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理。分娩結(jié)朿后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn) 行終末消毒。1項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容分值評(píng)價(jià)方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)4.人流室管理參照產(chǎn)房執(zhí)行。1（三）口腔科 管理符合要 求（5分）1、布局合理，診療室、器械淸洗室及消毒室應(yīng)

11、分開設(shè)宜。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項(xiàng)目得 應(yīng)設(shè)置口腔外科診室、器械、器具等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸 手機(jī)。2做不到一項(xiàng)扣0。5分。2。進(jìn)入患者口腔內(nèi)得所有診療器械，根拯診療需要與消毒火菌原則,必須達(dá)到一人一用一消毒或 滅菌得要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損得操作時(shí)，所用器械必須滅菌。23、口腔綜合治療椅、操作臺(tái)而及所使用儀器、物體表而至少每天淸潔與消毒，有血液、體液污 染應(yīng)立即淸潔消毒、1（四）中醫(yī)臨 床科室管理 符合要求（8分）1、保持物體表而及診療床淸潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時(shí)更換。配有洗手設(shè)施與 干手用品。2做不到一項(xiàng)扣0。5分。2、進(jìn)行針灸穿刺

12、操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位得皮膚消毒；針灸針具 （亳針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一火菌”，火罐 一人一用一消毒”。23、進(jìn)行拔罐、刮痂、中藥足浴等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時(shí)進(jìn)行操作部位得皮 膚消毒;相關(guān)器具與物品做到“一人一用一消毒”或一人一用一滅菌”。24 一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用，一次性針灸針具用后按 損傷性醫(yī)療廢物處理;可重復(fù)使用得針灸針具及拔罐、刮痂、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)左 進(jìn)行淸洗與滅菌、2（五）治療室、 換藥室、注射 室管理符合 要求（5分）lo保持室內(nèi)物體表而、地而

13、淸潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手池，洗手液、V手設(shè)施（用品），速干手消 毒劑等;手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時(shí)間，在有效期內(nèi)使用。2做不到一項(xiàng)扣0. 5分。2.治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為淸潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放宜于治療車得側(cè) 而;進(jìn)入病室得治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。23.0種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先淸潔傷口、后感染傷口依次進(jìn)行、特殊感染傷口如：炭 疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室、感 染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏得醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時(shí)密封、1唄目主& # #容門：油山二汕山卜“nJ丸匸血堆山H十 加】：J UJ L1三、重點(diǎn)J。擇期手

14、術(shù)病人術(shù)前淸潔手術(shù)部位皮膚，備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，手術(shù)切口皮膚消毒范吊應(yīng) 疥衿斉手術(shù)要求、手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T 313- 2 009）得要- 6求做好洗手與外科手消毒（節(jié)選見附件3） o管理符合+/ n/ （三）手術(shù)分）_操作感染預(yù)十2。嚴(yán)格按照抗菌藥物合理使用得規(guī)宦，正確、合理使用抗菌藥物。 防播施落實(shí) 到位（54） I2醫(yī)殛痂羯溯囹n闢空呼芻刪雪mg置g：理理屯也匪1腐翊再fflSS磔蹄離趟嘶編耨尊牌吏世聲曙j?解- 悼聊無翹勰嚼魁小嗽鷺一管寸莎 饗營輪射輸前姍嫩細(xì);、陰道、宜腸等k腔進(jìn)行超聲檢查）須做到一人一用- 、亭帶鳩繫并啟得靜脈輸入用無菌濟(jì)體勿注明開啟日期與時(shí)間，放曽時(shí)間超過2d、吐后（四）超聲檢使査庶桑海丿 扌哋落婦4陰（10刑分評(píng)橄馳場附擬劇燼娜般奐綜刪嚅健綁潔圾稱総如鰻犖燥財(cái)筒一經(jīng)打開,付亍不到一項(xiàng)扣0。3分、做不到一項(xiàng)扣0、5分，消:15.更I召討24小時(shí).摑環(huán)右管理6（:0分）（五）醫(yī)疔使謝鑒養(yǎng)董爛構(gòu)污水處理應(yīng)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污迤物排放標(biāo)準(zhǔn)（GB1 8466-20051得相按要廢物、廢水弟時(shí)分丈魁正踴藉舊S辭兔運(yùn)每再薛祐噴稱瘀H攵、定期進(jìn)行泌測為記項(xiàng)目齊全，濟(jì)栩呆存完整污做不到一項(xiàng)扣