二甲評(píng)審對(duì)病歷的要求

1、醫(yī)院評(píng)審對(duì)病歷的要求2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委【C】托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。告知義務(wù)。（）【B】符合“ C ”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“ B

2、 ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。3.7.1評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸?要主動(dòng)告知跌倒、 墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生?！綜】3.7.1.11.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。二rTt/rn 口用 彷 1動(dòng)冋冋?；颊吒嬷埂?.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、防止 意外事件的發(fā)生。墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防

3、止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或護(hù)理部請(qǐng)人幫助、床擋、等。c 士口 A .口 /rn 仃七 出 -Be 4RA口牛 /rd 砧 3、? TZ 豐L 工口 皆6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒旳處置及報(bào)告程序?！綛】符合“ C ”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 90%【A】符合“ B ”，并高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率 95%4.5.3由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。4.5.3.2每一位住院患者均有適宜 的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī) 師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)

4、?！綜】1. 根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2. 根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。3. 上述診療活動(dòng)由咼年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4. 診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)?！綛】符合“ C ”，并1. 上述診療活動(dòng)由咼級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。2. 有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。3. 有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋?！続】符合“ B ”，并監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率 95%4.5.6.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī) 范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí) 施監(jiān)控

5、與評(píng)價(jià)。【C】1. 有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2. 將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3. 病歷書寫為臨床醫(yī)師 三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4. 將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5. 有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄?！綛】符合“ C ”，并1. 有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。2. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施。【A】符合“ B ”，并甲級(jí)病歷率90%無丙級(jí)病歷。4.5.6.5對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)?！綜】1. 對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理

6、規(guī)定。2. 科室將住院時(shí)間超過 30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。3. 有職能部門監(jiān)管。【B】符合“ C ”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！続】符合“ B ”，并根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。4.5.5.2出院患者有出院小結(jié)， 主要 內(nèi)容記錄完整，與住院病歷 記錄內(nèi)容保持一致。【C】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名?！綛】符合“ C ”，并1. 主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2. 職能部門對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施?！続】符合“ B ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效

7、，岀院小結(jié)95%符合規(guī)范。4.6.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4.622根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估 的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂 手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（）【C】1. 為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2. 手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能岀現(xiàn)的問 題與對(duì)策等。3. 根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。【B】符合“ C ”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B ”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。4.6.3患者手術(shù)前的知

8、情冋意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選 擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情冋意、?！綜】1. 有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1） 手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情冋意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、 高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情 同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果 需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患 方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親

9、屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性， 使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。2. 對(duì)術(shù)前履行知情冋意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3. 知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4. 對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)?！綛】符合“ C ”，并1. 針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B ”，并1. 患者及近親屬、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。2. 知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。4.6.6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做

10、病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。4.6.6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄?！綜】1. 手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽 名）。2. 參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。3. 相關(guān)人員知曉上述規(guī)定?！綛】符合“ C ”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合“ B ”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。4.6.6.2手術(shù)離體組織（腫瘤）必須【C】1. 對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2. 手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3. 相關(guān)人員知曉上述制度及流程。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)

11、審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則3 /10做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診 斷，并記錄?！綛】符合“ C ”，并1. 對(duì)病理報(bào)告(腫瘤)與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。3. 腫瘤手術(shù)切除組織送檢率 100%。【A】符合“ B ”，并手術(shù)離體組織送檢率 100%。467做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃?！綜】1. 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。(1) 手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。(2) 母位患者手術(shù)

12、后的生叩指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。(3) 在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù) 或放化療等方案。(4) 對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2. 相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！綛】符合“ C ”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“ B ”，并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。4.7.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。4.7.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和 麻醉前討論制度?！綜】1. 有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：(1)

13、 明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。(2) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(3) 術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。(4) 對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。2. 有術(shù)前討論制度，對(duì)咼風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。【B】符合“ C ”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施?！続】符合“ B ”，并評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。4.7.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃?！綜】1. 由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。2. 與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及“麻醉中需注意的問題”應(yīng)記錄在“麻醉

14、術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院病歷中。3. 根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4. 按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中?！綛】符合“ C ”，并1. 科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。2. 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“ B ”，并對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。4.7.3患者麻醉前的知情冋意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情冋意書。4.7.3.1履行麻醉知情同意?！綜】1. 有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情冋意的

15、相關(guān)制度。2. 向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他 可供選擇的方案。3. 簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中?！綛】符合“ C ”，并針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。【A】符合“ B ”，并1患者對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同意書內(nèi)容完整性 100%。4.7.4實(shí)施手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4.7.4.1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)?！綜】1. 按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。2. 按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3. 麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn) 。【B】符合“ C ”，

16、并1. 科至有專門質(zhì)控人貝負(fù)責(zé)疋期檢查、反饋。2. 職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。【A】符合“ B ”，并1. 麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。2. 麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并 發(fā)癥處理規(guī)范?！綜】1. 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。(1) 有及時(shí)報(bào)告的流程。(2) 處理過程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。(3) 處理過程記錄于病歷/麻醉單中。2. 麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。3. 各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位?！綛】符合“ C ”，并職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意

17、外和并發(fā)癥專題討論，定期 自查、分析、整改?！続】符合“ B ”，并有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.7.4.3有麻醉效果評(píng)定。【C】有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程?！綛】符合“ C ”，并科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施?！続】符合“ B ”，并 麻醉效果優(yōu)良率高。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)實(shí)施細(xì)則5 /104.752全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù) 結(jié)果和處理均有記錄?！綜】1. 全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。2. 全身麻醉患者Steward評(píng)分結(jié)果記錄在病歷中?！綛】符合“ C ”，并1. 科室定期自查、分析、整改。2. 職能部門進(jìn)行檢查、反饋

18、，有改進(jìn)措施。【A】符合“ B ”，并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率 95%4.11.2康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實(shí)行康復(fù)評(píng)定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。4.11.2.3對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記 載?！綜】1. 有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。2. 有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。3. 落實(shí)上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù)治療情況在病歷中記載。4. 有康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的制度與流程，并組織實(shí)施。5. 相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實(shí)到位?！綛】符合“ C ”，并1. 科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。2. 職能部門進(jìn)行檢查、反

19、饋，對(duì)存在的問題有整改。【A】符合“ B ”，并1. 對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。2. 康復(fù)治療訓(xùn)練質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。4.11.3鼓勵(lì)康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵(lì)其主動(dòng) 參與康復(fù)治療。4.11.3.1患者及家屬、授權(quán)委托人 知情同意，主動(dòng)參與康復(fù) 治療。【C】1. 康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復(fù)治療計(jì)劃/方案， 包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌等。2. 有預(yù)期目標(biāo)對(duì)康復(fù)患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行確認(rèn)的規(guī)定。3. 有對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。4. 患者及家

20、屬、授權(quán)委托人了解康復(fù)治療計(jì)劃/方案、患者的預(yù)期目標(biāo)，并參與康復(fù)治療。5. 相關(guān)工作人員知曉康復(fù)治療計(jì)劃并落實(shí)措施。【B】符合“ C ”，并1. 科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。2. 職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題督促整改。【A】符合“ B ”，并康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%。4.11.4.2對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適 程度、愿望與意見、并發(fā)癥、 預(yù)防二次殘疾等有評(píng)價(jià)?！綜】1. 有患者的康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見等項(xiàng)目評(píng)價(jià)。2. 有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。3. 有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。4. 有效落實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘

21、疾的具體措施?！綛】符合“ C ”，并科室按照評(píng)價(jià)指標(biāo)定期對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù) 防二次殘疾進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、有整改?！続】符合“ B ”，并康復(fù)治療有效率 90%年技術(shù)差錯(cuò)率 90%住院患者康復(fù)功能評(píng)定率 98%、設(shè)備完好率90%、平均住院日 3天。4.14.3執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用 藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。4.14.3.5已開具處方，并遵醫(yī)囑使【C】1. 患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。2. 護(hù)士對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄。3. 所有的用藥信息在岀

22、院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存。用的藥品應(yīng)記入病歷?！綛】符合“ C ”，并住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析?！続】符合“ B ”，并藥師為“實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點(diǎn)腫瘤住院患者”建立藥歷。4.14.6有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。4.14.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥 錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效 的藥害事件調(diào)查、處理程 序。【C】1. 有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。2. 醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè) 非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。

23、3. 發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好 相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4. 將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中?！綛】符合“ C ”，并1. 有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。2. 對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施?！続】符合“ B ”，并建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管 理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度 與流程?！綜】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確保患者在確認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸

24、血后的 監(jiān)測(cè)中的安全。（2）輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行， 必須有記錄。由兩名工作人員來核對(duì)。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超岀允許范圍時(shí)，要用報(bào)警來提醒使用者。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是 安全的、不會(huì)對(duì)血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只 有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。（8） 輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測(cè)患者

25、，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆， 記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測(cè)患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。【B】符合“ C ”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。【A】符合“ B ”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成 效。4.18.7.2由醫(yī)師向患者、家屬或授 權(quán)委托人充分說明使用血 與血制品的必要性，使用 的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的 其他辦法?！綜】1. 有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必 要性，使用的 風(fēng)險(xiǎn)和利弊 及可選擇的其他辦法，并

26、記錄在病歷中。（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（3） 輸血治療知情同意書入病歷保存。（4 ）無近親屬、授權(quán)委托人簽字、無自主意識(shí)患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。2. 醫(yī)院對(duì)特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程?！綛】符合“ C ”，并 醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。【A】符合“ B ”，并輸血治療知情同意書簽署率100%4.18.7.1準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查?！綜】按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝功能、 乙肝五項(xiàng)、HC

27、V、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“ C ”，并 醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。【A】符合“ B ”，并 該規(guī)定執(zhí)行率100%。4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（）【C】1. 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī) 師報(bào)告。（4）一旦岀現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即 停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流

28、程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸 血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng) 和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7） 輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任 應(yīng)積極參與解決。（9） 輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本

29、應(yīng)依法至少保存7天，以便岀現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn) 行測(cè)試。（10） 職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。2. 輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3. 由輸血科（血庫）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施 的再培訓(xùn)與教育。4. 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“ C ”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相 關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。【A】符合“ B ”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。4.20.2.2有血液透析患者登記及病 歷管理制度?！綜

30、】1. 有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實(shí)施患者實(shí)名制管理。2. 透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。3. 病歷書寫規(guī)范，有培訓(xùn)與教育?！綛】符合“ C ”，并院科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“ B ”，并登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí)。4.23.2按照病歷書寫基本規(guī)范要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保 存病歷資料，保證可獲得性。4.23.2.4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī) 師簽字，應(yīng)列岀患者所有 與本次診療相關(guān)的診斷與 手術(shù)、操作名稱?！綜】1. 病案首頁上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2. 病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%?！綛】符合“ C ”，并1. 病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國 際疾病分類規(guī)定要求 。2. 病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。3. 病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物