危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理

1、1v營(yíng)養(yǎng)支持的基本概念營(yíng)養(yǎng)支持的基本概念v營(yíng)養(yǎng)支持的意義營(yíng)養(yǎng)支持的意義v營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估方法營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估方法v營(yíng)養(yǎng)支持的原則和途徑營(yíng)養(yǎng)支持的原則和途徑v營(yíng)養(yǎng)支持治療的常見(jiàn)問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)支持治療的常見(jiàn)問(wèn)題v營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理2應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉 發(fā)展于20世紀(jì)下半葉 v臨床營(yíng)養(yǎng)支持臨床營(yíng)養(yǎng)支持為為ICUICU治療的三大支柱技術(shù)之一治療的三大支柱技術(shù)之一, ,與與ICUICU技技術(shù)、器官移植并稱術(shù)、器官移植并稱2020世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑里程碑3 4過(guò)剩過(guò)剩5通常描述蛋白質(zhì)通常描述蛋白質(zhì)- -能量營(yíng)養(yǎng)不良能量營(yíng)養(yǎng)不良, ,為能量或蛋白質(zhì)為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者攝入不足或吸

2、收障礙者, ,常常造成特異性的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥常常造成特異性的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀。狀。 描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營(yíng)養(yǎng)描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營(yíng)養(yǎng)代謝受損代謝受損, ,可能因有或無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)更好或更差的臨可能因有或無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)更好或更差的臨床結(jié)局床結(jié)局Hill GL. JPEN,1992,16:197 H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics

3、,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 6v碳水化合物代謝障礙 v脂肪代謝紊亂v蛋白質(zhì)分解加速v微量元素及電解質(zhì)濃度變化微量元素及電解質(zhì)濃度變化v胃腸道功能障礙胃腸道功能障礙危重癥患者尤為明顯危重癥患者尤為明顯7v住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%40-60%v年齡年齡7575歲住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率歲住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率65%65%v呼吸道疾病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率呼吸道疾病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率45%45%v惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率85%85%vICUICU患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率患者營(yíng)

4、養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%40-100%8營(yíng)養(yǎng)不良在營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見(jiàn)患者中非常常見(jiàn),曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到曾報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)到40%,并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003;

5、27(5):355-373.9危重癥患者危重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營(yíng)養(yǎng)支持治療需要營(yíng)養(yǎng)支持治療10營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.11v主觀癥狀和體格檢查主觀癥狀和體格檢查: :食欲、有無(wú)進(jìn)食和食欲、有無(wú)進(jìn)食和吞咽困難、味嗅覺(jué)異常、腹脹腹瀉等吞咽困難、味嗅覺(jué)異常、腹脹腹瀉等 人體測(cè)

6、量人體測(cè)量: :體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查: :血漿白蛋白（血漿白蛋白（30g/l200ml200ml、嘔吐）的病人、嘔吐）的病人, ,可促胃腸動(dòng)力藥物可促胃腸動(dòng)力藥物 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃 使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增 在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受30病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能胃腸是否有功能?腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)無(wú)無(wú)是是否否否否是是有有否否經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以

7、上的營(yíng)養(yǎng))消化吸收功能消化吸收功能?預(yù)消化配方預(yù)消化配方腸道功能問(wèn)題腸道功能問(wèn)題?（腹瀉便秘）（腹瀉便秘）膳食纖維配方膳食纖維配方是是高血糖高血糖?低糖配方低糖配方高血脂高血脂?低脂配方低脂配方需要限制水的攝入需要限制水的攝入?高熱卡配方高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是是是是否否否否31v營(yíng)養(yǎng)要素由胃腸道外途徑供給機(jī)休,使病人在不進(jìn)食的狀況下仍然可以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況,增加體重，愈合創(chuàng)傷，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，稱此胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（Parenterral nutrition，PN)，亦稱人工胃腸(Artificial Gut)。32v碳水化合物碳水化合物v脂肪乳劑脂肪乳劑 v氨基酸氨基酸/ /蛋白

8、質(zhì)蛋白質(zhì) v水、電解質(zhì)的補(bǔ)充水、電解質(zhì)的補(bǔ)充 v微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素） 33優(yōu)點(diǎn)v 容易滿足各種營(yíng)養(yǎng)需求 v 發(fā)揮作用迅速,不受消化道功能的限制 缺點(diǎn)v非生理性直接向血液中灌注營(yíng)養(yǎng)液v腸道細(xì)菌移位,增加感染并發(fā)癥 v免疫功能受抑制34v不能從胃腸道正常進(jìn)食,如高位腸瘺,小腸過(guò)短等。癌癥患者在放療或化療期間胃腸道反應(yīng)過(guò)重時(shí)也可應(yīng)用。v嚴(yán)重感染或嚴(yán)重?zé)齻嗥鞴俟δ苷系K等。v消化不良和消化道需要休息，如潰瘍性結(jié)腸炎，長(zhǎng)期腹瀉等。v其他:急性腎功能衰竭，急性肝功能衰竭，壞死性胰腺炎，神經(jīng)性厭食等。35v胃腸功能正常、能獲得足夠營(yíng)養(yǎng)。v估計(jì)PN應(yīng)用時(shí)間不超

9、過(guò)5天。v病人提示預(yù)后極差,如病人進(jìn)人臨終期。v需及早手術(shù)的病人,不應(yīng)因TPN而耽誤時(shí)間。v應(yīng)用PN有危險(xiǎn)者。36v將脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素混合于一個(gè)口袋（3升輸液袋）中,成為全營(yíng)養(yǎng)液,這種配制技術(shù)又稱AIO (all in one),這種營(yíng)養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，又可經(jīng)周圍靜脈輸注，是目前醫(yī)院內(nèi)和家庭中常用的非常成功的一種方式。37v操作過(guò)程減少,避免污染v容器密封,避免氣栓v有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥 氨基酸與能源一起輸注 避免脂肪沉積 葡萄糖稀釋v減輕工作量v提高了經(jīng)外周輸注的可能性38 價(jià) 格 較低廉 昂貴 營(yíng)養(yǎng)成分 較全面， 谷

10、氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纖維、中長(zhǎng)鏈脂肪酸等物質(zhì)均可方便地加入 。所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 均需進(jìn)入血液循環(huán) , 受技術(shù)條件的限制 , 有些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目前尚不能添加至 PN中，只是含有一些維持生命所必需的幾種營(yíng)養(yǎng)素 。配制和應(yīng)用過(guò)程中對(duì)無(wú)菌的要求 不如 PN 嚴(yán)格 嚴(yán)格無(wú)菌 操作 簡(jiǎn)單 復(fù)雜 輸入途徑 經(jīng)腸道提供，較符合生理 直接從血液輸入不經(jīng)過(guò)肝臟代謝 對(duì)腸粘膜直接營(yíng)養(yǎng)作用 有 無(wú)，易發(fā)生粘膜萎縮 腸道細(xì)菌易位 較少發(fā)生 易發(fā)生 并發(fā)癥 少 多見(jiàn)，且較嚴(yán)重 39v腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的最佳模式v腸外營(yíng)養(yǎng)是不得已模式v腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加腸外營(yíng)養(yǎng)是妥協(xié)模式 v積極的模式是小腸移植-試驗(yàn)階段總結(jié)總結(jié)40腹瀉高血糖腹脹

11、41v應(yīng)激性高血糖 ICUICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象 直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素v高血糖的發(fā)病原因 接受高熱卡膳接受高熱卡膳:(6.288.37) :(6.288.37) 10103 3kJ/LkJ/L 糖尿病糖尿病 高代謝或皮質(zhì)激素治療期間高代謝或皮質(zhì)激素治療期間 老年患者老年患者: :糖耐量不足糖耐量不足中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.42v嚴(yán)格控制血糖的意義 降低病死率降低病死率 ( (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引

12、起的死亡) ) 降低并發(fā)癥降低并發(fā)癥 ( (感染、膿毒血癥等等感染、膿毒血癥等等) ) 縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間 降低住院總費(fèi)用降低住院總費(fèi)用中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)E危重癥患者理想的目標(biāo)血糖危重癥患者理想的目標(biāo)血糖:E6.1-8.3 mmol/L43v 密切檢測(cè)血糖密切檢測(cè)血糖, ,及時(shí)調(diào)整胰島素用量及時(shí)調(diào)整胰島素用量, ,防止低血糖發(fā)生防止低血糖發(fā)生v 控制葡萄糖的攝入量與速度在控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d200g/dv 營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)E任

13、何形式的營(yíng)養(yǎng)支持任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持,應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療治療,嚴(yán)格控制血糖水平嚴(yán)格控制血糖水平8.3mmol/L，并，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生應(yīng)避免低血糖發(fā)生中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)44v 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn): :任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持, ,應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療, ,嚴(yán)格控制血糖水平嚴(yán)格控制血糖水平150mg/dl150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A A級(jí)）級(jí)） 在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生時(shí)調(diào)整胰

14、島素用量，防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分的主要組成部分, ,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在200g/d 200g/d 營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)動(dòng) 45v同服治療藥物 抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群v營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥 小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降小腸絨毛數(shù)目和高度

15、減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降v膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓v細(xì)菌污染 配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.46高熱、脫水補(bǔ)充液體補(bǔ)充液體, ,糾正血容量糾正血容量+ +退熱退熱+ +避免抗生素過(guò)分使用避免抗生素過(guò)分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶建議短肽配合胰酶, ,幫助脂肪吸收幫助脂肪吸收+ +避免使用脂肪含避免使用脂肪含量過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)制劑量過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過(guò)渡先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過(guò)渡, ,耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物影響

16、暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+ +盡量停用藥物盡量停用藥物+ +霉菌感染霉菌感染, ,可添加益生菌可添加益生菌47灌注速度過(guò)快速度由低到高速度由低到高,使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在用加熱器將配方維持在24-35攝氏度攝氏度每每24小時(shí)更換泵管及輸注管小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖不含乳糖+含纖維含纖維+低脂配方低脂配方+稀釋配方稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方48v膳食的種類膳食的種類: :高濃度、高脂含量高濃度、高脂含量v藥物藥物: :麻醉劑麻醉劑v腸麻痹腸麻痹v胃無(wú)張力胃無(wú)張力v其他疾病其他疾病: :如胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后如胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后v輸注溶液的濃度、溫度及速度輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等, 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.49v根據(jù)病人的具體情況根據(jù)病人的具體情況, ,減慢甚至?xí)和］斪p慢甚至?xí)和］斪降低濃度降低濃度v冷液體加溫冷液體加溫v逐漸加量逐漸加量, ,使腸道有一