消渴病精深中醫(yī)診療方案設(shè)計

1、消渴?。?型糖尿?。┲嗅t(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病中醫(yī)防治指南（ZYYXH/T3.13.15 2007）。消渴病的典型癥狀是多飲、多食、多尿、形體消瘦，尿糖增高。當(dāng)前，初診 患者“三多”癥狀并不明顯。無明顯誘因出現(xiàn)疲乏無力、突然視力下降、創(chuàng)口久 不愈合、婦女外陰瘙癢等臨床癥狀時，應(yīng)考慮是否已患有消渴病。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會中國 2型糖尿病病防治指南?？崭寡牵‵PG 7.0mmol/L ;或葡萄糖負(fù)荷后 2小時血糖（2HPG 11.1mmol/L ;或典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上隨機(jī)血糖 1

2、1.1mmol/L。無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。另，HbAIO 6.5%作為診斷糖尿病的參考。（二）證候診斷（1）主證 肝胃郁熱證（消渴病前期、早期）：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形 體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃。舌質(zhì)紅，苔黃， 脈弦數(shù)。 陰虛火旺證（消渴病早期）：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲， 易饑多食，時時汗出，少寐多夢，溲赤便秘。舌紅赤，少苔，脈虛細(xì)數(shù)。 氣陰兩虛證（消渴病中期）：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶 憋氣，脘腹脹滿，腰膝酸軟，虛浮便溏，口干口苦。舌淡體胖，苔薄白干或少苔， 脈虛細(xì)無力。 陰陽兩虛證（消渴病后期）：小便頻數(shù)，夜尿

3、增多，渾濁如脂如膏，甚至 飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑；畏寒肢涼，面色蒼白， 神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹滿，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉。舌淡 體胖，苔白而干，脈沉細(xì)無力。（2）兼證 瘀證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯，健忘心悸，心 煩失眠，或中風(fēng)偏癱，語言謇澀，或視物不清，唇舌紫暗。舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌 下脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈弦或沉而澀。 痰濕證：嘔惡，眩暈，口粘痰多，食油膩則加重，水腫，泡沫尿或尿濁， 泄瀉或便溏，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。二、治療方法（一）辨證論治（1）主證 肝胃郁熱證治法：開郁清熱推薦方藥：大柴胡湯加減。柴胡、黃苓、清半夏、枳

4、實(shí)、白芍、大黃、生姜 等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?陰虛火旺證治法：滋陰降火推薦方藥：知柏地黃丸合白虎湯加減。知母、黃柏、山萸肉、丹皮、山藥、 石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰推薦方藥：參芪地黃湯加減。太子參、黃芪、地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤 瀉、山茱萸等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 陰陽兩虛證治法：陰陽雙補(bǔ)推薦方藥：金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽虛，右歸飲加減。 桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜仲、 菟絲子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠等。或具有同類功效的中成藥。（2）兼證 瘀血證治法：活血化

5、瘀推薦方藥：桃紅四物湯加減。地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花等。或 具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。 痰濕證治法：行氣化痰，祛濕降濁推薦方藥：二陳湯合大黃黃連瀉心湯加減，偏痰熱黃連溫膽湯加減。半夏、 陳皮、茯苓、澤瀉、枳實(shí)、竹茹、黃連、大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根等。（二）其他中醫(yī)特色療法1. 中藥外用（1）中藥泡洗：下肢麻和/或涼和/或痛和/或水腫者，允許采用適當(dāng)?shù)臏珓?泡洗，可適當(dāng)加用腿浴治療器和足療儀。（2）中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。（3）中藥離子導(dǎo)入：可根據(jù)具體情況，辨證使用中藥離子導(dǎo)入。可配合選 用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀。2. 針灸療法可

6、根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光穴位照 射等，可遵針灸科會診意見。以下為參考：陰虛火旺證：魚際（LU10）、太淵（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13、脾 俞（BL20）、玉液（Ex HV12、金津（Ex HV13、承漿（RN24。氣陰兩虛證：內(nèi)庭（ST44）、三陰交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、 中脘（RN12、足三里（ST36）O陰陽兩虛證：太溪（KI3 ）、太沖（LR3）、肝俞（BL18）、脾俞（BL20）、腎俞 （BL23）、足三里（ST36）、關(guān)元（RN4。根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平 治療儀、針

7、刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療 儀等。（三）飲食療法：做到個體化，達(dá)到膳食平衡。盡可能基于中醫(yī)食物性味理 論，進(jìn)行藥膳飲食治療。（四）運(yùn)動康復(fù)1. 運(yùn)動治療運(yùn)動治療的原則是適量、經(jīng)常性和個體化。堅持有氧運(yùn)動。保持健康為目的 的體力活動包括每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動，運(yùn)動時注意安全性。其他尚 有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。2. 氣功療法氣功療法可根據(jù)病情選擇八段錦、六字訣、易筋經(jīng)、五禽戲、丹田呼吸法等。 可配合中醫(yī)心理治療儀、中醫(yī)音樂治療儀和子午流注治療儀。（四）西醫(yī)治療1降糖治療根據(jù)中國2型糖尿病診療指南選擇治療方案。配合動態(tài)血糖

8、監(jiān)測治療。2. 并發(fā)癥治療根據(jù)中國2型糖尿病診療指南選擇治療方案。配合非藥物療法，如安諾 治療儀、氣壓循環(huán)驅(qū)動治療、激光治療等。（七）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1. 糖尿病教育：教育內(nèi)容非常廣泛，貫穿于糖尿病整個防治過程。通過教 育使患者了解治療不達(dá)標(biāo)的危害性， 掌握飲食和運(yùn)動的方法與實(shí)施，了解口服降 糖藥與胰島素合理使用及調(diào)節(jié)，急性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)、預(yù)防、處理，慢性并發(fā)癥 的危險因素及防治。血糖的監(jiān)測、自我保健的重要性和必要性等。2. 飲食護(hù)理：原則：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充”應(yīng)做到合理搭配，食養(yǎng)以盡，勿使太過。謹(jǐn)和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五臟。五味調(diào)和，水谷精微充足，氣血旺

9、盛，臟腑調(diào)和。食應(yīng)有節(jié)：一日三餐應(yīng)做到定時定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日 量的25%午餐為40%晚餐為35%或全日主食分為5等份，早餐為1/5,中餐 和晚餐各2/5。并提倡適量膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白、植物脂肪。戒煙限酒：煙可促 進(jìn)患者大血管病變的發(fā)生與加重。酒精可誘發(fā)使用磺酰脲類藥或胰島素患者低血 糖。可限量12份標(biāo)準(zhǔn)量/日（每份標(biāo)準(zhǔn)量啤酒 285ml、白酒30ml等約含10g 酒精）。限鹽：每天限制食用鹽攝入在 6g內(nèi)，高血壓患者應(yīng)更嚴(yán)格。3. 運(yùn)動護(hù)理：運(yùn)動方式多樣，內(nèi)容豐富。日常選擇散步、中速或快速步行、 慢跑、廣播操、太極拳、氣功八段錦、五禽戲、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自 行車等

10、。提倡比較溫和的有氧運(yùn)動，避免過度激烈。運(yùn)動量可按心率衡量。有效 心率計算：男性最高心率=205-年齡/2 ;女性最高心率=220-年齡/2。最適合 運(yùn)動心率范圍，心率應(yīng)控制在最高心率的 60%85%。運(yùn)動必須個體化，尤其 老年或有較嚴(yán)重并發(fā)癥者，量力而行。4. 心理護(hù)理：人的心理狀態(tài)、精神情緒對保持健康、疾病發(fā)生，病情轉(zhuǎn)歸等 發(fā)揮重要作用。情志過激，超越生理調(diào)節(jié)限度，使臟腑、陰陽、氣血功能失調(diào)， 氣機(jī)升降失司，可誘發(fā)疾病、或使疾病加重或惡化。“喜則氣和志達(dá)，營衛(wèi)通利” 精神愉悅，正氣旺盛以利戰(zhàn)勝疾病。5. 藥物護(hù)理：了解藥物的功效主治和服用時間，注意藥物之間的交互作用， 預(yù)防藥害。三、療效評

11、價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)糖尿病療效判定包括疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)、主要指標(biāo)療效（即降糖療效）評價 和證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。1. 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：住院期間，中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少 70%空 腹血糖及餐后2小時血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后2小時血糖值下降 超過治療前的40%糖化血紅蛋白值下降至6.2%以下，或下降超過治療前的30%有效：住院期間，中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%空腹血糖及餐后2小時血糖下降超過治療前的20%但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)（隨訪中，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的10%但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)）。無效：住院期間，中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分

12、減少不足30%空腹血糖及餐后2小時血糖無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)（隨 訪中，三個月后糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)）。2. 主要檢測指標(biāo)（血糖）療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：住院期間，空腹血糖及餐后2小時血糖下降至正常范圍，或空腹血糖 及餐后2小時血糖值下降超過治療前的40%（隨訪中，糖化血紅蛋白值下降至正 常，或下降超過治療前的30%。有效：住院期間，空腹血糖及餐后 2小時血糖下降超過治療前的20%但未 達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)（隨訪中，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的 10%但未達(dá)到顯效 標(biāo)準(zhǔn)）。無效：住院期間，空腹血糖及餐后2小時血糖無下降，或下降未達(dá)到有效標(biāo) 準(zhǔn)（隨訪中，糖化血紅蛋白值無下降，或下

13、降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)）。注：空腹血糖、餐后2小時血糖應(yīng)分別進(jìn)行療效評估。3. 中醫(yī)證候療效判定方法顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少 70%有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少 30%無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%按照尼莫地平法計算：療效指數(shù)（n）=（療前積分-療后積分）寧療前積分x 100%（二）評價方法1. 采用證型的半定量量表對單項(xiàng)癥狀療效評價方法消失：療前患有的癥狀消失，積分為零。好轉(zhuǎn)：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但不為零。無效：療前患有的癥狀未減輕或加重，積分未降低。2代謝控制目標(biāo)評價方法按1999年亞洲-西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標(biāo)評價（表

14、 1）。表1: 1999年亞洲-西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標(biāo)理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.6 6.1 7.0非空腹4.4 8.0 10.0HbA1c(%)V 6.56.5 7.5 7.5血壓（mmHgV 130/80 130/80 V 140/90 140/90BMI (kg/m2)男性V 25V 27 27女性V 24V 26 26TC ( mmol/L)V 4.5 4.5 6.0HDL-C (mmol/L) 1.11.1 0.9V 0.9TG ( mmol/L)V 1.51.5 2.2 2.2LDL-C (mmol/L)V 2.62.6 3.3 3.3（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)

15、院）附件1糖尿病的入院指南（簡化進(jìn)入入院標(biāo)準(zhǔn)）本指南用于確定由于與糖尿病的相關(guān)原因需要住院治療的患者。下列情況 下，適宜住院治療。1. 威脅生命的急性代謝并發(fā)癥。2. 新診斷的兒童和青少年糖尿病。3. 長期代謝控制不良，需要嚴(yán)密監(jiān)測，確定其原因，并對治療進(jìn)行調(diào)整。4. 因糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥需要強(qiáng)化治療，或與糖尿病無關(guān)但影響糖尿病 的控制或與糖尿病伴隨存在的其他嚴(yán)重情況。5. 妊娠期間未控制或新發(fā)現(xiàn)的需要胰島素治療的糖尿病患者。6. 需用胰島素泵治療或其他胰島素強(qiáng)化治療方案者。7. 調(diào)整既定的胰島素治療方案或使用磺脲類藥物本身非入院治療的指征。任何指南都無法代替臨床判斷，在應(yīng)用指南時必須考慮

16、每位患者總的臨床情 況和社會心理狀態(tài)。因此，可能存在這種情況，盡管患者的臨床情況不符合指南， 但入院治療卻是最恰當(dāng)?shù)?。例如，由于家庭?jīng)濟(jì)狀況不能支付入院費(fèi)用的新診斷 的1型糖尿病患者。糖尿病的急性代謝并發(fā)癥發(fā)生下列情況，應(yīng)當(dāng)入院：糖尿病酮癥酸中毒血漿葡萄糖 250mg/dL（ 13.9mmol/L）伴有1）動脈血pH7.30且血清CO2水平600mg/dL33.3mmol/L）又有血漿滲透壓的顯著升高 （如，320mOsm/kg 320mmol/kgL）。伴有神經(jīng)精神癥狀的低血糖癥1）血糖50mg/dL（ 300mg/dL16.7mmol/L），門診治療困難或 A1C 水平大于正常高限的100

17、%盡管給予了干預(yù)仍反復(fù)發(fā)生的嚴(yán)重低血糖（即 50mg/dL2.8mmol/L）以血糖經(jīng)常波動于低血糖（50mg/dL300mg/dL16.7mmol/L）之間為表現(xiàn)的代謝不穩(wěn)定。反復(fù)發(fā)生無感染或外傷等誘因的糖尿病酮癥酸中毒。由于嚴(yán)重心理社會問題而致代謝控制差而門診治療難以解決，導(dǎo)致患者頻繁缺課或誤工。由于糖尿病的并發(fā)癥或其他急性病而入院慢性心血管、神經(jīng)、腎臟和其他的糖尿病并發(fā)癥可能進(jìn)展到需要入院治療的 階段。在這種情況中，并發(fā)癥的嚴(yán)重程度是決定是否需要住院治療的主要指針（如治療中末期糖尿病腎病）。但是，在運(yùn)用這類指南時，必須考慮到存在糖尿病之 一事實(shí)；否則可能使得部分需要入院治療的患者被作為門

18、診病人來處理。在其他病況（如感染）和治療（如手術(shù)、化療）時存在相似的問題。其中：1）糖尿病是一個參與因素；2） 迅速開始對糖尿病的有效控制可以改善結(jié)局（如妊娠）；3）主要的醫(yī)療問題或治療干預(yù)（如使用大劑量糖皮質(zhì)激素）可能導(dǎo)致糖尿 病控制的惡化；4）存在糖尿病的視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)或心血管并發(fā)癥的急性發(fā)作。附件2糖尿病中醫(yī)癥狀積分方法（參考方案）癥狀0分輕度（2分）中度（4分）重度（6分）乏力無此癥狀勞則即乏動則即乏不動亦乏氣短無此癥狀活動后氣短稍動即氣短不動即氣短倦怠無此癥狀精神不振精神疲倦，勉強(qiáng)堅持日常工 作精神萎疲不振，不能 堅持日?；顒幼院篃o此癥狀皮膚微潮皮膚潮濕汗出少氣懶言無此癥狀不喜多

19、言懶于言語不欲言語面色不華無此癥狀淡白淡白無華蒼白或萎黃心悸無此癥狀偶爾發(fā)生時有發(fā)生經(jīng)常發(fā)生失眠無此癥狀睡眠易醒、或睡而不 安、晨醒過早，不影 響工作每日睡眠少于4小時，但能堅持正常工作徹夜不眠，難以堅持 正常工作肢體麻木無此癥狀偶爾發(fā)生經(jīng)常發(fā)生，可以緩解經(jīng)常發(fā)生，不易緩解月經(jīng)不調(diào)無此癥狀可月經(jīng)延期，量少， 色淡月經(jīng)延期，量少色淡可出現(xiàn)閉經(jīng)腰膝酸軟無此癥狀腰膝酸軟，時而作痛隱隱酸軟，須常變換體位腰痛如折，持續(xù)不已， 須服藥可緩解五心煩熱無此癥狀手足心發(fā)熱手足欲露衣被外手足欲握冷物則舒口干咽燥無此癥狀輕微口干咽燥口干咽燥，飲水可暫解口干咽燥，欲飲水， 飲而不解頭暈無此癥狀偶有頭暈經(jīng)常發(fā)生頭暈不止

20、，持續(xù)發(fā)生耳鳴無此癥狀偶爾發(fā)生經(jīng)常發(fā)生經(jīng)常發(fā)生，不能緩解耳聾無此癥狀聽力輕度減退聽力中度減退聽力重度減退潮熱盜汗無此癥狀偶爾頭部潮熱汗出胸背潮熱，潮濕，反復(fù)出現(xiàn)周身潮熱，汗出如水 洗，經(jīng)常出現(xiàn)骨蒸發(fā)熱無此癥狀骨蒸偶爾出現(xiàn)骨蒸發(fā)熱反復(fù)出現(xiàn)骨蒸發(fā)熱明顯，經(jīng)常 出現(xiàn)形體消瘦無此癥狀形體輕度消瘦形體中度消瘦形體極度消瘦失眠無此癥狀每日睡眠不足 45 小時，易醒每日睡眠不足23小時， 入睡困難徹夜難眠健忘無此癥狀偶爾健忘近事遺忘遠(yuǎn)事遺忘齒松發(fā)脫無此癥狀牙齒松動，少量脫發(fā)牙齒少數(shù)脫落，大量脫發(fā)牙齒多數(shù)脫落，頭發(fā) 稀少、th.遺精無此癥狀遺精每周12次每周遺精34次每日遺精1次以上早泄無此癥狀短時好泄一觸即泄未觸即泄畏寒肢冷無此癥狀手足有時怕冷，不影 響衣著，遇風(fēng)出現(xiàn)經(jīng)常四肢怕冷，比