江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表

1、附表1江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表登記日期： 年 月曰個(gè)人參保號(hào)姓名性別身份證號(hào)工作單位年齡家庭住址聯(lián)系人聯(lián)系電話江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化一檔本人參加了本人申請(qǐng)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化二檔現(xiàn)選擇作為自己的普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。申請(qǐng)人（簽名）：年 月曰經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：經(jīng)辦人：復(fù)核人:復(fù)核日期:經(jīng)辦日期：年 月曰填表說(shuō)明一、參保人辦理登記手續(xù)時(shí)須持社會(huì)保障卡或身份證。二、參保人可選擇由江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局統(tǒng)一公布的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，詳見(jiàn)江 門市門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，城鄉(xiāng)一體化一檔的參保人只能選擇公布名單中的當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)一體化 一檔門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。三、參保人選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)后，社

2、保年度（每年的 1月1日至12月31日）內(nèi)不得 變更。下一社保年度需變更的，須在本年 10至12月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 或在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。四、本表一式兩份，由參保人、社會(huì)保險(xiǎn)管理所（勞動(dòng)保障事務(wù)所）或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)各存一份。附表2江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)變更表變更日期： 年 月曰個(gè)人參保號(hào)姓名性別身份證號(hào)工作單位年齡家庭住址聯(lián)系人聯(lián)系電話本人本人因原因變更普通變更門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：。申請(qǐng)申請(qǐng)人（簽名）：年月日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）：經(jīng)辦人：復(fù)核人:復(fù)核日期:經(jīng)辦日期：年 月曰填表說(shuō)明一、參保人辦理變更手續(xù)時(shí)須持社會(huì)保障卡或身份證

3、。二、參保人需變更下個(gè)社保年度（每年的 1月1日至12月31日）門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的, 須在本年10至12月辦理。從次年的1月1日起，在變更后的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī) 療費(fèi)用可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。未選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。三、參保人變更可選擇由江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局統(tǒng)一公布的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，詳見(jiàn) 江門市門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，城鄉(xiāng)一體化一檔的參保人只能選擇公布名單中的當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)一體化一檔醫(yī)保門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。三、本表一式兩份，由參保人、社會(huì)保險(xiǎn)管理所（勞動(dòng)保障事務(wù)所）或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各存一份附表3江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證登記表申請(qǐng)日期：年 月

4、曰個(gè)人參保號(hào)姓名性別身份證號(hào)工作單位年齡家庭住址聯(lián)系人聯(lián)系電話本人患有病種（填特定病種編號(hào)，具體編本人號(hào)詳見(jiàn)本表反面），現(xiàn)申請(qǐng)按有關(guān)規(guī)定享受門診報(bào)銷待遇申請(qǐng)申請(qǐng)人（簽名）：年月 日病人簡(jiǎn)要病史：相關(guān)檢查：醫(yī)院 鑒定經(jīng)鑒定，該病人患有醫(yī)務(wù)科（醫(yī)?？疲┮庖?jiàn)：意見(jiàn)（填特定病種名稱）。蓋章：鑒定醫(yī)生（簽名）：年 月曰年 月日審核意見(jiàn)：簽領(lǐng)人（代簽領(lǐng)人）簽名：社會(huì) 保險(xiǎn) 經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)審核人：年 月日專用 證簽復(fù)核意見(jiàn)：領(lǐng)情 況意見(jiàn)復(fù)核人：年 月日年 月曰填表說(shuō)明、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種名稱:100001惡性腫瘤（放療、化療期間）100002慢性腎功能不全（需透析）100003器官移植抗排異100004糖

5、尿病100005冠心病100006高血壓U期以上100007肝硬化（失代償期，100050代償期）100008類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎100009帕金森病100010系統(tǒng)性紅斑狼瘡100012慢性病毒性肝炎（乙型丙型，活動(dòng)期，聚 乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎除外）100013癲癇100014精神病100015腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦 出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）100016慢性阻塞性肺氣腫100017慢性腎功能不全（不需透析）100018惡性腫瘤（非放療、化療期間）100025肺結(jié)核活動(dòng)期間100026珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性 貧血，重型B地中海貧血除外）100027再生障礙性貧血100

6、051慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）100052重型B地中海貧血100040血友病100055艾滋病100054造血干細(xì)胞移植后（移植物抗縮主病及 感染的治療）100041 兒童孤獨(dú)癥100056重性精神疾病100029小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒童）上表中病種名稱除兒童孤獨(dú)癥和小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒童）為基本醫(yī) 療保險(xiǎn)一檔門診特定病種補(bǔ)助病種范圍外，其他病種均為基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助病種范圍。二、辦理登記手續(xù)須附以下資料：1. 本表須經(jīng)二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)保科）確認(rèn)蓋章，其中精神病、肺結(jié) 核活動(dòng)期間、艾滋病經(jīng)?？漆t(yī)院鑒定；

7、2. 江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的病歷資料或出院小結(jié)、檢查報(bào)告結(jié)果 等原件及復(fù)印件以及疾病診斷證明原件；3. 本人近期1寸免冠照片一張、身份證、社會(huì)保障卡。三、以上復(fù)印件須用A4紙復(fù)印。四、本表一式一份，由參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存檔。五、專用證從批準(zhǔn)之日起生效，參保人按規(guī)定享受特定病種門診相關(guān)待遇。附表4江門市特定病種門診年審表（表 1）參保人基本情況名 姓1檔 二 檔一號(hào) 保 參 會(huì) 社請(qǐng)一軒 一限 月性附 慢碟 I I 及 rH IX冃腹植 怛時(shí)移 曼庇B弋造O 間音I 期鬼 化！一卅 腫 T 性I乙 惡間聚人 系 聯(lián)醫(yī)院鑒定意見(jiàn)日 簽月年日 月年 人辦 代 z( 人 請(qǐng) 申日

8、 月 年日 月 年注：i、醫(yī)院須確認(rèn)該參保人員確患此病并符合規(guī)定的，醫(yī)務(wù)科方可填寫申請(qǐng)表并蓋章。2、醫(yī)生須注明參保人是否需要放療、化療或透析治療。3、參保人需提交專用證、近半年病歷或清單、近期檢查檢驗(yàn)單及疾病證明書、身份證和社會(huì)保障卡。4、 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）滿 48周后的30天內(nèi)，需提交特定病種門診專用證、近48周病歷、以及經(jīng)治療后檢驗(yàn)有應(yīng)答的相關(guān)檢查資料（包括就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診責(zé)任醫(yī)師岀具的符合延期治療的證明，并要經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)?？疲徍舜_認(rèn)及加蓋印章）。（表2）參保人基本情況名 姓檔 二 檔一號(hào) 保 參 會(huì) 社W種請(qǐng)人 系 聯(lián)特定病種門診待遇降級(jí)申請(qǐng)+F日 他 月 病

9、：年 定 名W 簽 青O 合ft性 符敘 匕匕J7 厶冃 未改 因Mr 人 本間日 月 年人辦 代 z(人請(qǐng)申日 月 年日 月 年附表5江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)診審核表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：科別：申請(qǐng)日期： 年 月 日個(gè)人參保號(hào)姓名性別年齡身份證號(hào)碼單位名稱臨床診斷：擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院：病情摘要：轉(zhuǎn)院（診）理由：科醫(yī)師簽名：年 月日診治醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：年 月日醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：蓋章：年 月日說(shuō)明：1.此表用于新會(huì)、臺(tái)山、開(kāi)平、鶴山、恩平五市（區(qū)）參保人轉(zhuǎn)診市直三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院（診）備案、轉(zhuǎn)院（診）審核及結(jié)算憑證，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)務(wù)科審核，通過(guò)信息系統(tǒng)上報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。2. 急危重

10、病人可先轉(zhuǎn)院（診），五個(gè)工作日內(nèi)必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)補(bǔ)上報(bào) 備案。3. 此表格一次住院有效。4. 此表一式兩份，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人各一份。附表6江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)五市（區(qū)）參保人長(zhǎng)期居住（派駐）蓬江、江海兩區(qū)就醫(yī)備案表編號(hào)：申請(qǐng)日期：年 月 日姓名性別年齡身份證號(hào)參保號(hào)單位名稱申請(qǐng)?jiān)騻€(gè)人有關(guān)資料證明有關(guān)單位意見(jiàn)及證明社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)簽章：日期：年月日簽章： 日期：年月日備注限單位派駐在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)工作的職工身份參保人所在用人單位填寫：派駐蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)工作時(shí)間為：年 月 日至年 月 日。說(shuō)明：1.本表適用于新會(huì)、臺(tái)山、開(kāi)平、鶴山、恩平五市（區(qū)）在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩

11、區(qū)長(zhǎng)期居住的退休職工身份參保人，或單位派駐在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)工作的職工身份參保人需在市 直三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院備案及結(jié)算；2. 退休職工申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)提供本人身份證和社會(huì)保障卡復(fù)印件、 戶口簿復(fù)印件或居住地出具 的居住證明；單位派駐必須應(yīng)提供本人身份證和社會(huì)保障卡復(fù)印件、單位派駐證明（證明應(yīng)注 明工作原因、地點(diǎn)，派駐時(shí)間應(yīng)在備注欄中注明）；3. 此表由退休職工或所在單位填寫后報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批；4. 本表一式兩份，社保局存一份，參保人存一份作報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)用。附表7江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表申請(qǐng)日期：年 月 日個(gè)人參保號(hào)姓名性別年齡身份證號(hào)碼單位名稱臨床診斷擬就診醫(yī)院病情 摘

12、要就診 理由參保人簽名：年 月曰社會(huì) 保險(xiǎn) 經(jīng)辦 機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)經(jīng)辦意見(jiàn)：經(jīng)辦人：年 月 日說(shuō)明：1本表適用于參保人因急診、搶救在本市市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或在市外長(zhǎng)期居住因疾病在居住地住院或因工出差、旅游、探親、及學(xué)生休假、休學(xué)、實(shí)習(xí)等原因離 開(kāi)本市(不含赴港、澳、臺(tái)地區(qū)及出國(guó))期間患急病住院備案。2. 參保人或親屬應(yīng)在入院之日起 5個(gè)工作日內(nèi)憑下列資料到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 辦理非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院備案手續(xù)。(1) 本人身份證、社會(huì)保障卡復(fù)印件(市外就醫(yī)的需提供社會(huì)保障卡原件) ；(2) 在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和因工出差、旅游、探親、及學(xué)生休假、休學(xué)、實(shí)習(xí)等原 因離開(kāi)本市期間患急病、搶救住院需提供

13、本次急病或搶救住院疾病診斷證明書等資料。在 市外長(zhǎng)期居住需提供居住地出具的居住達(dá) 6個(gè)月以上居住證明和門診病歷或住院病歷資料。3. 本表格一式兩份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存一份，參保人存一份作報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)用。 4此表格一次住院有效。報(bào)銷須知一、參保人經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院備案手續(xù)后，在已建立基本 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在入院后及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示身份證和社保卡等 相關(guān)證件及本表格辦理住院登記手續(xù)，參保人在住院期間應(yīng)配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保險(xiǎn)核查 人員對(duì)其進(jìn)行身份信息、就醫(yī)情況等資料核查。出院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按參保人所享受基本醫(yī) 療保險(xiǎn)待遇有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，收取參保人個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)

14、用，其余的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu) 與屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。二、參保人在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外非聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未即時(shí)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，在參保人出院之日起2個(gè)月內(nèi)持以下資料，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷手續(xù)，參保人醫(yī)療費(fèi)用零星 報(bào)銷后通過(guò)轉(zhuǎn)賬劃入本人社?？ń鹑谫~戶：1. 身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；2. 社?？ǎㄔ蛷?fù)印件；因社?？ㄎ粗瓢l(fā)或遺失的，應(yīng)提供已申請(qǐng)辦理社?？ǖ你y 行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無(wú)法辦理社?？ǖ模D(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；3. 醫(yī)院病歷或出院小結(jié)；

15、4. 疾病診斷證明書；5. 醫(yī)技類檢查診斷報(bào)告（如 CT MRI等）；6. 當(dāng)次收費(fèi)匯總清單（明細(xì)表）；7. 法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)；8. 江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請(qǐng)表；9. 其他相關(guān)資料。三、注意事項(xiàng)：1. 參保人按管理辦法規(guī)定超時(shí)辦理零星報(bào)銷手續(xù)（超過(guò) 2個(gè)月的）發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例（含大病保險(xiǎn)賠付比例）降低為管理辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%2. 參保人自出院之日起超過(guò)2年（先行支付超過(guò)3年）申辦零星報(bào)銷的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)不予受理。3. 參保人住院期間不能同時(shí)享受特定病種門診待遇和普通門診待遇。4. 辦理住院手續(xù)24小時(shí)（納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)日間手術(shù)

16、管理的、病情危 重需轉(zhuǎn)院或搶救無(wú)效死亡除外）內(nèi)又辦理出院手續(xù)的，不作住院處理，不納入住院費(fèi)用結(jié) 算范圍，可納入特定病種門診或普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用范圍按規(guī)定結(jié)算。5. 參保人住院治療終結(jié)可以出院但仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組或醫(yī)務(wù) 科鑒定，被確認(rèn)治療終結(jié)成立，從終結(jié)之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由本人自理。6. 若參保人需繼續(xù)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)由首次收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并 提供本人身份證復(fù)印件、社?？ê娃D(zhuǎn)院證明等資料，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理市外就醫(yī)住院 備案手續(xù)。7. 此申請(qǐng)表的有效期為自審批日期始兩個(gè)月內(nèi)有效，逾期作廢。本人已閱讀本表并理解以上備注內(nèi)容。附表8江門市基本

17、醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院（診）申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：科別：申請(qǐng)日期： 年 月 日個(gè)人參保號(hào)姓名性別年齡身份證號(hào)碼單位名稱臨床診斷：擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院：病情摘要：轉(zhuǎn)院（診）理由：科醫(yī)師簽名：年 月日副主任以上醫(yī)師或科主任意見(jiàn)：簽名：年 月日醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：蓋章：年 月日社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見(jiàn)：簽名：年 月日說(shuō)明：1.此表用于轉(zhuǎn)院（診）備案、轉(zhuǎn)院（診）審核及結(jié)算憑證。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填 寫，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)保科）審核，通過(guò)信息系統(tǒng)上報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。2. 急危重病人可先轉(zhuǎn)院（診），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于五個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)信息系統(tǒng)補(bǔ)報(bào) 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。3. 此表格一次住院有效。報(bào)銷須知一、參保人經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理市外轉(zhuǎn)

18、診申請(qǐng)手續(xù)后，在已建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié) 算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在入院后及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示身份證和社保卡等相關(guān)證件及本表 格辦理住院登記手續(xù)，參保人在住院期間應(yīng)配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保險(xiǎn)核查人員對(duì)其進(jìn)行身 份信息、就醫(yī)情況等資料核查。出院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按參保人所享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān) 規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，收取參保人個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用，其余的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。二、參保人在市外非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未即時(shí)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，在參保人出院之日起2個(gè)月內(nèi)持以下資料，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷手續(xù)，參保人醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷后

19、通過(guò)轉(zhuǎn)賬 劃入本人社保卡金融賬戶：1. 身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；2. 社?？ǎㄔ蛷?fù)印件；因社?？ㄎ粗瓢l(fā)或遺失的，應(yīng)提供已申請(qǐng)辦理社?？ǖ你y 行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無(wú)法辦理社?？ǖ?，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；3. 醫(yī)院病歷或出院小結(jié)；4. 疾病診斷證明書；5. 醫(yī)技類檢查診斷報(bào)告（如 CT MRI等）；6. 當(dāng)次收費(fèi)匯總清單（明細(xì)表）；7. 法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)；8. 江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院（診）申請(qǐng)表；9. 其他相關(guān)資料。三、注意事項(xiàng)：1. 參保人按管理辦法規(guī)定超時(shí)辦理零星報(bào)銷手續(xù)（超過(guò) 2個(gè)月的）發(fā)生的政策范圍內(nèi)

20、住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例（含大病保險(xiǎn)賠付比例）降低為管理辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%2. 參保人自出院之日起超過(guò)2年（先行支付超過(guò)3年）申辦零星報(bào)銷的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)不予受理。3. 參保人住院期間不能同時(shí)享受特定病種門診待遇和普通門診待遇。4. 辦理住院手續(xù)24小時(shí)（納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)日間手術(shù)管理的、病情危 重需轉(zhuǎn)院或搶救無(wú)效死亡除外）內(nèi)又辦理出院手續(xù)的，不作住院處理，不納入住院費(fèi)用結(jié) 算范圍，可納入特定病種門診或普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用范圍按規(guī)定結(jié)算。5. 參保人住院治療終結(jié)可以出院但仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組或醫(yī)務(wù) 科鑒定，被確認(rèn)治療終結(jié)成立，從終結(jié)之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)

21、療費(fèi)用由本人自理。6. 在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的時(shí)間一般不超過(guò) 60天，超過(guò)的，參保人或家屬應(yīng)憑收治醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的需繼續(xù)住院治療的證明，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù)。7. 此申請(qǐng)表的有效期為自審批日期始兩個(gè)月內(nèi)有效，逾期作廢。本人已閱讀本表并理解以上備注內(nèi)容。附表9江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表編號(hào)：申請(qǐng)日期：年 月日姓名性別年齡參保 號(hào)身份證號(hào)社?？ㄌ?hào)單位名稱申請(qǐng)就醫(yī) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.2.級(jí)別：級(jí)別：異地社會(huì) 保險(xiǎn)經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)意見(jiàn)蓋章：日期：年月日申請(qǐng)?jiān)騻€(gè)人有關(guān)資料證明有關(guān)單位意見(jiàn)及證明簽章：日期：年月日社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)簽章：日期：年月日備注限單位派駐異地工作的職工身份參保人所在用人

22、單位填寫：派駐工作時(shí)間為：年 月 日至年 月 日。說(shuō)明:1.本表適用于異地安置退休人員（僅限職工身份參保人）或由參保單位派駐國(guó)內(nèi)異地 機(jī)構(gòu)工作的職工醫(yī)保參保人，申請(qǐng)異地的就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)填報(bào)。異地安置退休人員應(yīng)提供本人 身份證復(fù)印件、社會(huì)保障卡、戶口簿復(fù)印件或居住地出具的居住證明；單位派駐必須應(yīng)提供本 人身份證復(fù)印件、社會(huì)保障卡和單位派駐證明（證明應(yīng)注明工作原因、地點(diǎn)，派駐時(shí)間在備注 欄中注明）；2. 參保人應(yīng)在居住地或工作所在地選定一至兩家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選定后至居住地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)；3. 本表一式兩份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存一份，參保人存一份作報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)用。報(bào)銷須知一、

23、參保人在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，如該醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的， 應(yīng)在入院后及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示身份證和社?？ǖ认嚓P(guān)證件及本表格辦理住院登記手續(xù)， 參保人在住院期間應(yīng)配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保險(xiǎn)核查人員對(duì)其進(jìn)行身份信息、就醫(yī)情況等資 料核查。出院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按參保人所享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，收取參 保人個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用，其余的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。二、參保人在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，如未建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算的，或選定醫(yī) 療機(jī)構(gòu)因各種原因未即時(shí)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后， 在參保人出院之日起2個(gè)月內(nèi)持以下資料，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

24、辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷手續(xù)， 參保人醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷后通過(guò)轉(zhuǎn)賬劃入本人社?？ń鹑谫~戶：1. 身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；2. 社保卡（原件和復(fù)印件；因社?？ㄎ粗瓢l(fā)或遺失的，應(yīng)提供已申請(qǐng)辦理社保卡的銀 行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無(wú)法辦理社?？ǖ?，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；3. 醫(yī)院病歷或出院小結(jié)；4. 疾病診斷證明書；5. 醫(yī)技類檢查診斷報(bào)告（如 CT MRI等）；6. 當(dāng)次收費(fèi)匯總清單（明細(xì)表）；7. 法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)；8. 江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表；9. 其他相關(guān)資料。三、參在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診和特定

25、病種門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由個(gè) 人現(xiàn)金墊付后，在2年內(nèi)持相關(guān)資料，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷手續(xù)。三、住院費(fèi)用報(bào)銷注意事項(xiàng)：1. 參保人按管理辦法規(guī)定超時(shí)辦理零星報(bào)銷手續(xù)（超過(guò) 2個(gè)月的）發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例（含大病保險(xiǎn)賠付比例）降低為管理辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%2. 參保人自出院之日起超過(guò)2年（先行支付超過(guò)3年）申辦零星報(bào)銷的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)不予受理。3. 參保人住院期間不能同時(shí)享受特定病種門診待遇和普通門診待遇。4. 辦理住院手續(xù)24小時(shí)（納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)日間手術(shù)管理的、病情危 重需轉(zhuǎn)院或搶救無(wú)效死亡除外）內(nèi)又辦理出院手續(xù)的，不作住院處理，不納入住

26、院費(fèi)用結(jié) 算范圍，可納入特定病種門診或普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用范圍按規(guī)定結(jié)算。5. 參保人住院治療終結(jié)可以出院但仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組或醫(yī)務(wù) 科鑒定，被確認(rèn)治療終結(jié)成立，從終結(jié)之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由本人自理。6. 此申請(qǐng)表自審批之日起生效。本人已閱讀本表并理解以上備注內(nèi)容。附表11江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床日常生活能力評(píng)定量表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）評(píng)定人員簽名：評(píng)定時(shí)間：年 月曰參保人姓名身份證號(hào)個(gè)人身份在職口 退休口 居民口病情描述及診斷項(xiàng)目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分分值標(biāo)準(zhǔn)初步測(cè)評(píng) 得分復(fù)核測(cè)評(píng) 得分1、進(jìn)食較大和完全依賴0需部分幫助夾采盛飯5全面自理102、洗澡依賴0自理53、

27、梳洗修飾依賴0自理（能獨(dú)立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須）54、穿衣依賴0需一半幫助5自理（系開(kāi)鈕扣、開(kāi)關(guān)拉鏈和穿鞋）105、控制大便昏迷或失禁0偶爾失禁（每周1次）5能控制106、控制小便失禁或昏迷或需他人導(dǎo)尿0偶爾失禁（1次/24小時(shí)；1次/周）5能控制107、如廁依賴0需部分幫助5自理108床椅轉(zhuǎn)移完全依賴別人0需大量幫助（2人），能坐5需小量幫助（1人），或監(jiān)護(hù)10自理159、行走不能走0在輪椅上獨(dú)自行動(dòng)5需1人幫助（體力或語(yǔ)言督導(dǎo)）10獨(dú)自步行（可用輔助器具）1510、上下樓梯不能0需幫助5自理10合 計(jì)100社保復(fù)核意見(jiàn)同意不同意口社保復(fù)核時(shí)間復(fù)核人員簽名注：此量表滿分為100分。得分

28、100分為完全自理，61分表示有輕度功能障礙；60-41分表示有中度功能障礙；W 40分表示有重度功能障礙。附表11江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)老年病區(qū)日常生活能力評(píng)定量表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）評(píng)定人員簽名：評(píng)定時(shí)間：年 月曰參保人姓名身份證號(hào)個(gè)人身份在職口 退休口 居民口病情描述及診斷項(xiàng)目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分分值標(biāo)準(zhǔn)初步測(cè)評(píng)得分復(fù)核測(cè)評(píng)得分1、進(jìn)食較大和完全依賴0需部分幫助夾采盛飯5全面自理102、洗澡依賴0自理53、梳洗修飾依賴0自理（能獨(dú)立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須）54、穿衣依賴0需一半幫助5自理（系開(kāi)鈕扣、開(kāi)關(guān)拉鏈和穿鞋）105、控制大便昏迷或失禁0偶爾失禁（每周1次）5能控制106、控制小便失禁或昏迷

29、或需他人導(dǎo)尿0偶爾失禁（1次/24小時(shí)；1次/周）5能控制107、如廁依賴0需部分幫助5自理108床椅轉(zhuǎn)移完全依賴別人0需大量幫助（2人），能坐5需小量幫助（1人），或監(jiān)護(hù)10自理159、行走不能走0在輪椅上獨(dú)自行動(dòng)5需1人幫助（體力或語(yǔ)言督導(dǎo)）10獨(dú)自步行（可用輔助器具）1510、上下樓梯不能0需幫助5自理10合 計(jì)100社保復(fù)核意見(jiàn)同意不同意口社保復(fù)核時(shí)間復(fù)核人員簽名注：此量表滿分為100分。得分100分為完全自理，61分表示有輕度功能障礙；60-41分表示有中度功能障礙；W 40分表示有重度功能障礙。附表#江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人意外受傷就診登記表姓名性別身份證號(hào)碼參保類別城鄉(xiāng)一體化一檔

30、口城鄉(xiāng)一體化二檔口聯(lián)系電話受傷時(shí)間年月日時(shí)分受傷地點(diǎn)是否報(bào)警是口否口受傷具體經(jīng)過(guò)：陳述人身份證號(hào)參保人（或陳述人）簽名：年 月日y碼：聯(lián)系電話：（以上所述內(nèi)容具有真實(shí)性，如有虛假情況，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任）醫(yī)院 醫(yī)務(wù) 人員 填寫就診醫(yī)院科室是否救護(hù)車出診是口否口病情摘要：初步診斷：主管醫(yī)生簽字：科室負(fù)責(zé)人簽名（科室蓋章）：年 月日社會(huì) 保險(xiǎn) 經(jīng)辦 機(jī)構(gòu) 審批 意見(jiàn)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，不予實(shí)時(shí)結(jié)算。（）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，同意醫(yī)院辦理醫(yī)保結(jié)算。（）屬于因工受傷，已辦理工傷實(shí)時(shí)結(jié)算登記，同意醫(yī)院記賬。（）其他：經(jīng)辦人：審核人：社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章：年 月日請(qǐng)認(rèn)真閱讀后頁(yè)“注意事項(xiàng)”內(nèi)容注意事項(xiàng)一、

31、 參保人意外受傷屬下列范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：（1）違法犯罪或因個(gè)人過(guò)錯(cuò)所承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用，如斗毆、酗酒及無(wú)證駕駛機(jī)動(dòng)車輛（船舶、航空器）、駕駛無(wú)牌機(jī)動(dòng)車輛、喝酒后駕駛機(jī)動(dòng)車輛、自殺、性病、故 意自傷、自殘（精神病除外）、吸毒、戒煙等。（2）由于交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)而引發(fā)的診療項(xiàng)目費(fèi)用， 但因他人違法犯罪、他人責(zé)任交通事故，經(jīng)司法機(jī)關(guān)最終裁判仍無(wú)法獲得責(zé)任人賠付者除 外。（3）應(yīng)享受工傷保險(xiǎn)待遇規(guī)定的費(fèi)用；（4）國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌M(fèi)用。二、 如意外受傷屬交通事故的參保人需提供參保人駕駛證、行駛證、公安交通管理局 事故認(rèn)定書或交通事故損害賠償調(diào)解書。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇所承擔(dān)的相關(guān)法律責(zé)任：1 、中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。2 、中華人民共和國(guó)刑法第二百六十六條【詐騙罪】詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的， 處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié) 的，處 三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的， 處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。3 、全國(guó)人民代表大會(huì)