中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎策略詳細(xì)

1、中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎策略陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 楚向東膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種嚴(yán)重危害病人生活質(zhì)量的慢性、退行性關(guān)節(jié)疾病。臨床上 以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)。多見(jiàn)于中老年人，發(fā)病率較高，且發(fā)病率 隨年齡的增長(zhǎng)而升高。根據(jù) 60歲以上的成人中總計(jì)有10%-15%有不同程度的骨性關(guān)節(jié) 炎。此病與心血管疾病、創(chuàng)傷并列前 3 位, 每年需手術(shù)治療者達(dá)幾十萬(wàn)人。由此產(chǎn)生的經(jīng) 濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展有很大影響。隨著目前我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，結(jié)合實(shí)際， 在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中積極探討、尋找有效的治療骨關(guān)節(jié)炎的方法很有意義。目前該病的中醫(yī)藥 可謂是百家爭(zhēng)鳴、百花齊放，針對(duì)本病，在病因病機(jī)、治療方面

2、，我院有自己一些獨(dú)特 的認(rèn)識(shí)及治療方法，現(xiàn)介紹如下，并由此淺談一點(diǎn)中醫(yī)治療本病的策略。一、病因病機(jī)認(rèn)識(shí)1. 肝腎虧虛為本祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué) “痹證”、“骨痹”范疇， 素問(wèn).痹論曰：“風(fēng)、 寒、濕三氣雜至合而為痹也。 ”但是我們認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎并非普通意義上的痹癥，嚴(yán)格 意義上講應(yīng)跳出“痹癥”的范疇，因?yàn)橄ス切躁P(guān)節(jié)炎是因“虛”致病，導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié) 炎發(fā)病的根本原因是肝腎虧虛，而并非風(fēng)寒濕侵襲。這和一般痹癥有著本質(zhì)的區(qū)別。膝 骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年人，且發(fā)病率非常高。這是因?yàn)槿诉M(jìn)入中老年后，隨著年齡的 增長(zhǎng)，各項(xiàng)生理機(jī)能逐漸退化。如素問(wèn) , 陰陽(yáng)應(yīng)象大論謂 : “年四十而陰氣自半也。

3、素問(wèn)上古天真論中說(shuō)，女子“五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?”男子“五八， 腎氣衰，發(fā)墮齒稿。”“丈夫七八肝氣衰，筋不能動(dòng)”。一方面,肝腎虧虛，氣血不能化 精生髓而充骨養(yǎng)骨 , 致使骨本身發(fā)生退變；另一方面，肝主筋、腎主骨 , 肝腎虧虛則筋骨 不健 , 腠理空虛，風(fēng)寒濕邪易于侵入，留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而致氣血瘀滯 , 痰濕夾雜，經(jīng)脈閉阻， 閉阻不通 , 從而引起肢體關(guān)節(jié)疼痛、麻木 , 或關(guān)節(jié)積液，久則骨質(zhì)畸形。所以我們認(rèn)為肝 腎虧虛、精血虧損是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本原因。2. 瘀血痹阻為標(biāo)我們認(rèn)為瘀血痹阻是是導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎疾病發(fā)生的主要因素 , 是貫穿始終的特征性 病機(jī)。那么瘀血是怎么來(lái)的呢，瘀血的

4、形成有以下幾方面的原因： 1、肝腎虧虛，氣血生 化無(wú)源，精虧血少，筋脈空虛，同時(shí)腎陽(yáng)虛衰失去溫煦推動(dòng)作用，經(jīng)脈滯澀，血?dú)膺\(yùn)行 不暢形成瘀血。 2、風(fēng)寒濕侵襲，寒性凝滯，主收引，寒邪入經(jīng)，則經(jīng)脈滯澀，氣血不通。如素問(wèn)舉痛論謂：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣 不通?！睗裥灾貪帷?，入侵經(jīng)脈易致氣血運(yùn)行不暢形成瘀血，同時(shí)難以消散，遷延日 久，纏綿難愈。我們?cè)谂R床上?？梢?jiàn)到許多病人長(zhǎng)期關(guān)節(jié)腫痛，遇寒受涼則加重，遇熱 得溫則減輕，就充分證明了風(fēng)寒濕可導(dǎo)致膝部氣血受阻而發(fā)??； 3、關(guān)節(jié)周圍的急慢性損 傷，導(dǎo)致經(jīng)脈受損，氣血失其約束，不循經(jīng)而行，溢于脈外，形成瘀血。臨床許多KOA

5、病人，追問(wèn)病史既往均有膝部受傷史或過(guò)度勞損病史，查體時(shí)可見(jiàn)局部瘀斑、周圍韌帶 陳舊性損傷、甚至有陳舊性骨折塊在關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體，關(guān)節(jié)內(nèi)有陳舊性半月板損傷或 交叉韌帶損傷等等。二、治療方法1. 辨證內(nèi)治肝腎虧虛是膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病基礎(chǔ)，是根本原因。 “治病必求于本”，所以治療膝骨 性關(guān)節(jié)炎的“本”就是補(bǔ)益肝腎。而瘀血痹阻是導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎疾病發(fā)生疼痛的主要 因素，是貫穿始終的特征性病機(jī)。所以在補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨治本的基礎(chǔ)上，活血逐瘀、 通絡(luò)止痛以治標(biāo)，方是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的基本治則。再根據(jù)外邪性質(zhì)不同，應(yīng)用相應(yīng) 的祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰等方法。1.1 內(nèi)治法肝腎虧虛型 - 癥見(jiàn)膝關(guān)節(jié)隱隱作

6、痛，反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)變形，腰膝酸軟，活動(dòng)不利， 伴少氣懶言、頭暈耳鳴目眩。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)或弱。治宜滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益氣血。 方用壯骨蠲痹湯加減。具體方藥：淫羊藿 15g、肉蓯蓉12g、骨碎補(bǔ)15g、熟地黃12g、 牛膝10g、當(dāng)歸12g、黃芪15g、白芍12g、枸杞子12g、甘草6g。此型常見(jiàn)于膝骨性關(guān) 節(jié)炎中后期，肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失養(yǎng)。方中淫羊藿溫腎壯陽(yáng)、強(qiáng)筋骨，溫補(bǔ)而 不滋膩；肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血，兩者共為君藥，以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨。當(dāng)歸、熟地 滋陰補(bǔ)血、益精添髓；牛膝、骨碎補(bǔ)補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨；枸杞子滋補(bǔ)肝腎，滋陰明目； 生黃芪補(bǔ)氣固表，五者共為臣藥，以助補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，并發(fā)揮益

7、氣血之功；白芍養(yǎng)血 斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)，常配甘草緩急止痛，治療陰血虛筋脈失養(yǎng)而致手足攣急作 痛，即芍藥甘草湯（ 傷寒論）。因其性微寒，能制君藥溫燥，防止溫補(bǔ)太過(guò)而傷陰，故 為佐藥。甘草補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥為使藥。加減法：偏腎陰虛加龜板 15g, 偏 腎陽(yáng)虛加巴戟天15g,偏氣虛加黨參15g,偏血虛加阿膠15g,寒濕勝加桂枝10g,澤瀉30g, 濕熱偏盛加黃柏 15g, 薏苡仁 30g。寒濕痹阻型 - 癥見(jiàn)膝部腫脹，沉重酸困，活動(dòng)不便，疼痛纏綿，陰雨寒濕天氣加重。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈濡緩。治宜滋補(bǔ)肝腎，散寒除濕。方用獨(dú)活寄生湯加減。具體方藥：淫羊藿15g,狗脊20g,桑寄生21g

8、，獨(dú)活12g，牛膝18g，當(dāng)歸12g，熟地黃24g, 白芍15g，烏梢蛇30g，熟附子15g（先煎）細(xì)辛3g、茯苓10g澤瀉10g。風(fēng)寒濕侵襲是膝 骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的常見(jiàn)外部因素，風(fēng)寒濕之邪趁虛入侵機(jī)體，痹阻經(jīng)脈，經(jīng)脈滯澀，血 氣運(yùn)行不暢，不通則痛，故關(guān)節(jié)腫痛。方中桑寄生、獨(dú)活除濕祛風(fēng)、通絡(luò)行痹 , 桑寄生還 有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的作用；細(xì)辛、烏梢蛇發(fā)散陰經(jīng)風(fēng)寒、搜利筋骨風(fēng)濕 , 淫羊藿、牛膝、 狗脊補(bǔ)肝腎、兼祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨；當(dāng)歸、地黃、白芍養(yǎng)血和血、榮筋濡骨；熟附子溫經(jīng) 散寒止痛；茯苓、澤瀉利濕消腫。諸藥合用，使風(fēng)濕得祛、寒邪得除、氣血得充、肝腎 得補(bǔ)。加減法：風(fēng)邪偏盛者（行痹），膝痛游走不定，加

9、防風(fēng)10g、威靈仙10g；（寒邪偏 盛者（痛痹）,膝痛較劇烈，得熱痛減，遇寒加重，加制川烏 10g、肉桂0.5g （焗）；濕 邪偏盛者（著痹），膝痛酸沉重著，以腫脹為主，加防己 10g、川萆薢18g，秦艽6g。正 虛不盛者，可減狗脊、仙茅、淫羊藿。痰瘀互結(jié)型 - 癥見(jiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹刺痛，痛處不移。關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)不利，面色晦暗， 舌體胖，舌質(zhì)紫暗，舌苔膩，脈濡細(xì)或澀。治宜滋補(bǔ)肝腎，化痰祛瘀。方用自擬方。具 體方藥：雞血藤10g、仙靈脾10g、牛膝12g、杜仲12g、制南星12g、地龍10g、羌活10g、 炒白術(shù)10g、當(dāng)歸10g、丹參10g、薏苡仁15g、白茯苓12g、生甘草10g、三七10g。方

10、中雞血藤行血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)；仙靈脾又名淫羊藿，補(bǔ)腎壯陽(yáng)，祛風(fēng)除濕。牛膝能活血 通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，并能引血下行，寓補(bǔ)于通；杜仲性味甘溫，歸肝腎經(jīng)，能補(bǔ)肝 腎，強(qiáng)筋骨，為治療骨痹之上選；炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾；制南星燥濕化痰，祛風(fēng)止痙；地龍 性寒清熱，又有通利經(jīng)絡(luò)的功效；羌活祛風(fēng)除濕；薏苡仁、白茯苓利水除濕化痰；當(dāng)歸、 丹參活血通絡(luò)；三七活血化瘀而消腫定痛，止血而不留瘀，化瘀而不傷正；甘草調(diào)和諸 藥。全方共奏利濕化痰，祛瘀通絡(luò)止痛之功。臨證加減：腫脹較重，則加澤瀉10g、防己g;疼痛較重加乳香10g、沒(méi)藥10g、白芍24g。濕熱流注型 - 癥見(jiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，皮溫較高，關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，活動(dòng)不便。舌質(zhì)紅

11、， 苔黃膩，脈濡數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎，清熱利濕，消腫止痛。方用四妙勇安湯加減。具體方 藥：黃柏12g、蒼術(shù)12g、金銀花15g、當(dāng)歸10g、薏苡仁12g、牛膝10g、骨碎補(bǔ)15g、 續(xù)斷10g、狗脊10g、熟地12g、甘草9g。此型常見(jiàn)于急性發(fā)作期，肝腎虧虛，感受濕熱 之邪或寒濕之邪日久化熱，濕熱流注關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈。急則治其標(biāo)，在滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ) 上，重用清熱利濕之品以治其標(biāo)。方中黃柏、蒼術(shù)清熱除濕，以利下焦?jié)駸?；金銀花清 熱解毒；薏苡仁除濕消腫；當(dāng)歸、熟地滋陰補(bǔ)血；牛膝、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、狗脊滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋健骨；甘草調(diào)和諸藥。臨證加減：腫脹較甚者加威靈仙10g;大便干結(jié)加生大黃10后下；小便短赤加萹蓄

12、 10g。1.2 熱敷散外用 熱敷散是我院前輩們研制的治療頸肩腰腿痛非常有效的外用方劑，已使用多年。現(xiàn) 已成我院骨科使用最多的外用制劑。用法：每劑藥加入蔥白小段30g,用食用醋250ml拌勻,用2個(gè)紗布袋包好（要求寬松, 便于包裹膝關(guān)節(jié) ）, 放鍋內(nèi)蒸熱 20min, 然后放于膝關(guān)節(jié)表面熱敷 （ 為了防止?fàn)C傷局部 , 開(kāi)始 時(shí), 可于膝關(guān)節(jié)表面墊一條毛巾 , 直至藥物溫?zé)釙r(shí) , 可去掉；為防止藥物散熱過(guò)快 , 敷藥后 , 局部可裹一小棉被）,2個(gè)藥袋可交替使用,每次1小時(shí),早晚各1次,每劑藥可用23d。 功效：溫經(jīng)散寒，活血化瘀，舒筋活絡(luò)，消腫止痛。方中川芎、紅花、伸筋草活血通絡(luò) 止痛；劉寄奴

13、、獨(dú)活、秦艽散風(fēng)除濕 , 蠲痹止痛；川烏、草烏、白附子、干姜溫陽(yáng)祛寒、 通絡(luò)止痛 , 且川烏與樟腦還有麻醉止痛作用 , 對(duì)風(fēng)濕痹證損傷疼痛尤良；樟腦、冰片、黃 丹多能消腫止痛殺菌祛腐 ,且能透藥深入 3 ,適于治療勞損和風(fēng)濕痹證。 加入蔥白具有散寒 解表、溫通陽(yáng)氣之功 , 可助藥效。加之中藥局部熱敷 , 利于局部治療 , 藥物通過(guò)皮膚直接滲 透到病變部位而發(fā)揮作用 , 收效也快。需要注意的是，熱敷散對(duì)于寒已化熱，濕熱流注造 成的關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)皮溫較高的患者不宜使用，以免加重病情。1.3 小針刀療法小針刀療法是中醫(yī)針灸學(xué)一部分 , 因具有行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)之功效 , 對(duì)疼痛、腫脹具 有較好的效果

14、。導(dǎo)師本法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎 , 取穴原則多是“以痛為俞” , 痛點(diǎn)定位，痛 點(diǎn)又稱“阿是穴”，位于髕周邊內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、脛骨結(jié)節(jié)、窩等部位 , 這些穴位實(shí)際都是 軟組織炎癥聚集部位。針?lè)ㄖ饕郧写毯涂v剝?yōu)橹?, 深至骨面但盡量不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔 , 避免 引起局部出血 , 以切刺剝離炎癥增生的滑膜翳和肌腱附著部位的炎癥包塊 , 可以打破炎癥 的惡性循環(huán) , 改善軟組織的血液代謝 , 緩解或消除局部炎癥。 從嚴(yán)格意義上說(shuō) , 小針刀治療 膝骨性關(guān)節(jié)炎并非屬于病因治療 , 但具有一定的緩解膝部軟組織炎癥的作用。因此 , 在臨 床上具有積極的作用。1.4 手法按摩推拿按摩療法具有改善局部組織供血 , 促進(jìn)局

15、部炎癥物質(zhì)吸收 , 促進(jìn)軟骨新陳代謝 , 解除肌肉、關(guān)節(jié)囊等組織痙攣 , 矯正膝關(guān)節(jié)不正常的解剖結(jié)構(gòu)等功效，是中醫(yī)外治法治療 膝骨性關(guān)節(jié)炎的重要手段。手法的療效有時(shí)超過(guò)藥物的療效。歸納起來(lái)，主要以痛點(diǎn)穴 位按壓、膝周圍軟組織松解、提拿揉骸、拉伸關(guān)節(jié)等手法為主。單純手法治療膝骨性關(guān) 節(jié)炎具有痛苦小、副作用少、費(fèi)用低、易于普及推廣、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，具有推廣應(yīng) 用價(jià)值。三、治療策略1. 辨證施治：要病證結(jié)合，靈活施治辨證施治是中醫(yī)診治疾病的基本方法， “病”是疾病整個(gè)過(guò)程所反映的主要矛盾。 “證” 是“病”某一階段所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀與體征，所以，辨“病”是從全過(guò)程、特征性上認(rèn) 識(shí)疾病的本質(zhì)。辨“證”

16、是認(rèn)識(shí)疾病當(dāng)前階段證候的病位與性質(zhì)。只有辨病與辨證相結(jié) 合，才能構(gòu)成疾病完整的診斷體系。在辨病的基礎(chǔ)上辨證，既抓住了疾病當(dāng)前的主要矛 盾，又把握住了疾病的基本矛盾，這樣在治療時(shí)，才能準(zhǔn)確立法、靈活施治。我們認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎屬本虛標(biāo)實(shí)證，肝腎虧虛是其本，經(jīng)脈不通是其標(biāo)，而風(fēng)寒 濕侵襲是發(fā)病的誘發(fā)因素。其治療當(dāng)從虛而治，以補(bǔ)益肝腎、活血逐瘀貫穿始終，結(jié)合 不同時(shí)期，感受外邪性質(zhì)的不同，分別采取相應(yīng)的祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、活 血等方法。 “病”“證”結(jié)合，精確診斷，合理立法，有效組方，靈活施治，臨床才能 取得了良好的療效2. 臨證用藥：要標(biāo)本兼治、攻補(bǔ)兼施、內(nèi)外結(jié)合根據(jù)膝骨性關(guān)節(jié)炎本虛標(biāo)實(shí)的

17、特點(diǎn)，治療應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎藥物治本為主，常用藥物有 淫羊藿、枸杞、寄生、牛膝、狗脊、骨碎補(bǔ)、熟地等，同時(shí)又要結(jié)合具體癥候，分別應(yīng) 用相應(yīng)的祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、活血等藥物，標(biāo)本兼治，攻中有補(bǔ)，補(bǔ)中有 攻，攻補(bǔ)兼施，方能取得良好效果。同時(shí)在辨證內(nèi)治的基礎(chǔ)上，對(duì)于風(fēng)寒痹阻、痰瘀互 結(jié)型結(jié)合溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)之中藥熱敷散外用，內(nèi)外結(jié)合，效果倍增。3. 治療方法：要注重個(gè)體化方案，采用綜合治療手段治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，在辨證施治的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)病人年齡、性別、體重、體質(zhì)狀 況、病程長(zhǎng)短、疼痛程度、關(guān)節(jié)退變程度等等，用藥及具體治療方案偏重不盡相同，注 重個(gè)體化方案，采用綜合治療手段。譬如有些急性期患者，

18、關(guān)節(jié)紅腫熱通，關(guān)節(jié)積液， 則治療時(shí)，應(yīng)先行關(guān)節(jié)穿刺，抽出積液，以二妙散、三妙散、四妙散為基礎(chǔ)方治療。一 些病程較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)退變較重、關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)囊攣縮，功能活動(dòng)受限明顯的患者，在滋 補(bǔ)肝腎藥物內(nèi)服結(jié)合溫經(jīng)通絡(luò)藥物外用的基礎(chǔ)上，重視手法按摩松解，改善局部組織供 血，促進(jìn)局部炎癥物質(zhì)吸收，促進(jìn)軟骨新陳代謝，解除了肌肉、關(guān)節(jié)囊等組織痙攣，矯 正膝關(guān)節(jié)不正常的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于一些痛點(diǎn)固定、腫脹、關(guān)節(jié)攣縮的患者采用小針刀治 療可以行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、松解粘連，改善關(guān)節(jié)功能。4. 治療時(shí)機(jī)：治療宜早，療程宜長(zhǎng) 膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性、漸進(jìn)性發(fā)展的疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，生理機(jī)能的退化， 關(guān)節(jié)的退變也會(huì)越來(lái)越重。退變?cè)街?，治療難度也越大，許多