病例分享丨踝關(guān)節(jié)損傷運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案

1、病例分享丨踝關(guān)節(jié)損傷運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案患者基本信息性 別：女 年齡： 27歲主 訴：右側(cè)踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛不適，主觀感覺(jué)下蹲 與踮腳時(shí)，踝關(guān)節(jié)僵硬， 活動(dòng)受限。 既往病史： 患者于 2011 年3 月末，由于下樓梯時(shí)踩空致右踝距骨骨折，當(dāng)晚未做任 何處理，次日，石膏固定； 1 月后行踝關(guān)節(jié)距骨骨折內(nèi)固定 術(shù)。術(shù)后 4 個(gè)月內(nèi)未行康復(fù)治療，右踝活動(dòng)嚴(yán)重受限，右腿 肌肉萎縮明顯；術(shù)后 4 個(gè)月開(kāi)始康復(fù)治療，包括踝關(guān)節(jié)的關(guān) 節(jié)松動(dòng)術(shù)， 本體感覺(jué)訓(xùn)練， 踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練等， 康復(fù)流程為： 關(guān)節(jié)松動(dòng)T熱身T康復(fù)訓(xùn)練T牽拉T關(guān)節(jié)松動(dòng)T冰敷；康復(fù)時(shí) 間為每周 5-6 天，每天 2 次，每次 2 小時(shí)，訓(xùn)練 3 天后開(kāi)始

2、 換單拐， 1 周后可以脫拐行走，但主動(dòng)背屈仍受限，外踝處 壓痛。總共進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為 1 個(gè)月。 檢查流程 一、視診 1、下肢肌肉形態(tài)及力線(xiàn)正常，足無(wú)明顯外旋，右踝晨起無(wú) 腫脹，但晚上右踝仍略有輕微腫脹，并不明顯 2、 步態(tài)： 雙側(cè)稍有差異，右足稍外旋，這里不把其看作重點(diǎn)原因二、 觸診踝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛三、 雙腿下蹲測(cè)試主動(dòng)下蹲， 重心偏左， 右側(cè)（患側(cè)）背屈受限，右側(cè)足跟先離地。當(dāng)治療師把腓骨 向前拉后再進(jìn)行下蹲，雙側(cè)沒(méi)有差異。四、靈活性測(cè)試1、分兩級(jí)I級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)試級(jí)：關(guān)節(jié) 活動(dòng)末端加壓是否誘發(fā)典型性疼痛 2 、測(cè)試內(nèi)容：主動(dòng) 背屈、主動(dòng)跖屈、被動(dòng)背屈（伸膝 /屈膝位）、被動(dòng)跖屈、被

3、動(dòng)旋后、被動(dòng)旋前（ 1 ）主動(dòng)背屈：右側(cè)大于左側(cè) （2 ）主動(dòng)跖屈：左側(cè)大于右側(cè)（3 ）被動(dòng)踝背屈（伸膝位） ：雙側(cè)無(wú)明顯差異（4 ）被動(dòng)踝背屈（屈膝位） ：右側(cè)稍小于左側(cè)（5 ）被動(dòng)跖屈：右側(cè)稍小于左側(cè)（6 ）被動(dòng)旋后：右側(cè)活動(dòng)度大于左側(cè)，右側(cè)活動(dòng)末端內(nèi)踝 疼痛（考慮軟骨損傷，因?yàn)檐浌巧窠?jīng)很敏感）（7 ）被動(dòng)旋前：雙側(cè)一致3、靈活性測(cè)試結(jié)果被動(dòng)踝背屈靈活度測(cè)試右側(cè)（患側(cè)）大 于左側(cè)（健側(cè)） 。在下蹲測(cè)試中首先讓患者主動(dòng)下蹲，測(cè)試 結(jié)果顯示患者右側(cè)踝背屈受限，然后把腓骨遠(yuǎn)端往前推再讓 患者主動(dòng)下蹲這時(shí)雙側(cè)無(wú)差異。下蹲背屈受限分兩種情況：關(guān)節(jié)囊攣縮變短導(dǎo)致踝背屈受限；距腓前韌帶損傷松弛，在下蹲過(guò)

4、程中距骨前移導(dǎo)致踝背屈受限。該患者屬于第二種 情況。五、阻力測(cè)試 1 、測(cè)試步驟說(shuō)明：阻力測(cè)試包括背屈 + 旋前、跖屈 +旋前、跖屈 +旋后、背屈 +旋后四個(gè)方向的測(cè)試； 每個(gè)方向的測(cè)試分兩步，第一步是肌肉收縮進(jìn)行抗阻，這個(gè) 測(cè)試是為了檢查肌肉力量；第二步是在肌肉收縮相反方向拉 伸肌肉以激發(fā)疼痛。當(dāng)肌腱、腱鞘出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)在肌肉拉伸狀態(tài)下會(huì)產(chǎn)生疼痛，這時(shí)需要做適當(dāng)?shù)奈锢硪蜃又委煛? 1)背屈旋前：a.患者在背屈旋前位抗阻b.在跖屈旋后位被動(dòng)拉伸b. 在背屈旋后位b. 在背屈旋前位b. 在跖屈旋前位(2) 跖屈旋前：a.患者在跖屈旋前位抗阻 被動(dòng)拉伸(3) 跖屈旋后：a.患者在跖屈旋后位抗阻 被動(dòng)拉

5、伸(4) 背屈旋后：a.患者在背屈旋后位抗阻 被動(dòng)拉伸2 、阻力測(cè)試結(jié)果：患者背屈旋前及跖屈旋前肌肉力量弱，需要加強(qiáng)對(duì)這兩個(gè)方 向肌力的訓(xùn)練。六、評(píng)估結(jié)果分析與診斷1 、姿勢(shì)與評(píng)步態(tài) 估結(jié)果分析： 姿勢(shì)無(wú)明顯異常， 步態(tài)評(píng)估發(fā)現(xiàn)右足輕度外旋， 可能源自于髖部。 2、動(dòng)作評(píng)估結(jié)果與分析：下蹲評(píng)估顯示 右踝背屈受限，前拉腓骨后活動(dòng)正常，提示存在距腓前韌帶 損傷后距骨前移導(dǎo)致踝背屈受限；雙手拉住小腿近端后側(cè)后 完成髖主導(dǎo)的下蹲顯示踝背屈正常。提示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及下 蹲模式問(wèn)題可能是下蹲過(guò)程中踝背屈受限的原因。 3、活動(dòng) 范圍評(píng)估結(jié)果分析：開(kāi)鏈踝背屈活動(dòng)范圍測(cè)試患側(cè)正常甚至 稍好于健側(cè)，與康復(fù)過(guò)程中頻繁

6、的手法治療有關(guān)，但是功能 位閉鏈下蹲過(guò)程出現(xiàn)活動(dòng)范圍受限，考慮踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，有 可能負(fù)重后距骨前移等關(guān)節(jié)對(duì)位不良等問(wèn)題，也可能下蹲過(guò) 程中踝關(guān)節(jié)周?chē)∪饧せ畈蛔慊蜓舆t，也有可能存在膝關(guān)節(jié) 主導(dǎo)模式引起踝關(guān)節(jié)背屈過(guò)多，更容易引發(fā)患側(cè)踝背屈受限。 4、阻力測(cè)試結(jié)果分析：阻力測(cè)試結(jié)果顯示各個(gè)方向肌力均 弱，旋前（背屈 + 旋前、跖屈 +旋前）力弱表現(xiàn)更明現(xiàn)，提示 損傷后出現(xiàn)肌力下降，肌力需加強(qiáng)。MTT 醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案按照 MTT 醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)分期，此患 者術(shù)后 5 年，無(wú)持續(xù)性疼痛及夜間痛，不存在炎癥反應(yīng)，表 現(xiàn)為下蹲活動(dòng)功能受限，可按照功能重塑期進(jìn)行康復(fù)治療。 此患者功能位活動(dòng)受限與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與部分肌肉力量下降 有關(guān)，不適合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，應(yīng)進(jìn)行穩(wěn)定性與力量訓(xùn)練為主的 康復(fù)方案。 1、軟組織技術(shù)對(duì)阻力測(cè)試中表現(xiàn)力弱的肌肉進(jìn) 行重點(diǎn)放松（對(duì)踝關(guān)節(jié)周?chē)∪膺M(jìn)行觸診，對(duì)觸診表現(xiàn)出疼 痛的肌肉進(jìn)行手法放松） 。2 、穩(wěn)定性訓(xùn)練加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周?chē)?肉力量的訓(xùn)練增強(qiáng)，重點(diǎn)加強(qiáng)踝背屈旋前及跖屈旋前的肌肉 力量，提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 3 、髖主導(dǎo)下蹲訓(xùn)練用雙手拉住 小腿后側(cè)完成髖主導(dǎo)下蹲，可使用彈力帶或牽引帶代替雙手。 （活動(dòng)