XX7中醫(yī)師技能考試：體格檢查之腹部觸診

1、2017中醫(yī)師技能考試：體格檢查之腹部觸診國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)已經(jīng)開放2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試準(zhǔn)考證打印入口，離考試 開考沒有幾天了，大家要抓緊時(shí)間復(fù)習(xí)備考哦！小編特為大家搜集整理了中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師 技能考試第二站輔導(dǎo)資料：腹部觸診，預(yù)祝大家成功通關(guān)2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考 試!2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第二站-腹部觸診腹部檢查是體格檢查的重要組成部分。 在檢查腹部時(shí)應(yīng)按視、觸、叩、聽步驟進(jìn)行, 其中以觸診最為重要。由于腹腔內(nèi)有消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)的重要器官，正常時(shí)解剖 位置就有很大的變異，且相互重疊，其生理功能和病理反應(yīng)有相互聯(lián)系，錯(cuò)綜復(fù)雜。故 在診斷腹部疾病時(shí)，要根據(jù)完整的病史、體征

2、，有時(shí)需輔以實(shí)驗(yàn)室檢查、X線、超聲、內(nèi)鏡、CT、磁共限成像等檢查。腹部檢查以觸診最重要，它不僅可以進(jìn)一步確定視診所見，還可為叩診、聽診提示 重點(diǎn)。（一）觸診方法及注意事項(xiàng) 檢查時(shí)病人須仰臥位，頭墊低枕，兩手自然平放于軀干兩 側(cè)，兩腿屈起并稍分開，以便腹肌松弛，張口緩慢作腹式呼吸。醫(yī)師位于被檢查者右側(cè)， 面對(duì)病人，前臂應(yīng)與其腹部表面在同一水平。 檢查時(shí)手要溫暖，動(dòng)作應(yīng)輕柔，由淺人深, 從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)；對(duì)腹部各區(qū)仔細(xì)進(jìn)行觸診，邊檢查邊觀察病人的反映 與表情，以進(jìn)行比較。對(duì)神情緊張者，可邊觸診邊與患者交談，轉(zhuǎn)移其注意力而減少腹 肌緊張(二)觸診內(nèi)容1. 腹肌緊張度 正常人腹壁有一定張

3、力但觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟。某些 病理情況可使全腹或局部緊張度增加或減弱。(1) 腹壁緊張度增加：全腹壁緊張度增加可分為幾種情況：由于腹內(nèi)容物增加如腸脹氣，腹腔內(nèi)大量腹水者，觸診腹部張力較大，但無肌痙攣，亦不具有壓痛；急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，因腹膜刺激引起腹肌反射性痙攣，腹壁常有明 顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱為板狀強(qiáng)直；結(jié)核性腹膜炎時(shí)，炎癥發(fā)展緩慢，對(duì)腹膜 的刺激不強(qiáng)，且伴有腹膜增厚，腸管和腸系膜粘連，故全腹緊張，觸之猶如揉面團(tuán)一樣， 稱為面團(tuán)感，此征也可見于癌性腹膜炎。局限性腹壁緊張見于該處臟器的炎癥侵及腹膜 所致，如急性闌尾炎出現(xiàn)右下腹緊張，但還可見于胃腸穿孔

4、，穿孔時(shí)胃腸內(nèi)容物順腸系膜右側(cè)流至右下腹引起該部的肌緊張和壓痛；急性膽囊炎可發(fā)生右上腹緊張；急性胰腺炎 可有上腹或左上腹肌緊張。(2) 腹肌緊張度降低：由腹肌張力減低或消失所致，觸之松軟無力，失去彈性，腹壁緊張度降低。全腹緊張度減低見于慢性消耗性疾病、體弱的老年人、經(jīng)產(chǎn)婦及放出大量 腹水后的病人。脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力可使腹壁緊張度消失。局部緊張度 減低較少見，可見于局部的腹肌癱瘓或缺陷。2. 壓痛與反跳痛正常腹部無壓痛和反跳痛。觸診時(shí)，由淺人深進(jìn)行按壓，而發(fā)生 疼痛者，稱為壓痛。在檢查到壓痛后，手指在原處稍停片刻，使壓痛感稍趨于穩(wěn)定，然后突然移去手指如病人腹痛驟然加劇，稱為反跳痛。

5、反跳痛的出現(xiàn)，提示炎癥已波及到 腹膜壁層，當(dāng)突然松手時(shí)腹膜被牽拉而引起疼痛。腹壁緊張，同時(shí)伴有壓痛和反跳痛, 是急性腹膜炎的重要體征，稱為腹膜刺激征。壓痛多來自腹壁或腹腔內(nèi)的病變，如果抓捏腹壁或仰臥曲頸抬肩時(shí)腹痛明顯，可視為腹壁病變，否則多為腹腔內(nèi)病變。腹部壓痛 常因炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。其壓痛部位及其臨床意義應(yīng)結(jié)合局部組織 及疼痛性質(zhì)來考慮。臨床常見的壓痛點(diǎn)有：闌尾點(diǎn)又稱麥?zhǔn)?(McBuney)點(diǎn)，位于右髂前 上棘與臍連線的外1/3與中1/3交界處，闌尾炎時(shí)此處有壓痛；膽囊點(diǎn)，位于右側(cè)腹直 肌外緣與肋弓交界處。膽囊有病變時(shí)，此處有明顯的壓痛(圖8-7)。3. 腹部腫塊 多由腫大

6、的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等 所形成，應(yīng)予鑒別，故須注意以下幾點(diǎn)。(1) 部位：一般情況下，腹部某區(qū)的包塊多來源于該區(qū)臟器的病變。(2) 大?。簯?yīng)準(zhǔn)確量其縱徑、橫徑及粗略估計(jì)前后徑以厘米表示，以便進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。 如腫塊大小變異不定，甚至消失，可能是痙攣充氣的腸曲引起。(3) 形態(tài)：應(yīng)注意腫塊的形態(tài)、輪廓是否清楚，表面是否光滑，邊緣是否規(guī)則，有無 切跡。腫大的脾臟有明顯的切跡。右上腹捫及一個(gè)邊緣光滑的卵圓形腫塊，應(yīng)考慮腫大 的膽囊。4. 液波震顫 又稱波動(dòng)感。病人乎臥，醫(yī)師用一手的掌面輕貼于腹壁一側(cè)，以另一 手的手指迅速扣擊腹壁另一側(cè)，如腹腔內(nèi)有大量游離腹水存在時(shí)，貼于腹

7、壁的手掌就有 波動(dòng)沖擊的感覺，稱為液波震顫(圖8-8)。為防止腹壁震動(dòng)造成的錯(cuò)覺，可讓另一人將 手掌尺側(cè)輕壓于被檢查者之腹部正中線上，即可阻止腹壁震動(dòng)的傳導(dǎo)。5，肝臟觸診病人取仰臥位，兩腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用雙手觸診法進(jìn)行。醫(yī)生位于病人右側(cè)，用左手托住病人右后腰，左大拇指固定于右肋下緣；右手掌子放于病人 右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，以示指與中指指端或示指橈側(cè)對(duì)著肋緣，自 髂前上棘連線水平，右側(cè)腹直肌外側(cè)開始，自上而下，逐漸向右季肋緣移動(dòng)，讓病人作 慢而深的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合；吸氣時(shí)，右手在繼續(xù)施壓中隨 腹壁抬高，但上抬速度落后于腹壁的抬起，并向季肋緣方向觸

8、探；同時(shí)左手一面向前推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，一面抵住右下胸圖 8-8液波震顫?rùn)z查法限制其擴(kuò)張，以增 加膈肌下移的幅度。如此，隨吸氣下移的肝下緣就可碰到迎觸它的右手手指。呼氣時(shí)， 腹壁松弛并下降，右手及時(shí)向深部加壓，如有肝臟腫大，則可觸到肝下緣白手下滑過（圖 8-9）。腹壁軟、薄或肝緣較淺表時(shí)可用右手單手觸診。用同一方法還要由臍平面到劍突 這一區(qū)域（肝左葉）進(jìn)行觸診。于腹部某處觸到肝下緣后，還應(yīng)向兩側(cè)延伸觸診，以了解 全部肝下緣和整個(gè)肝臟情況。如遇腹水患者，深觸診法不能觸及肝時(shí)，還可應(yīng)用浮沉觸 肝臟觸診主要了解肝下緣的位置、肝質(zhì)地、表面、邊緣及搏動(dòng)等。健康人的肝臟一般觸不到，但腹壁松弛較瘦人

9、可觸及，多在肋下lem，劍突下3em 以內(nèi)，質(zhì)地柔軟，邊緣較薄，表面光滑，無壓痛和叩擊痛。兩歲以下的小兒肝臟相對(duì)較 大，較易觸及。觸到肝臟后，應(yīng)詳細(xì)描述下列內(nèi)容。（1）大?。河涗浉闻K大小，一般測(cè)量平靜呼吸時(shí)，右鎖骨中線上肋下緣至肝下緣垂直 距離（以cm計(jì)）;并注明肝上界的位置（以叩診法叩出）。同時(shí)應(yīng)測(cè)量前正中線上劍突下至 肝下緣的距離。肺氣腫、右側(cè)胸腔積液所致的膈肌下降以及腹壁松弛、內(nèi)臟下垂時(shí)，可 使肝臟下移而觸及肝下緣，但此時(shí)肝上界也應(yīng)相應(yīng)降低且肝上下徑正常。病理性肝腫大 可分為彌漫性和局限性。彌漫性肝腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等；;局限性肝腫大?？煽吹交蛴|到

10、局部膨隆，見于肝膿腫、囊腫（包括肝包囊蟲?。┘澳[瘤等。肝縮小見于急性和亞急性肝壞死、晚期肝硬化。?。?）質(zhì)地一般將肝質(zhì)地分為三級(jí)：質(zhì)軟、質(zhì)韌（中等硬度）和質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地柔軟.如觸口唇;急性肝炎及脂肪肝時(shí)質(zhì)地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質(zhì)韌如觸鼻尖；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性感，大而淺表者可能觸到波動(dòng)感。（3）表面形態(tài)及邊緣：觸及肝臟時(shí)應(yīng)注意肝臟表面是否光滑， 有無結(jié)節(jié)，邊緣是否整齊。肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化表面有小結(jié)節(jié)，邊緣不整齊且較 薄;肝癌、多囊肝表面呈粗大不均勻的結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致；肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨大型肝癌、肝膿腫

11、和肝包蟲病。（4）壓痛：正常肝臟和肝硬化無壓痛。當(dāng)肝包膜有炎性反應(yīng)或被繃緊，則肝有壓痛。急性肝炎、肝淤血時(shí)，常有輕度彌漫性壓痛；較表淺的肝膿腫有劇烈而局限性壓痛。（5）搏動(dòng)：正常肝臟觸不到搏動(dòng)，由炎癥、腫瘤等原因引起的肝腫大本身并不伴有搏動(dòng)。當(dāng)肝臟腫大壓到腹主動(dòng)脈或右心室增大到向下推壓肝臟時(shí)，可出現(xiàn)肝臟搏動(dòng)。如果 觸到肝搏動(dòng)，應(yīng)區(qū)別是肝臟本身的擴(kuò)張性搏動(dòng)或是傳導(dǎo)性搏動(dòng)。擴(kuò)張性搏動(dòng)：見于三 尖辦關(guān)閉不全，因收縮期右心室血液返流到右心房，右心室搏動(dòng)通過右心房、下腔靜脈 而傳導(dǎo)到肝臟，使其呈擴(kuò)張性搏動(dòng)。檢查時(shí)將右手放在肝前面、左手放在肝后面（或右外表面），讓病人暫停呼吸，即可感覺到肝臟呈開合樣搏動(dòng)。

12、此外，三尖辦關(guān)閉不全的 患者同時(shí)還伴有頸靜脈搏動(dòng)。傳導(dǎo)性搏動(dòng)：如右手被推向前，左手無感覺，則為傳導(dǎo) 性搏動(dòng)，見于腫大的肝臟壓在腹主動(dòng)脈上（向前搏動(dòng)）和右心室增大（向下搏動(dòng)）當(dāng)右心衰引起肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性。由于肝臟病變的性質(zhì)不同，物理性狀也各異，故觸診時(shí)需逐項(xiàng)仔細(xì)檢查，綜合 判斷其意義。如急性肝炎時(shí)，肝臟可輕度腫大，質(zhì)稍韌，表面光滑，邊緣鈍，有壓痛 ； 慢性肝炎時(shí)肝腫大較明顯，質(zhì)韌或稍硬，壓痛較輕；肝淤血時(shí)肝可明顯腫大，表面光滑，質(zhì)韌，邊緣圓鈍，有壓痛，肝頸回流征陽性為其特征；脂肪肝所致肝腫大，質(zhì)軟或稍韌，表面光滑，但無壓痛；肝硬化早期肝常腫大，晚

13、期則縮小，質(zhì)較硬，表面可觸及小結(jié)節(jié)， 邊緣銳利，無壓痛；肝癌病人肝逐漸腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬如石，表面高低不平，有大小不等的 結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。6. 膽囊觸診其觸診方法與肝臟觸診相同。正常膽囊不能觸及。膽囊腫大時(shí)，在右 肋下腹直肌外緣可觸及一卵圓形或梨形、張力較高的腫塊，隨呼吸而上下移動(dòng)，其質(zhì)地 和壓痛視病變性質(zhì)而定。引起膽囊腫大的原因有：膽總管阻塞，膽汁大量淤積在膽囊 內(nèi)，見于膽總管癌、膽總管結(jié)石及胰頭癌等；急性膽囊炎時(shí)膽囊滲出物潴留：膽囊內(nèi) 有大量結(jié)石或癌腫。如急性膽囊炎所致的膽囊腫大，呈囊性感，有明顯壓痛；壺腹周圍癌 所致膽囊腫大，呈囊性感而無壓痛；膽囊結(jié)石或膽囊癌其腫大的膽囊有實(shí)

14、體感。墨菲 （Murphy）征：醫(yī)生將左手掌放于病人右前下胸部，左手拇指按壓在右腹直肌外緣與右 肋交界處（膽囊點(diǎn)），讓病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止（即屏氣），為墨菲征陽性，又稱膽囊觸痛征，見于急性膽囊炎。為發(fā)炎的膽囊隨吸氣下移時(shí)，碰到 正在加壓的拇指引起疼痛所致。此檢查法適用于膽囊尚未明顯突出于季肋緣下的膽囊炎 （圖8-10）庫瓦西耶（Courvoisier）征：在胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時(shí)， 發(fā)生明顯黃疽且 逐漸加深，膽囊顯著腫大但無壓痛，稱為 Courvoisier征陽性。在膽總管結(jié)石梗阻所致 的黃疽病人中，由于膽囊也常有慢性炎癥，囊壁因纖維化而萎縮，且與周圍組織粘連而失

15、去移動(dòng)性，因而有黃疽但膽囊不腫大。圖8-11脾臟觸診法，右緣到前正中線的距 離，如脾向右腫大，超過正中線，測(cè)量脾右緣到正中線間的最大距7. 脾臟觸診脾明顯腫大而位置又較表淺時(shí)，用淺部觸診法就可以查到。如果脾臟 腫大而位置較深應(yīng)用雙手觸診法進(jìn)行檢查?；颊哐雠P，兩腿稍屈曲，醫(yī)生左手繞過患者 腹前方，手掌置于病人左腰部第7-10肋處，將脾從后向前托起。右手掌平放于上腹部， 與肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端輕壓向腹部深處，待患者吸氣時(shí)向肋弓方向 迎觸脾，直至觸到脾緣或左肋緣（圖8-11）。脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時(shí)，可囑病 人改用右側(cè)臥位檢查，病人右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進(jìn)行檢查，則較易

16、觸及。至 脾臟下緣間的距離為甲乙線（又名“1”線）。當(dāng)脾臟輕度腫大時(shí)可僅用此線，但如腫大明 顯，則應(yīng)加測(cè)甲丙線（“2”線）和丁戊線（“3”線）。甲丙線為左鎖骨中線與左肋弓交點(diǎn) 到最遠(yuǎn)脾尖之間的距離。丁戊線表示脾離，以“ + ”表示;未達(dá)正中線則測(cè)量脾右緣至中 線間最短距離，以“一”表示。臨床上，常將腫大的脾臟分為三度：深吸氣時(shí)脾在肋下 不超過3em者為輕度腫大；自3em至臍水平線，稱為中度腫大；超過臍水平線則為高度 腫大，又稱巨脾。中度、高度脾腫大時(shí)其右緣?？捎|到切跡。正常脾臟不能觸及。內(nèi)臟 下垂、左側(cè)胸腔積液、積氣時(shí)，膈肌下降可使脾向下移，除此之外能觸到脾臟則提示脾 臟腫大。觸到脾臟后應(yīng)注意

17、大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面光滑、有無壓痛及摩擦感等。脾輕 度腫大見于慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和系統(tǒng) 圖8-12脾腫大的測(cè)量法性紅斑狼瘡等，一般質(zhì)地柔軟。中度脾腫大常見于肝硬化、瘧 疾后遺癥、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，質(zhì) 地一般較硬。高度脾腫大，脾表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾 和骨髓纖維化癥等。表面不平而有結(jié)節(jié)者見于淋巴肉瘤和惡性組織細(xì)胞病。脾表面有囊 性腫物者，見于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿腫、脾周圍炎和脾梗塞。脾周圍炎或脾梗塞時(shí)， 由于脾包膜有纖維素性滲出，并累及壁層腹膜，故脾觸診時(shí)可有摩擦感。8. 腎臟

18、觸診 觸診腎臟常采用雙手觸診法。病人平臥，兩腿屈曲，醫(yī)師站在病人右 側(cè)，左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位（觸左腎時(shí)，左手自病人前方繞過），右手平放于被檢側(cè)季肋部，手指微彎，指端位于肋弓下方，當(dāng)病人呼氣時(shí)，右手逐漸壓 向深部，直到與在后腰部向前推的左手接近。如未觸到腎臟則讓病人深吸氣，這時(shí)隨吸 氣下移的腎臟有可能滑人兩手之間而被觸知。若病人腹壁較厚或配合不當(dāng)，可采用反擊 觸診法，即當(dāng)病人吸氣時(shí)，左手向前沖擊后腰部，這時(shí)如腎下移至兩手之間，則右手有 被頂舉之感覺。若平臥位未觸到腎臟，可讓病人取坐位或立位，腹肌放松，然后進(jìn)行檢 查，但檢查左腎時(shí)，醫(yī)生可位于病人左側(cè)進(jìn)行，此時(shí)左右手的位置正好和

19、檢查右腎時(shí)相 反（圖8-13）。腎下垂或游走腎，采用立位較易觸到。觸及腎臟時(shí)應(yīng)注意大小、形態(tài)、質(zhì) 地、表面狀態(tài)、敏感性和移動(dòng)度等。正常人的腎臟一般觸不到，身材瘦長(zhǎng)的人有時(shí)可觸 到右腎下極。腎臟代償性增大、腎下垂及游走腎?？杀挥|及。正常腎臟呈蠶豆形，內(nèi)側(cè) 緣中部有凹陷，表面光滑而鈍圓，質(zhì)地結(jié)實(shí)而有彈性，有浮沉感，觸及時(shí)病人有一種類 似惡心的不適感。如在深吸氣時(shí)能觸到1/2以上的腎臟即為腎下垂。如腎下垂明顯并能 在腹腔內(nèi)向各個(gè)方向移動(dòng)時(shí)稱為游走腎。有時(shí)右腎下垂易誤認(rèn)為圖8-13腎臟）ol手觸診;意圖 肝腫大，左腎下垂易誤認(rèn)為脾腫大，應(yīng)仔細(xì)鑒別。腎腫大見于腎盂積水或積膿、 腎腫瘤、多囊腎等。腎盂積水

20、或積膿時(shí)，腎的質(zhì)地柔軟而富有彈性，有時(shí)有波動(dòng)感。腎 腫瘤則表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬。當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時(shí)，可在一些部位出現(xiàn)壓痛 點(diǎn)（圖8-14）:季肋點(diǎn)：在第10肋骨前端;上輸尿管點(diǎn)：在臍水平線上腹直肌外緣； 中輸尿管點(diǎn)：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管進(jìn)入骨盆腔之處（第二狹窄 處）;肋脊點(diǎn)：在脊柱與第12肋所成的夾角頂點(diǎn)，又稱肋脊角；肋腰點(diǎn)：在第12肋與 腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)，又稱肋腰角。肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)是腎臟炎癥性疾病如腎盂腎炎、腎 結(jié)核或腎囊腫等常出現(xiàn)壓痛的部位。如炎癥深隱于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，可無壓痛而僅有叩擊痛。季肋點(diǎn)壓痛亦提示腎病變。輸尿管有結(jié)左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位（觸

21、 左腎時(shí)，左手自病人前方繞過），右手乎放于被檢側(cè)季肋部，手指微彎，指端位于肋弓 下方，當(dāng)病人呼氣時(shí)，右手逐漸壓向深部，直到與在后腰部向前推的左手接近。如未觸 到腎臟則讓病人深吸氣，這時(shí)隨吸氣下移的腎臟有可能滑人兩手之間而被觸知。若病人 腹壁較厚或配合不當(dāng)，可采用反擊觸診法，即當(dāng)病人吸氣時(shí)，左手向前沖擊后腰部，這 時(shí)如腎下移至兩手之間，則右手有被頂舉之感覺。若平臥位未觸到腎臟，可讓病人取坐 位或立位，腹肌放松，然后進(jìn)行檢查，但檢查左腎時(shí)，醫(yī)生可位于病人左側(cè)進(jìn)行，此時(shí) 左右手的位置正好和檢查右腎時(shí)相反（圖8-13）。腎下垂或游走腎，采用立位較易觸到。 觸及腎臟時(shí)應(yīng)注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面狀態(tài)、敏

22、感性和移動(dòng)度等。正常人的腎臟一 般觸不到，身材瘦長(zhǎng)的人有時(shí)可觸到右腎下極。腎臟代償性增大、腎下垂及游走腎?？?被觸及。正常腎臟呈蠶豆形，內(nèi)側(cè)緣中部有凹陷，表面光滑而鈍圓，質(zhì)地結(jié)實(shí)而有彈性， 有浮沉感，觸及時(shí)病人有一種類似惡心的不適感。 如在深吸氣時(shí)能觸到1/2以上的腎臟 即為腎下垂。如腎下垂明顯并能在腹腔內(nèi)向各個(gè)方向移圖8-13腎臟雙手觸診示意圖細(xì)鑒別。腎腫大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。腎盂積水或積膿時(shí)，腎的質(zhì)地 柔軟而富有彈性，有時(shí)有波動(dòng)感。腎腫瘤則表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬。當(dāng)腎和尿路有炎癥或 其他疾病時(shí)，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)（圖8-14）:季肋點(diǎn)：在第10肋骨前端;上輸 尿管點(diǎn)：在臍

23、水平線上腹直肌外緣：中輸尿管點(diǎn)：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于 輸尿管進(jìn)人骨盆腔之處（第二狹窄處）;肋脊點(diǎn)：在脊柱與第12肋所成的夾角頂點(diǎn)，又 稱肋脊角：肋腰點(diǎn)：在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)，又稱肋腰角。肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn) 是腎臟炎癥性疾病如腎盂腎炎、腎結(jié)核或腎囊腫等常出現(xiàn)壓痛的部位。如炎癥深隱于腎 實(shí)質(zhì)內(nèi)，可無壓痛而僅有叩擊痛。季肋點(diǎn)壓痛亦提示腎病變。輸尿管有結(jié)石、結(jié)核或化 膿性炎癥時(shí)，可于上或中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛。9. 膀胱觸診 正常膀胱空虛時(shí)隱于盆腔內(nèi)不易觸到。只有到膀胱充盈脹大時(shí)，才能在恥骨聯(lián)合上區(qū)可觸到一圓形具有壓痛的彈性腫物。一般采用單手滑行觸診法檢查。在 仰臥屆膝情況下醫(yī)師位于病人

24、左側(cè)以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，觸及包塊后應(yīng)詳察其性質(zhì)，以便鑒別其為膀胱、子宮或其他腫物。脹大的膀胱多由積尿所致，呈扁圓形或 圓形，觸之囊性感，不能用手推移，按之有尿意。排尿或?qū)蚝罂s小或消失，藉此可與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物等鑒別。膀胱脹大最多見于尿道阻塞、脊髓病所致的尿潴留，也見于昏迷病人、腰椎或骶椎 麻痹、手術(shù)后局部疼痛病人。10. 胰腺觸診 胰腺位于上腹部的腹膜后，橫跨1、2腰椎。正常胰腺由于部位深、 質(zhì)地軟故不能觸及。胰頭及胰頸約于中線偏右，胰體尾在中線左側(cè)。當(dāng)胰腺有病變時(shí)，則可在上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同時(shí)有左腰部皮下淤血而發(fā)

25、藍(lán)，則提示出血性胰腺炎；如觸到質(zhì)硬而無移動(dòng)性腫物時(shí)， 又為橫行索條狀，應(yīng)考慮慢性胰腺炎；如有堅(jiān)硬塊狀、表面不光滑似有結(jié)節(jié)，則可能為胰 腺癌。胰頭癌時(shí)，可出現(xiàn) COurvoisier征。在上腹部肝緣下或左季肋部觸到囊性腫物， 如果位置固定、表面光滑，無壓痛，應(yīng)考慮假性囊腫。11. 正常腹部可觸到的臟器 正常時(shí)除可觸及瘦弱者和經(jīng)產(chǎn)婦的右腎下緣及兒童的 肝下緣外，尚可觸及以下臟器(1) 腹主動(dòng)脈：腹壁薄、。緊張度低者，在臍或偏左的深處，可觸及搏動(dòng)的腹主動(dòng)脈， 按壓時(shí)可有微痛。(2) 腰椎椎體：腹壁薄軟者，在臍附近中線位?？捎|到第3-5腰椎椎體，輪廓清楚，呈骨質(zhì)硬度，自腹后壁向前突出，有時(shí)可觸到其上有

26、搏動(dòng)。初學(xué)者易將其誤為后腹壁腫 瘤。(3) 乙狀結(jié)腸：除腹壁過厚者外，正常人的乙狀結(jié)腸用滑行觸診法?？捎|到，位置在左下腹近腹股溝韌帶處，呈平滑、稍硬的圓筒狀，粗細(xì)如臘腸，無壓痛，可向左、右兩 側(cè)移動(dòng)35cm，很少有蠕動(dòng)感。當(dāng)有干結(jié)糞塊貯留于內(nèi)時(shí)，可觸到類圓形包塊或較粗 索條，可有輕壓痛，易誤為腫瘤。為鑒別可于腫塊部位皮膚上做標(biāo)志，隔日復(fù)查，如排 便或洗腸后包塊移位或消失，即可明確。(4) 盲腸;除腹壁過厚者外，大多數(shù)人在右下腹肌 McBunleY點(diǎn)稍上內(nèi)部位可觸到盲 腸。正常時(shí)觸之如圓柱狀，其下部為梨狀擴(kuò)大的盲端，稍能移動(dòng)。表面光滑，無壓痛。(5) 橫結(jié)腸：正常時(shí)在上腹部可以觸及，為一個(gè)活動(dòng)的

27、稍向下彎曲的橫條狀物， 如臘 腸樣粗細(xì)。觸診時(shí)應(yīng)注意其硬度、體積、移動(dòng)性和壓痛。有顯著內(nèi)臟下垂時(shí)，橫結(jié)腸呈U”字形明顯向下彎曲一個(gè)人在成年后，最暢快的事，莫過于經(jīng)過一番努力后，重新認(rèn)識(shí)自己，改變自己。學(xué)會(huì)了獨(dú)自、沉默，不輕易訴說。因?yàn)?，更多的時(shí)候，訴說毫無意義。奔波在俗世里，不知從何時(shí)起，飄來一股清流，逼著每個(gè)人優(yōu)秀。人過四十，已然不惑。我們聽過別人的歌，也唱過自己的曲，但誰也逃不過歲月的審視，逃不過現(xiàn)實(shí)的殘酷。如若，把心中的雜念拋開，茍且的日子里，其實(shí)也能無比詩意。借一些時(shí)光，尋一處寧靜，聽聽花開，看看花落，翻一本愛讀的書，悟一段哲人的贈(zèng)言，原來，日升月落，一切還是那么美。洗不凈的浮沉，留給雨天；悟不透的凡事，交給時(shí)間。很多時(shí)候，人生的遺憾，不是