黃疸的診斷和治療

1、黃疸的診斷和治療黃疸的診斷和治療 內(nèi)內(nèi) 容容 3. 3.黃疸的分類與發(fā)生機(jī)制黃疸的分類與發(fā)生機(jī)制 2.2.膽紅素在肝臟中的代謝膽紅素在肝臟中的代謝 4. 4.黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查 5. 5.黃疸的其他診斷檢查黃疸的其他診斷檢查 6.6.黃疸的治療黃疸的治療 毛細(xì)膽管毛細(xì)膽管肝血竇 Herring管和膽管細(xì)胞管和膽管細(xì)胞 指由于膽紅素代謝障礙指由于膽紅素代謝障礙, ,使血清使血清 中膽紅素含量增高中膽紅素含量增高, , 并伴有皮并伴有皮 膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和 體征體征 黃疸黃疸 Jaundice 注意：皮膚黃染受人種膚色影響注意：皮膚黃染受人種膚色影響

2、 膽紅素的來源膽紅素的來源 衰老紅細(xì)胞衰老紅細(xì)胞 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解 血紅蛋白血紅蛋白(血紅素血紅素) 膽綠素膽綠素 膽紅素膽紅素 bilirubin 血紅素血紅素 加氧酶加氧酶 膽綠素膽綠素 還原酶還原酶 膽紅素的正常來源膽紅素的正常來源 每日生成膽紅素約每日生成膽紅素約200250mg 8090%：衰老的紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)：衰老的紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 被破壞而來被破壞而來 1020%：其他物質(zhì)（：其他物質(zhì)（“旁路性旁路性”膽紅素，膽紅素， shunt bilirubin） - 骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì)骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì) - 過氧化氫酶過氧化氫酶 - 過氧化物酶過氧化物酶

3、- 細(xì)胞色素細(xì)胞色素 - 肌紅蛋白肌紅蛋白 膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn) 血漿血漿 膽紅素 白蛋白白蛋白 血管血管 與血清中的白蛋白結(jié)合，形成與血清中的白蛋白結(jié)合，形成膽紅素膽紅素- -白蛋白復(fù)合物白蛋白復(fù)合物 Alb 膽 紅 素 白蛋白白蛋白膽紅素膽紅素- + 膽紅素在肝內(nèi)的代謝膽紅素在肝內(nèi)的代謝 肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官 兩種膽紅素的比較兩種膽紅素的比較 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 脂溶性，不溶于水，不能脂溶性，不溶于水，不能 從尿中排出從尿中排出 血中與白蛋白結(jié)合而運(yùn)輸血中與白蛋白結(jié)合而運(yùn)輸 水溶性，可從

4、尿中排出水溶性，可從尿中排出 肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合 不易與重氮試劑反應(yīng)不易與重氮試劑反應(yīng) 易與重氮試劑反應(yīng)易與重氮試劑反應(yīng) 膽紅素膽紅素-白蛋白白蛋白 膽紅素在腸管中的變化膽紅素在腸管中的變化 黃疸的分類：依發(fā)生部位黃疸的分類：依發(fā)生部位 黃疸分類：依黃疸性質(zhì)黃疸分類：依黃疸性質(zhì) 溶血性黃疸溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 阻塞性黃疸阻塞性黃疸 混合性黃疸混合性黃疸 溶血性黃疸溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸 阻塞性黃疸阻塞性黃疸 黃疸分類：性質(zhì)和發(fā)生部位的關(guān)系黃疸分類：性質(zhì)和發(fā)生部位的關(guān)系 肝細(xì)胞肝細(xì)胞 肝內(nèi)、外肝內(nèi)、外 肝肝

5、 前前 黃疸分類：依發(fā)生機(jī)制黃疸分類：依發(fā)生機(jī)制 非結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過多非結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過多性黃疸性黃疸 非結(jié)合膽紅素?cái)z入肝細(xì)胞發(fā)生障礙非結(jié)合膽紅素?cái)z入肝細(xì)胞發(fā)生障礙性黃疸性黃疸 肝細(xì)胞葡萄糖醛酸移換酶缺乏肝細(xì)胞葡萄糖醛酸移換酶缺乏所致非結(jié)合膽紅素升所致非結(jié)合膽紅素升 高性黃疸高性黃疸 肝細(xì)胞分泌膽汁發(fā)生障礙肝細(xì)胞分泌膽汁發(fā)生障礙所致的黃疸所致的黃疸 結(jié)合膽紅素自肝細(xì)胞排入毛細(xì)膽管發(fā)生障礙結(jié)合膽紅素自肝細(xì)胞排入毛細(xì)膽管發(fā)生障礙性黃疸性黃疸 結(jié)合膽紅素和膽汁其他成分在膽管系統(tǒng)排泄發(fā)生障結(jié)合膽紅素和膽汁其他成分在膽管系統(tǒng)排泄發(fā)生障 礙性礙性黃疸黃疸 腎臟排泄結(jié)合膽紅素和尿膽原發(fā)生障礙腎臟排泄結(jié)合膽紅

6、素和尿膽原發(fā)生障礙性黃疸性黃疸 黃疸分類：依膽紅素類型黃疸分類：依膽紅素類型 主要為非結(jié)合膽紅素增高癥主要為非結(jié)合膽紅素增高癥 生成過多生成過多 - 溶血溶血 - 無效的紅細(xì)胞生成無效的紅細(xì)胞生成 肝細(xì)胞的攝取功能受損肝細(xì)胞的攝取功能受損 - Gilbert綜合征（綜合征（I型）型） - 某些藥物（如膽囊造影劑）某些藥物（如膽囊造影劑） 膽紅素的結(jié)合功能受損（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低）膽紅素的結(jié)合功能受損（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低） - Gilbert綜合征（綜合征（型）型） - Crigler-Najjar綜合征綜合征 - 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移未成熟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移未成熟（新生兒及早產(chǎn)兒的生理性黃疸

7、（新生兒及早產(chǎn)兒的生理性黃疸 ） - 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受抑制 - 暫時(shí)性家族性新生兒高膽紅素血癥暫時(shí)性家族性新生兒高膽紅素血癥 - 母乳性黃疸母乳性黃疸 非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素雙相增高非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素雙相增高 病毒性肝炎病毒性肝炎 結(jié)合膽紅素增高結(jié)合膽紅素增高 肝排泄功能受損（肝內(nèi)缺陷）肝排泄功能受損（肝內(nèi)缺陷） - 家族性或遺傳性家族性或遺傳性 - 慢性特發(fā)性黃疸（慢性特發(fā)性黃疸（Dubin-Johnson綜合征、綜合征、Rotor 綜合征）綜合征） - 良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥 - 妊娠期膽汁淤積性黃疸妊娠期膽汁淤積性黃疸 - 獲得性

8、異常獲得性異常 - 病毒性肝內(nèi)膽汁淤積癥病毒性肝內(nèi)膽汁淤積癥 - 藥物性肝內(nèi)膽汗淤積癥藥物性肝內(nèi)膽汗淤積癥 肝外膽道阻塞（結(jié)石、腫瘤、狹窄等）肝外膽道阻塞（結(jié)石、腫瘤、狹窄等） 黃疸分類：依膽紅素類型黃疸分類：依膽紅素類型 （） 黃疸分類：依黃疸發(fā)生部位黃疸分類：依黃疸發(fā)生部位 肝前性黃疸（溶血性）肝前性黃疸（溶血性） 肝性黃疸（肝細(xì)胞性、肝內(nèi)毛細(xì)肝性黃疸（肝細(xì)胞性、肝內(nèi)毛細(xì) 膽管和小膽管性）膽管和小膽管性） 肝后性黃疸（肝外阻塞性黃疸）肝后性黃疸（肝外阻塞性黃疸） 衰老紅細(xì)胞破壞衰老紅細(xì)胞破壞 血紅蛋白血紅蛋白 200250mg “旁路性旁路性”膽紅素膽紅素 非衰老紅細(xì)胞來源非衰老紅細(xì)胞來源

9、 15-30 mg15-30 mg 非酯型膽紅素非酯型膽紅素 與血漿白與血漿白 蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合 肝竇肝竇與白蛋白分離與白蛋白分離 小膽管小膽管 總膽管總膽管 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸 Z蛋白蛋白Y蛋白蛋白 高爾基氏體高爾基氏體 微粒體內(nèi)多種酶微粒體內(nèi)多種酶 UDGT 毛細(xì)膽管毛細(xì)膽管 酯化膽紅素酯化膽紅素 光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 黃疸的分類黃疸的分類 肝細(xì)胞肝細(xì)胞 肝前性肝前性/ /溶血性黃疸溶血性黃疸 肝后性肝后性/ /阻塞性黃疸阻塞性黃疸 肝內(nèi)肝內(nèi)/ /肝外阻塞性肝外阻塞性 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 膽素原膽素原 糞膽原糞膽原 尿膽原尿膽原 溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)

10、制溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)制 特點(diǎn)特點(diǎn) 血液 總膽紅素總膽紅素 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 尿液 尿膽原尿膽原 糞便 糞膽原糞膽原 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 膽素原膽素原 糞膽原糞膽原 尿膽原尿膽原 肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)制 特點(diǎn)特點(diǎn) 尿液 尿膽紅素尿膽紅素 尿膽原尿膽原 糞便 糞膽原糞膽原 尿膽紅素尿膽紅素 血液 總膽紅素總膽紅素 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 膽素原膽素原 糞膽原糞膽原 尿膽原尿膽原 阻塞性黃疸的發(fā)病機(jī)制阻塞性黃疸的發(fā)病機(jī)制 特點(diǎn)特點(diǎn) 血液 總膽紅素總膽紅素 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 尿液 尿膽紅素尿膽紅素 糞便 糞膽原

11、尿膽紅素尿膽紅素 衰老紅細(xì)胞破壞 血紅蛋白 “旁路性”膽紅素 非衰老紅細(xì)胞來源 與血漿白 蛋白結(jié)合 肝竇與白蛋白分離 小膽管總膽管 腸道腸道原膽元原膽元 正?；驕p少正?；驕p少 尿膽原正?；驕p少 體循環(huán) 尿膽素 膽紅素陽性 大便色可變淺 Z蛋白Y蛋白 高爾基體 微粒體內(nèi)多種酶 UDGT 毛細(xì)膽管 酯化膽紅素 腎臟腎臟尿膽元尿膽元 正常正?；驕p少或減少 膽紅素增加膽紅素增加 尿膽元 光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 非酯型膽紅素增加非酯型膽紅素增加 酯型膽紅素酯型膽紅素 排泌障礙排泌障礙 膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸 逆流入血 黃疸 肝細(xì)胞 破損 膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制 NaK+-ATP酶泵活性抑制和肝內(nèi)

12、膽汁淤積 膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制 膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制膽汁淤積的發(fā)病機(jī)制 各種黃疸的常見臨床特征各種黃疸的常見臨床特征 面色蒼白面色蒼白身體乏力身體乏力頭昏頭昏 發(fā)燒、疲乏、食欲減退發(fā)燒、疲乏、食欲減退 腹痛、皮膚癢、糞色淺尿色深腹痛、皮膚癢、糞色淺尿色深 體征的影響因素體征的影響因素 黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的方法黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的方法 血清膽紅素的測定血清膽紅素的測定 血清肝酶譜的檢測血清肝酶譜的檢測 血、尿常規(guī)的檢查血、尿常規(guī)的檢查 有無有無 黃疸黃疸 確定確定 類型類型 確定確定 類型類型 血清膽紅素的測定血清膽紅素的測定 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 偶氮膽紅素偶氮

13、膽紅素B 加速劑加速劑 偶氮膽紅素偶氮膽紅素A 直接膽紅素直接膽紅素(CB)總膽紅素總膽紅素(STB)間接膽紅素間接膽紅素 膽紅素測定的意義膽紅素測定的意義 u 實(shí)驗(yàn)室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸實(shí)驗(yàn)室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸? ? 血清肝酶譜的檢測血清肝酶譜的檢測 反映肝細(xì)胞損害反映膽汁淤積 肝細(xì)胞肝細(xì)胞膽管上皮細(xì)胞膽管上皮細(xì)胞 堿性磷酸堿性磷酸 酶酶(ALP) 谷氨?；D(zhuǎn)谷氨?；D(zhuǎn) 移酶移酶(GGT) 丙氨酸氨基丙氨酸氨基 轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)移酶(ALT) 門冬氨酸氨基門冬氨酸氨基 轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)移酶(AST) 血液常規(guī)檢驗(yàn)（血液常規(guī)檢驗(yàn)（Routine Blood Test） 球型紅細(xì)胞鐮刀型紅細(xì)胞瘧原

14、蟲球型紅細(xì)胞鐮刀型紅細(xì)胞瘧原蟲 血細(xì)胞分析儀血涂片鏡檢 u血液常規(guī)檢驗(yàn)有助于溶血性黃疸的診斷血液常規(guī)檢驗(yàn)有助于溶血性黃疸的診斷 尿液成份分析尿液成份分析 （Urinalysis） 尿膽紅素尿膽紅素尿膽紅素尿膽紅素 尿膽原尿膽原 尿膽紅素尿膽紅素 u尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷 實(shí)驗(yàn)診斷病例實(shí)驗(yàn)診斷病例 （Case） 醫(yī)生如何運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)他們進(jìn)行診斷？醫(yī)生如何運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)他們進(jìn)行診斷？ 王某某，男，歲，出差王某某，男，歲，出差2 2月回家，突感乏力，發(fā)燒，在家休息，月回家，突感乏力，發(fā)燒，在家休息， 3 3日后出現(xiàn)日后出現(xiàn)皮膚黃染皮膚黃染來院就診。來院就診

15、。 李某某，女，歲，右上腹疼痛近李某某，女，歲，右上腹疼痛近1 1月，近日發(fā)熱，疼痛加劇，月，近日發(fā)熱，疼痛加劇， 皮膚黃染皮膚黃染伴瘙癢，被家人送來急診。伴瘙癢，被家人送來急診。 周某之子，男，天，出現(xiàn)周某之子，男，天，出現(xiàn)皮膚發(fā)黃皮膚發(fā)黃，精神不振，轉(zhuǎn)兒科治療。，精神不振，轉(zhuǎn)兒科治療。 張張 某，女，某，女，3232歲，歲， 為美容吃大量水果（廣柑），發(fā)現(xiàn)為美容吃大量水果（廣柑），發(fā)現(xiàn)皮膚皮膚 漸漸變黃漸漸變黃，來美容科就診。，來美容科就診。 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的選擇實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的選擇 肝功能試驗(yàn) 血液常規(guī)檢查 尿液成份分析 黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷 項(xiàng)目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性

16、項(xiàng)目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 堿性磷酸酶堿性磷酸酶 谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶 尿膽紅素尿膽紅素 尿膽原尿膽原 血紅蛋白血紅蛋白 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 Imaging Test B 超超 檢檢 查查 CT 掃掃 描描 磁共振成像磁共振成像 膽膽 管管 造造 影影 診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因 肝穿刺活檢肝穿刺活檢 Liver Biopsy 確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)病變確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)病變 肝損害 病毒病毒 藥物藥物 溶血

17、膽汁淤積 肝硬化肝硬化 膽結(jié)石膽結(jié)石 腫腫 瘤瘤 黃疸病因診斷機(jī)制圖黃疸病因診斷機(jī)制圖 血常規(guī)、溶血特檢血常規(guī)、溶血特檢 肝功能檢查肝功能檢查 肝炎病毒標(biāo)志物肝炎病毒標(biāo)志物 肝纖譜肝纖譜 腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物 實(shí)驗(yàn)室檢查：溶血性黃疸（共同特征）實(shí)驗(yàn)室檢查：溶血性黃疸（共同特征） 血清膽紅素增高，大多數(shù)不超過血清膽紅素增高，大多數(shù)不超過 85.5mol/L，非結(jié)合膽紅素在，非結(jié)合膽紅素在75%以以 上上 外周血紅細(xì)胞顯著減少外周血紅細(xì)胞顯著減少 尿膽原呈強(qiáng)陽性尿膽原呈強(qiáng)陽性 尿膽紅素應(yīng)為陰性，但因常伴肝細(xì)胞損尿膽紅素應(yīng)為陰性，但因常伴肝細(xì)胞損 傷，也可呈陽性傷，也可呈陽性 血中網(wǎng)織紅細(xì)胞增多血中

18、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 骨髓幼稚紅細(xì)胞大量增多，周圍血出現(xiàn)骨髓幼稚紅細(xì)胞大量增多，周圍血出現(xiàn) 有核紅細(xì)胞有核紅細(xì)胞 實(shí)驗(yàn)室檢查：溶血性黃疸（特殊異常）實(shí)驗(yàn)室檢查：溶血性黃疸（特殊異常） 血紅蛋白尿或尿潛血陽性血紅蛋白尿或尿潛血陽性 含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿 紅細(xì)胞滲透脆性增加（遺傳性球形紅細(xì)紅細(xì)胞滲透脆性增加（遺傳性球形紅細(xì) 胞增多癥）胞增多癥） 抗人球蛋白試驗(yàn)（抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）陽性試驗(yàn)）陽性 （自身免疫性溶血性貧血）（自身免疫性溶血性貧血） 酸溶血試驗(yàn)陽性（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋酸溶血試驗(yàn)陽性（陣發(fā)性睡眠性血紅蛋 白尿）白尿） 實(shí)驗(yàn)室檢查：肝細(xì)胞性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：肝細(xì)胞性黃疸 肝功能試

19、驗(yàn)肝功能試驗(yàn) 血清結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素不同程度升血清結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素不同程度升 高，以結(jié)合膽紅素為主高，以結(jié)合膽紅素為主 反映肝細(xì)胞功能的試驗(yàn)表現(xiàn)異常反映肝細(xì)胞功能的試驗(yàn)表現(xiàn)異常 尿二膽試驗(yàn)?zāi)蚨懺囼?yàn) 尿膽紅素陽性尿膽紅素陽性 尿膽原一般呈陽性尿膽原一般呈陽性 特殊異常特殊異常 肝炎病毒的抗原、抗體和核酸（肝炎病毒的抗原、抗體和核酸（+） 自身免疫性抗體（自身免疫性抗體（+）（）（PBC和和AIH） 甲胎蛋白（原發(fā)性肝癌）甲胎蛋白（原發(fā)性肝癌） 實(shí)驗(yàn)室檢查：先天性非溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：先天性非溶血性黃疸 血清膽紅素升高以非結(jié)合膽紅素為主者：血清膽紅素升高以非結(jié)合膽紅素為主者： G

20、ilbert綜合征、綜合征、Crigler-Najjar綜合征、綜合征、 Lucey-Driscoll綜合征等綜合征等 血清膽紅素升高以結(jié)合膽紅素為主者：血清膽紅素升高以結(jié)合膽紅素為主者： Dubin-Johnson綜合征、綜合征、Rotor綜合征綜合征 溴磺酞鈉（溴磺酞鈉（BSP）試驗(yàn)有潴留）試驗(yàn)有潴留 尿膽紅素陽性尿膽紅素陽性 Dubin-Johnson綜合征肝細(xì)胞有褐色顆粒綜合征肝細(xì)胞有褐色顆粒 潴留和膽囊造影不顯影潴留和膽囊造影不顯影 其他肝功能正常其他肝功能正常 圖圖 Dubin-Johnson綜合征綜合征 Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology, 2006: 2

21、23 廣泛細(xì)胞內(nèi)溶酶體脂褐素沉積廣泛細(xì)胞內(nèi)溶酶體脂褐素沉積 腹腔鏡下腹腔鏡下“黑肝黑肝”（“black Liver”） 實(shí)驗(yàn)室檢查：阻塞性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查：阻塞性黃疸 血清膽紅素，主要為結(jié)合膽紅素升高。血清膽紅素，主要為結(jié)合膽紅素升高。 尿膽原，完全阻塞性黃疸時(shí)為陰性；不尿膽原，完全阻塞性黃疸時(shí)為陰性；不 完全阻塞性黃疸時(shí)常減少完全阻塞性黃疸時(shí)常減少 血清膽固醇、血清膽固醇、ALP和和GGT明顯升高明顯升高 超聲檢查超聲檢查 膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張 CT、MRCP、 ERCP、PTC 根據(jù)臨床資料根據(jù)臨床資料 ？膽管疾?。磕懝芗膊。扛蝺?nèi)淤膽？肝內(nèi)淤膽 MRCP/ERCP 肝活檢肝活

22、檢 結(jié)石結(jié)石 胰腺或壺腹胰腺或壺腹 部腫瘤部腫瘤 圖圖 膽汁淤積的診斷步驟膽汁淤積的診斷步驟 圖圖 黃疸病人的診療途徑黃疸病人的診療途徑 病史，體檢，病史，體檢， 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查 堿性磷酸酶或堿性磷酸酶或 轉(zhuǎn)氨酶異常？轉(zhuǎn)氨酶異常？ 膽道梗阻的膽道梗阻的 臨床可能性臨床可能性 超聲（或超聲（或CT 掃描）異常掃描）異常 檢查溶血，遺傳檢查溶血，遺傳 性高膽固醇血癥性高膽固醇血癥 特定肝病的特定肝病的 生化檢查生化檢查 觀察，考慮觀察，考慮 肝活檢肝活檢 MRCP、ERCP 或或PTC 治療干預(yù)治療干預(yù) 是是 小小 膽管膽管 不擴(kuò)張不擴(kuò)張 膽管膽管 擴(kuò)張擴(kuò)張 膽道梗阻膽道梗阻 無膽道

23、梗阻無膽道梗阻 無無 否否 診斷和鑒別診斷（診斷和鑒別診斷（1 1） 病史病史 年齡年齡 性別性別 飲食和營養(yǎng)飲食和營養(yǎng) 職業(yè)與環(huán)境職業(yè)與環(huán)境 家庭史家庭史 用藥史用藥史 輸血及手術(shù)史輸血及手術(shù)史 臨床癥狀臨床癥狀 發(fā)熱與寒戰(zhàn)發(fā)熱與寒戰(zhàn) 消化道癥狀消化道癥狀 腹痛腹痛 皮膚瘙癢皮膚瘙癢 診斷和鑒別診斷（診斷和鑒別診斷（2 2） 體格檢查體格檢查 - 黃疸：色調(diào)、持續(xù)時(shí)間、深度黃疸：色調(diào)、持續(xù)時(shí)間、深度 - 肝臟肝臟 - 膽囊腫大膽囊腫大 - 脾腫大脾腫大 灰色或白色糞便灰色或白色糞便 尿液顏色尿液顏色 皮膚黃色瘤皮膚黃色瘤 淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 腹水腹水 腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發(fā)育、杵

24、狀指（肝硬化）腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發(fā)育、杵狀指（肝硬化） 心動(dòng)過緩（阻塞性黃疸）心動(dòng)過緩（阻塞性黃疸） 診斷和鑒別診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查 血清膽紅素、尿膽紅素血清膽紅素、尿膽紅素 血清酶、血清膽固醇和膽固醇酯血清酶、血清膽固醇和膽固醇酯 血清脂蛋白血清脂蛋白X（LPX） 凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間 BSP試驗(yàn)試驗(yàn) 血清乙型肝炎病原血清乙型肝炎病原 免疫球蛋白和自身抗體免疫球蛋白和自身抗體 X線檢查、影像檢查、病理檢查線檢查、影像檢查、病理檢查 肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查 梗阻性黃疸的主要特點(diǎn)梗阻性黃疸的主要特點(diǎn) 病史病史 - -

25、 腹痛腹痛 - - 發(fā)熱，寒戰(zhàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn) - - 膽道手術(shù)史膽道手術(shù)史 - - 年齡較大年齡較大 體檢體檢 - - 高熱高熱 - - 腹部壓痛腹部壓痛 - - 腹部觸及包塊腹部觸及包塊 - - 腹部疤痕腹部疤痕 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 - - 血清膽紅素和堿性磷酸酶增高突出血清膽紅素和堿性磷酸酶增高突出 - - 凝血酶原時(shí)間正?；驊?yīng)用維生素凝血酶原時(shí)間正?；驊?yīng)用維生素K K后正常后正常 - - 血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高 膽汁淤積性肝病的主要特點(diǎn)膽汁淤積性肝病的主要特點(diǎn) 病史病史 - 厭食、違和、肌痛等病毒感染前驅(qū)癥狀厭食、違和、肌痛等病毒感染前驅(qū)癥狀 - 已知感染接觸史已知感染接觸史 - 接

26、受血制品，靜脈吸毒接受血制品，靜脈吸毒 - 接觸已知肝毒素接觸已知肝毒素 - 家族性黃疸史家族性黃疸史 體檢體檢 - 腹水腹水 - 肝病征象（腹壁靜脈凸顯、男子乳腺增大、蜘蛛痣、肝病征象（腹壁靜脈凸顯、男子乳腺增大、蜘蛛痣、 Kayser-Fleischer環(huán)）環(huán)） - 撲翼樣震顫、腦病撲翼樣震顫、腦病 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 - 血清轉(zhuǎn)氨酶增高突出血清轉(zhuǎn)氨酶增高突出 - 凝血酶原時(shí)間延長，不能因維生素凝血酶原時(shí)間延長，不能因維生素K的應(yīng)用而恢復(fù)正常的應(yīng)用而恢復(fù)正常 - 血液化驗(yàn)提示特定肝病血液化驗(yàn)提示特定肝病 淤膽型肝炎淤膽型肝炎 （毛細(xì)膽管炎型肝炎）（毛細(xì)膽管炎型肝炎） 較長期（較長期（24

27、個(gè)月）肝內(nèi)梗個(gè)月）肝內(nèi)梗 阻性黃疸阻性黃疸 皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝 腫大、腫大、ALP及及GGT 表表 兩型兩型Gilbert綜合征比較綜合征比較 I I型型型型 最早發(fā)現(xiàn)黃疸時(shí)期最早發(fā)現(xiàn)黃疸時(shí)期常在常在3030歲內(nèi)歲內(nèi)生后不久，或生后不久，或1010歲內(nèi)歲內(nèi) 慢性黃疸家族史慢性黃疸家族史約約20%-30%20%-30%約約60%60% 癥狀癥狀可有疲乏及消化不良可有疲乏及消化不良 可有疲乏及消化不良可有疲乏及消化不良 體征體征輕度黃疸，偶有輕度肝大輕度黃疸，偶有輕度肝大顯著黃疸顯著黃疸 常規(guī)肝功能試驗(yàn)常規(guī)肝功能試驗(yàn)正常正常正常正常 膽囊造影膽囊造影正常正常正常正

28、常 肝組織檢查肝組織檢查通常正常，有時(shí)可見輕度通常正常，有時(shí)可見輕度 結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變 正常正常 病程病程良好，血清膽紅素濃度可良好，血清膽紅素濃度可 間歇波動(dòng)間歇波動(dòng) 良好，血清膽紅素濃度良好，血清膽紅素濃度 無明顯波動(dòng)無明顯波動(dòng) 體內(nèi)葡萄糖醛酸膽紅素形成體內(nèi)葡萄糖醛酸膽紅素形成在正常范圍在正常范圍減少減少 肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性在正常范圍在正常范圍降低降低 表表 先天性非溶血性疸鑒別表先天性非溶血性疸鑒別表 Gilbert綜合征綜合征Dubin-Johnson綜合征綜合征Rotor綜合征綜合征 黃疸家族史黃疸家族史多有多有較少較少常有常有 遺傳遺傳常染色體顯性常染色體

29、顯性常染色體隱性常染色體隱性常染色體顯性常染色體顯性 黃疸起病年齡黃疸起病年齡多在多在1520歲出現(xiàn)歲出現(xiàn)常在常在30歲以內(nèi)歲以內(nèi)常在常在20歲以內(nèi)歲以內(nèi) 黃疸發(fā)作黃疸發(fā)作隱潛，不知不覺波動(dòng)，隱潛，不知不覺波動(dòng)， 無癥狀性黃疸無癥狀性黃疸 隱潛，不知不覺波動(dòng)，隱潛，不知不覺波動(dòng)， 偶可為癥狀性黃疸偶可為癥狀性黃疸 隱潛，不知不覺動(dòng)，隱潛，不知不覺動(dòng)， 無癥狀性黃疸無癥狀性黃疸 癥狀癥狀常無癥狀常無癥狀屢有消化道癥狀屢有消化道癥狀常無癥狀常無癥狀 肝腫大肝腫大無或輕度腫大無或輕度腫大常有常有常有常有 血清總膽工素血清總膽工素多在多在85mol/L以上以上50-170mol/L50-120mol/

30、L 尿膽紅素尿膽紅素陰性陰性陽性陽性陽性陽性 尿中糞卟啉總量尿中糞卟啉總量正常或略增正?；蚵栽雒黠@增多明顯增多 尿中糞卟啉尿中糞卟啉I型型明顯增加占總量明顯增加占總量90%以上以上輕度增加輕度增加 尿中糞卟啉尿中糞卟啉型型減少減少輕度增加輕度增加 BSP試驗(yàn)試驗(yàn)正常正常45min后出現(xiàn)第二個(gè)高峰后出現(xiàn)第二個(gè)高峰明顯潴留明顯潴留 ICP試驗(yàn)試驗(yàn)正常正常正常正常明顯潴留明顯潴留 口服膽囊造影口服膽囊造影正常正常不顯影不顯影正常正常 肝活體組織檢查肝活體組織檢查正常正常有異常色素沉著有異常色素沉著正常正常 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 形成機(jī)制形成機(jī)制：3 3個(gè)原因（溶血、肝損、阻塞）個(gè)原因（溶血、肝損、阻塞）

31、 鑒別方法鑒別方法：3 3個(gè)方面（體征、化驗(yàn)、影像）個(gè)方面（體征、化驗(yàn)、影像） 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 膽紅素檢查：判斷是否發(fā)病、鑒別及程度膽紅素檢查：判斷是否發(fā)病、鑒別及程度 血清酶檢查血清酶檢查：確定肝膽病因并形成診治方向：確定肝膽病因并形成診治方向 血液學(xué)檢查血液學(xué)檢查：診斷各種溶血性黃疸：診斷各種溶血性黃疸 識(shí)黃魔識(shí)黃魔 直膽色素特占強(qiáng)直膽色素特占強(qiáng) 間膽貧血檸檬黃間膽貧血檸檬黃 直膽為主示阻黃直膽為主示阻黃 間膽為主示溶黃間膽為主示溶黃 肝黃乏力納差現(xiàn)肝黃乏力納差現(xiàn) 阻黃疼痛加瘙癢阻黃疼痛加瘙癢 溶黃貧血和淺黃溶黃貧血和淺黃 非驢非馬示肝黃非驢非馬示肝黃 丙戊秋于西南醫(yī)院 丙戊秋于西南

32、醫(yī)院 宇明宇明 l 臥床或適當(dāng)休息臥床或適當(dāng)休息 l 適當(dāng)保肝，輸液適當(dāng)保肝，輸液 l 低脂、低糖、清淡易消化飲食低脂、低糖、清淡易消化飲食 l 補(bǔ)充脂溶性維生素等補(bǔ)充脂溶性維生素等 l 勤洗澡和換衣服勤洗澡和換衣服 l 被子和衣服不要過厚被子和衣服不要過厚 一般對(duì)癥治療一般對(duì)癥治療 退黃藥物：中藥退黃藥物：中藥 l 茵梔黃注射液、巖黃連注射液等有一定退黃作用茵梔黃注射液、巖黃連注射液等有一定退黃作用 l 復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微 循環(huán)起輔助退黃作用循環(huán)起輔助退黃作用 l 茵陳赤芍大黃湯（重用赤芍）對(duì)于膽汁淤積性肝茵陳赤芍大黃湯（重用

33、赤芍）對(duì)于膽汁淤積性肝 病有一定退黃作用病有一定退黃作用 l 片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳 l 誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和 NaNa -K -K -ATP -ATP酶的活性酶的活性 l 促進(jìn)有機(jī)陰離子在肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽促進(jìn)有機(jī)陰離子在肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽 紅素的酯化紅素的酯化 l 常用量為常用量為303060mg60mg，3 3次次/d/d 改善酶活性藥物苯巴比妥改善酶活性藥物苯巴比妥 l 在膽紅素的腸肝循環(huán)中取代天然生成的毒性內(nèi)源在膽紅素的腸肝循環(huán)中取代天然生成的毒性內(nèi)源 性膽汁酸鹽，使之經(jīng)回腸吸收減少并與內(nèi)源性膽性膽汁酸鹽，使之

34、經(jīng)回腸吸收減少并與內(nèi)源性膽 汁酸鹽競爭肝細(xì)胞膜上的膽酸受體，使之對(duì)肝細(xì)汁酸鹽競爭肝細(xì)胞膜上的膽酸受體，使之對(duì)肝細(xì) 胞的損害減少胞的損害減少 l 可穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，改善肝細(xì)胞的膽紅素排泌功可穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，改善肝細(xì)胞的膽紅素排泌功 能，防止膽酸引起肝細(xì)胞的溶解和凋亡等作用能，防止膽酸引起肝細(xì)胞的溶解和凋亡等作用 l 治療劑量一般為每日治療劑量一般為每日131315mg/kg15mg/kg 保肝利膽藥物：熊去氧膽酸保肝利膽藥物：熊去氧膽酸(UDCA) l 一種含硫氨基酸衍生物，在肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)甲基中起重一種含硫氨基酸衍生物，在肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)甲基中起重 要作用。膜磷脂要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝細(xì)

35、胞依賴性甲基化可恢復(fù)肝細(xì)胞 膜結(jié)構(gòu)的流動(dòng)性和膜結(jié)構(gòu)的流動(dòng)性和Na -K-ATP酶活性 酶活性 l 促進(jìn)膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)，具有解毒和細(xì)胞保護(hù)作用促進(jìn)膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)，具有解毒和細(xì)胞保護(hù)作用 l 肝病時(shí)內(nèi)源性肝病時(shí)內(nèi)源性SAMe合成減少，導(dǎo)致谷胱甘肽減少合成減少，導(dǎo)致谷胱甘肽減少 或耗竭。因此補(bǔ)充外源性或耗竭。因此補(bǔ)充外源性SAMe對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積有對(duì)肝內(nèi)膽汁淤積有 防治作用防治作用 l 常用劑量：常用劑量：11.5g/d，靜滴或分次肌注，靜滴或分次肌注 S-S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(SAMe)(SAMe) 腺苷蛋氨酸 轉(zhuǎn)甲基途徑 腺苷蛋氨酸 甲 基 H H H 質(zhì)膜磷脂 CH3 轉(zhuǎn)甲基 激素神經(jīng)遞質(zhì)藥物核酸 C

36、腺腺 苷苷 蛋蛋 氨氨 酸酸 轉(zhuǎn)硫基途徑 解毒 膽汁酸硫化 與膽汁酸結(jié)合 硫酸鹽 ?；撬?谷胱甘肽 半胱氨酸 高胱氨酸 半胱蛋氨酸 腺苷高胱氨酸 腺苷蛋氨酸 CH3 腺苷蛋氨酸的代謝 圖圖 腺苷蛋氨酸的代謝過程腺苷蛋氨酸的代謝過程 腺苷蛋氨酸 Na+/K+/ATPNa+/K+/ATP酶 胱硫醚 半胱氨酸 S-腺苷高胱氨酸 谷胱甘肽?；撬崃蛩猁} 腺苷 絲氨酸 腺苷蛋氨酸 合成酶 半胱氨酸 合成酶 ATPATP 磷酸 CH3CH3 轉(zhuǎn)甲基反應(yīng) 轉(zhuǎn)硫化通路 蛋氨酸 質(zhì)膜磷脂甲基化 質(zhì)膜流動(dòng) 加速膽汁流動(dòng) 表表1 急性黃疸型肝炎肝功能療效比較（急性黃疸型肝炎肝功能療效比較（ XS ) 組別組別 TBT

37、B ALT ALT AST AST (mol/L) (IU/L) (mol/L) (IU/L) (IU/L) (IU/L) 腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(30(30例例) ) 治療前治療前 254.0254.0168.4168.4 595 595400 440400 440323323 治療治療2 2周周 89.689.6 73.7 216 73.7 216139 221139 221143143 治療治療4 4周周 36.436.4 25.1 86 25.1 86 31 69 31 69 46 46 每日降幅每日降幅 7.87.8 4.1 4.1* * * 18 18 13 13* * 13 13

38、8 8 門冬氨酸鉀鎂門冬氨酸鉀鎂(30(30例例) ) 治療前治療前 246.6246.6146.1146.1 569 569496496 434 434332332 治療治療2 2周周 128.9128.9 90.6 90.6 396 396230230 408 408128128 治療治療4 4周周 95.495.4 37.6 37.6 147 147 54 54 128 128 61 61 每日降幅每日降幅 5.45.4 3.9 3.9 15 15 12 12 11 11 10 10 治療前兩組各項(xiàng)目比較，治療前兩組各項(xiàng)目比較，P均均0.05；*與門冬氨酸鉀鎂組相比較，與門冬氨酸鉀鎂組相

39、比較， P0.05。*與門冬氨酸鉀鎂組相比，與門冬氨酸鉀鎂組相比，P0.05；*與門冬氨酸鉀鎂組相比較，與門冬氨酸鉀鎂組相比較， P0.05。*與門冬氨酸鉀鎂組相比，與門冬氨酸鉀鎂組相比，P0.01。 表表3 黃疸型病毒性肝炎患者血清黃疸型病毒性肝炎患者血清TB(mol/L)變化變化 組別例數(shù) 治療前 治療2周 治療4周 (每日降幅) (每日降幅) 瑞瑞 甘甘 組組 36 239.136 239.1118.4 166.9118.4 166.9115.8 118.3115.8 118.341.541.5 (5.2 (5.28.1)# (4.38.1)# (4.35.1)#5.1)# 思美泰組思美

40、泰組 36 243.236 243.2126.6 160.9126.6 160.9112.6 123.5112.6 123.546.946.9 (5.9 (5.98.8)# (4.38.8)# (4.35.6)#5.6)# 門冬門冬 組組 36 231.436 231.4131.5131.5205.2205.2161.5 172.0161.5 172.0106.5106.5 (1.9 (1.910.2) (2.110.2) (2.18.3)8.3) #與門冬氨酸鉀鎂組相比較，相差非常顯著， P0.01。 思美泰序貫治療各種急慢性肝病 研究課題研究課題 一項(xiàng)大規(guī)模多中心雙盲安慰劑對(duì)照的臨床研究，

41、評(píng)價(jià)靜脈注射腺苷蛋氨酸的有一項(xiàng)大規(guī)模多中心雙盲安慰劑對(duì)照的臨床研究，評(píng)價(jià)靜脈注射腺苷蛋氨酸的有 效性和安全性效性和安全性 治療方案治療方案 階段階段I：343例（例（256例為慢性肝病，例為慢性肝病，87例為急性肝?。?，靜注腺苷蛋氨酸例為急性肝病），靜注腺苷蛋氨酸 800mg/天天,2周或者安慰劑周或者安慰劑2周周 階段階段II: 在第一階段在第一階段SAMe有效的病人中，有效的病人中，68名進(jìn)入口服治療階段，病人隨機(jī)口名進(jìn)入口服治療階段，病人隨機(jī)口 服服SAMe1600mg/天共天共8周或者口服安慰劑共周或者口服安慰劑共8周。周。 慢性肝病患者構(gòu)成慢性肝病患者構(gòu)成 G.Manzillo et

42、 al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992 病人構(gòu)成病人構(gòu)成SAMe n=129安慰劑安慰劑 n=127 肝硬化肝硬化 77 54 慢性肝炎慢性肝炎 36 57 原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化 16 16 有瘙癢癥狀有瘙癢癥狀 63 42 mol/L 總膽紅素總膽紅素 mol/L 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 mol/L 堿性磷酸酶堿性磷酸酶 mol/L丙氨酰轉(zhuǎn)氨酶丙氨酰轉(zhuǎn)氨酶mol/L 天冬氨酰轉(zhuǎn)氨酶天冬氨酰轉(zhuǎn)氨酶 mol/L GT 治療前治療前 治療后治療后 * * * 組間差異組間差異P0.01 靜脈階段對(duì)急性肝病結(jié)果分析：腺苷蛋氨酸比安慰

43、劑靜脈階段對(duì)急性肝病結(jié)果分析：腺苷蛋氨酸比安慰劑 明顯有效降低膽汁郁積的生化指標(biāo)明顯有效降低膽汁郁積的生化指標(biāo) * * * SAMe: n=51 安慰劑安慰劑: n=36 G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992 mol/L 總膽紅素總膽紅素 mol/L 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 mol/L 丙氨酰轉(zhuǎn)氨酶丙氨酰轉(zhuǎn)氨酶 mol/L 天冬氨酰轉(zhuǎn)氨酶天冬氨酰轉(zhuǎn)氨酶 mol/L GT 治療前治療前 治療后治療后 * * * * * SAMe: n=129 * 靜脈階段對(duì)慢性肝病結(jié)果分析：腺苷蛋氨酸比安慰劑靜脈階段對(duì)慢性肝病結(jié)果分

44、析：腺苷蛋氨酸比安慰劑 明顯有效降低膽汁郁積的生化指標(biāo)明顯有效降低膽汁郁積的生化指標(biāo) 安慰劑安慰劑: n=127 *組間差異組間差異P0.01 組間差異組間差異P0.05 G.Manzillo et al,Drug Investigation 4.(Suppl.4):90-100 1992 副作用副作用思美泰（思美泰（n=180 ） 安慰劑（安慰劑（n=163 ） 短暫失眠短暫失眠52 惡心惡心34 出汗出汗10 淺表性靜脈炎淺表性靜脈炎73 皮疹皮疹01 總數(shù)總數(shù)16（8.8%）10（6.1%） 思美泰思美泰 ： ：治療肝硬化前和肝硬化治療肝硬化前和肝硬化 肝內(nèi)膽汁郁積的一線用藥肝內(nèi)膽汁郁積

45、的一線用藥 快速退黃、保肝降酶、雙效合一快速退黃、保肝降酶、雙效合一 天然活性物質(zhì)，不增加肝臟負(fù)擔(dān)，長期天然活性物質(zhì)，不增加肝臟負(fù)擔(dān)，長期 使用安全性高使用安全性高 妊娠性肝內(nèi)膽汁郁積的首選藥物（妊娠性肝內(nèi)膽汁郁積的首選藥物（SFDA 批準(zhǔn)）批準(zhǔn)） l 去氫膽酸去氫膽酸 l 利膽醇利膽醇( (苯丙醇苯丙醇) ) l 利膽酚利膽酚( (柳胺酚柳胺酚) ) l 膽通膽通( (羥甲香豆素羥甲香豆素) ) l 膽維他膽維他 l 加諾加諾 促進(jìn)膽汁分泌藥物促進(jìn)膽汁分泌藥物 l 具有抑制免疫、消炎、利膽作用具有抑制免疫、消炎、利膽作用 l 常用劑量為強(qiáng)的松常用劑量為強(qiáng)的松101030mg/d,30mg/d

46、,以后逐漸減以后逐漸減 量?；虻厝姿闪??；虻厝姿? 510mg10mg，加入葡萄糖液中，加入葡萄糖液中 靜脈點(diǎn)滴，靜脈點(diǎn)滴，3-53-5天后遞減天后遞減 免疫抑制、消炎利膽藥物：皮質(zhì)激素免疫抑制、消炎利膽藥物：皮質(zhì)激素 激素的適應(yīng)證激素的適應(yīng)證 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 急性酒精中毒急性酒精中毒 淤膽型肝炎淤膽型肝炎 急性重型肝炎急性重型肝炎 使用激素的缺點(diǎn)使用激素的缺點(diǎn) 促進(jìn)病毒復(fù)制促進(jìn)病毒復(fù)制 誘發(fā)出血誘發(fā)出血 誘發(fā)感染誘發(fā)感染 激素治療無效的原因激素治療無效的原因 激素促進(jìn)非結(jié)合膽紅素的攝入，而不能促進(jìn)膽紅激素促進(jìn)非結(jié)合膽紅素的攝入，而不能促進(jìn)膽紅 素的結(jié)合，大量的非結(jié)合膽紅素進(jìn)

47、入肝細(xì)胞，則素的結(jié)合，大量的非結(jié)合膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞，則 加重肝細(xì)胞的變性水腫乃至壞死加重肝細(xì)胞的變性水腫乃至壞死 激素可抑制微粒體呼吸鏈中的電子轉(zhuǎn)移，使激素可抑制微粒體呼吸鏈中的電子轉(zhuǎn)移，使ATP 合成減少，導(dǎo)致膽汁酸代謝、分泌和排泄障礙而合成減少，導(dǎo)致膽汁酸代謝、分泌和排泄障礙而 加重淤膽加重淤膽 激素影響肝臟單核激素影響肝臟單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，不能清除巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，不能清除 腸道的內(nèi)毒素，內(nèi)毒素增加后反而使膽汁排泌減腸道的內(nèi)毒素，內(nèi)毒素增加后反而使膽汁排泌減 少，膽汁流量減少，少，膽汁流量減少，Na+，K+-ATPase活力下降活力下降 而加重淤膽而加重淤膽 甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消：具有免疫抑制和消 炎作用。對(duì)于自身免疫性疾病引起的炎作用。對(duì)于自身免疫性疾病引起的 肝內(nèi)膽汁淤積有一定療效肝內(nèi)膽汁淤積有一定療效 環(huán)孢素環(huán)孢素(CSA) ：可用于免疫反應(yīng)引起：可用于免疫反應(yīng)引起 的膽