外科筆記總結

1、幽門梗阻、胃腸減壓、嚴重嘔吐一一代堿（大量胃酸吐出，代堿 伴有低鉀、低氯、低鈣）應激性潰瘍外傷時消化道出血，考慮應激性潰瘍檢查：大便潛血明確出血部位的檢查：胃鏡治療：首選非手術治療，無效時手術治療。急性腎衰竭少尿或無尿期死亡原因：高鉀血癥水中毒原因：體內內生水增多 多尿期死亡原因：低鉀血癥和感染急性腎衰竭 高鉀、高鎂、高磷、低鈣心臟按壓時一一摸頸 A或股A搏動ABC指：保持呼吸道通暢、進行人工呼吸、建立人工循環(huán)心臟驟停時腦損害的病理改變一一腦缺氧、腦水腫。治療：甘露醇，必要時加速尿。傷口分類：1清潔傷口可能污染傷口 山一污染傷口患者全身感染后血壓下降，考慮敗血癥。金黃色葡萄球菌萬古霉素有效破傷

2、風：G +厭氧芽抱桿菌感染（破傷風桿菌）-外毒素-毒血癥苦笑面容，角弓反張，呼吸肌痙攣，肌肉強烈收縮一初為咬肌神智始終清楚，可出現尿潴留禁用于腎功能不全的藥物一一阿米卡星平衡鹽溶液等滲鹽水+ 1.05 %碳酸氫鈉溶液腫瘤：兒童多為胚胎性腫瘤或白血病，青少年多為肉瘤，癌常見于中年以上形成腦疝的根本條件一一顱內各腔壓力不均衡小腦幕切跡疝：意識障礙發(fā)生早，枕骨大孔疝：早期發(fā)生呼吸驟停急救措施：快速顱內鉆孔穿刺腦室額角，行腦脊液外引流術。硬膜外血腫：中間清醒期，當再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。CT表現：為顱骨內板下方的局限性梭形高密度區(qū)，局部常有顱骨骨折合并發(fā)生。 硬腦膜下血腫：多見于

3、中老年 不明顯的外傷史 慢性顱內壓增高癥狀 有精神癥狀 有肢體偏癱和尿失禁診斷：CT檢查一額極、顳極和額葉的眶面，新月形高密度占位。治療：鉆孔沖洗引流術蛛網膜下腔出血表現：頭痛嘔吐，一過性意識喪失，動眼神經麻痹表現-眼瞼下垂，瞳孔散大，光反應消失CT-首選檢查，表現為腦溝、腦池或外側裂中有高密度影。確診手段：腦血管造影或數字減影腦血管造影垂體腺瘤治療首選手術摘除腫瘤若腫瘤巨大，術后行放療。E 甲亢甲亢 分度 BMR正常為土 10% ,輕度甲亢為+20 %+30% ,中度甲亢為+30 %+60% , +60 %以上為重度甲亢。確診 臨床表現+血 T3、T4手術指標：情緒穩(wěn)定，睡眠好轉，體重增加，

4、脈率v 90 次/ min，BMRv +20%，甲狀腺腺體變硬縮小。并發(fā)癥單側喉返神經損傷一一聲音嘶啞，雙側損傷一一失音， 喉上神經內支損傷一一誤咽， 外支損傷聲調降低。甲狀旁腺損傷一一手足抽搐（低鈣性抽搐） 治療：葡萄糖酸鈣 繼發(fā)甲亢治療以手術為主（甲狀腺大部切除術）甲狀旁腺作用：升高血鈣，降低血磷乳房疾病捫診順序：外上T外下T內下T內上T中央區(qū)，最后查腋窩輔助檢查：鉬靶 X線攝影及干板靜電攝影常用于普查B超是較常用的腫瘤定位檢查方法腫塊切除病理檢查是確定腫塊性質最可靠的方法急性乳腺炎 多見于初產婦，產后 34周的哺乳期婦女。 病因主要有乳汁淤積及細菌侵入。乳腺囊性增生病周期性乳房脹痛，月經

5、過后疼痛緩解，腫塊病程長、發(fā)展慢可伴有乳頭溢液乳癌早期表現為無痛性乳房內腫塊進展期可出現 酒窩征”橘皮樣”改變及乳頭內陷乳癌化療指征：浸潤型乳癌伴腋淋巴結轉移者手術乳癌擴大根治術可清除同側腋下及胸骨旁的淋巴結。胸部疾病肋骨骨折最易發(fā)生在長而固定的第 47肋。高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折應警惕胸腹腔重要臟器損傷的存在。 治療原則：止痛、固定、防止并發(fā)癥。反常呼吸運動一一多根多處肋骨骨折診斷的重要依據。標準處理為胸腔閉式引流術。開放性氣胸的急救處理：立即用敷料封閉創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸， 然后穿刺減壓。氣胸引流位置 一一傷側鎖骨中線第2肋間。血胸引流位置腋中線與腋后線之間第 6 8肋間

6、張力性氣胸最充分的診斷依據：胸膜腔穿刺有高壓氣體急救處理：鎖骨中線第 2肋間插人粗針頭排氣減壓。創(chuàng)傷性窒息表現：胸部擠壓傷后兩眼結膜充血，頸靜脈怒張，前胸皮膚淤斑進行性血胸脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降引流血量連續(xù)3個小時，每小時超過 200mlHb、RBC反復測定呈持續(xù)下降胸膜腔穿刺抽不出血，但 X線示胸內蔭影增大 經輸血補液后血壓不回升或升高后又迅速下降慢性膿胸最理想的術式一一胸膜纖維板剝除術縱隔偏向患側見于慢性膿胸肺癌最常見的類型 鱗癌小細胞肺癌 預后最差最常見轉移途徑淋巴轉移最常見癥狀咯痰帶血絲診斷一一X線檢查：多數病例能獲得較正確的診斷。纖維支氣管鏡檢查：既可直接看到病變，又可取病理活檢

7、。對中心型肺癌做出病理診斷有重要意義。 經胸壁穿刺法檢查對周圍型肺癌常能得到定性診斷。治療首選手術食管癌女性肺癌 大多為腺癌食管癌磷狀細胞癌賁門失弛緩癥造影：食管呈鳥嘴樣改變縱隔腫瘤前縱隔畸胎瘤與皮樣囊腫，接近心底部的心臟大血管前方前上縱隔 胸腺瘤后縱隔一一神經源性腫瘤，位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)胸骨后甲狀腺腫X線片示前上縱隔類圓蔭影壓迫氣管腹外疝鑒別斜疝與直疝一一回納疝塊后壓住深環(huán)，增加腹壓是否脫出嵌頓疝與絞窄疝一一有無血循環(huán)障礙絞窄疝有動脈性血循環(huán)障礙 嵌頓疝內容物被卡住不能還納，但無動脈性循環(huán)障礙滑動疝：疝囊壁的一部分由盲腸組成 股疝：最易嵌頓，多見于女性成人腹股溝管長度：4 5厘米穿過股管

8、下口的結構一一大隱靜脈腹外疝治療：疝修補術斜疝直疝兒童、青壯年老年可進陰囊不進陰囊橢圓形、梨形，上部呈蒂柄狀半球形回納后壓住深環(huán)不再突出仍可突出嵌頓機會較多極少腹部損傷右側膈肌升高多見肝破裂肝破裂右側多見肝破裂后可能膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重 血液經膽管進入十二指腸，出現嘔血或黑便 中央型破裂：易繼發(fā)肝膿腫被膜下破裂：有可能轉為真性破裂 胰腺損傷時可能合并膽總管損傷發(fā)生率脾破裂最常見肝破裂 15 %胰破裂 1 2 %腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎大腸桿菌、厭氧菌、變形桿菌等混合感染。原發(fā)性腹膜炎少見，兒童好發(fā)，溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍急性穿孔多在十二指腸球前壁和胃小彎

9、有腹膜炎體征，腹肌緊張呈板樣強直。肝濁音界縮小或消失。X線檢查可見隔下游離氣體。腹穿抽出黃色混濁液體。急性大出血一一多位于十二指腸球后壁和胃小彎側后壁主要癥狀是大量嘔血或黑便。瘢痕性幽門梗阻：突出癥狀是頑固性、大量嘔吐隔餐或隔夜食物，可致低鉀低氯性堿中毒振水音消化道穿孔首選檢查是立位腹部 X線一一右膈下游離氣體治療胃潰瘍穿孔一一畢I胃大部切除術十二指腸一一畢H胃大部切除術胃大部切除術后貧血一一原因：內因子減少（壁細胞減少）早期并發(fā)癥一一胃排空延遲術后嘔吐：一般不用手術即可治療。腸疾病腸梗阻一一痛、吐、脹、閉立位腹部X線：可見液氣面，確診。手術適應證：各種絞窄性腸梗阻腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻

10、非手術治療無效者。鑒別：單純性腸梗阻、絞窄性腸梗阻一一嘔吐物隱血試驗機械性腸梗阻、動力性腸梗阻一一早期有無絞痛、腹脹和腸鳴音變化結腸癌 早期癥狀為：排便習慣改變及黏液血便出現診斷一一X線氣鋇灌腸、纖維結腸鏡活檢分型 腫塊型：好發(fā)于右側結腸，腫瘤向腸腔內生長侵潤型：好發(fā)于左側結腸，易引起腸腔狹窄和梗阻潰瘍型：結腸癌常見類型闌尾炎老年型闌尾炎延誤診治 老年人對疼痛不敏感，主訴不強烈，體征不典型，所以臨床表現輕而病理改變重，體溫和白細胞升高均不明顯，容易 老年人動脈硬化，闌尾動脈也發(fā)生改變，導致闌尾缺血壞死。小兒急性闌尾炎 病情發(fā)展快且重，早期即出現高熱、嘔吐 右下腹體征不明顯，不典型，但有局部壓痛

11、和肌緊張一一重要體征 穿孔率較大，并發(fā)癥和死亡率也較高。直腸肛管疾病肛裂 典型表現一一疼痛、便秘和出血內痔或混合痔：無痛性、間歇性便后出鮮血是早期常見癥狀血栓性外痔或內痔痔塊脫出時可有劇烈疼痛。直腸癌 表現：排便習慣改變，黏液血便直腸刺激癥狀-肛門下墜感，里急后重，排便不盡感檢查：直腸指檢大便潛血檢查-大規(guī)模普查結腸鏡-確診，早期發(fā)現直腸癌治療：根治性手術經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Mile術）:距肛門緣7cm內拉下式直腸癌切除術：710cm之間經腹腔直腸癌切除術（Dixon術/直腸前切除術）：10cm以上肝臟疾病肝癌首發(fā)癥狀一一肝區(qū)疼痛中晚期體征肝腫大治療合并門靜脈高壓一一肝動脈內注射化療藥物

12、化療栓塞細菌性肝膿腫細菌進入肝臟主要途徑一一膽管治療：切開引流細菌性肝膿腫 突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大阿米巴肝膿腫 穿刺抽出棕褐色膿液肝硬化門靜脈高壓的表現一一食管、胃底靜脈曲張膽道疾病腹脹禁忌行腹腔穿刺膽總管T形引流管拔管時間：至少為 2周膽管炎Chacot三聯(lián)征，即腹痛、高熱、黃疸急性梗阻化膿性膽管炎 AOSC典型臨表：Reynolds五聯(lián)征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎上出現休克和精神癥狀。 治療原則：急診手術解除膽道梗阻并減壓引流膽囊結石約半數病人無明顯癥狀。典型表現：陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩部放散，即膽絞痛。治療：首選膽囊摘除B超檢查為膽道疾病首選方法。X線腹平片可發(fā)現部分結石和膽囊

13、鈣化。急性膽囊炎表現為右上腹絞痛向右肩放射，墨菲征陽性。胰腺疾病急性胰腺炎檢查首選血淀粉酶測定胰頭癌進行性無痛性黃疸壺腹癌最重要的癥狀黃疸泌尿系統(tǒng)疾病尿道球部損傷一一尿道溢血騎跨傷后尿道流血泌尿系腫瘤血尿特點全程肉眼血尿泌尿系結石血尿特點 鏡下血尿泌尿系結核血尿特點一一終末血尿伴尿頻膀胱腫瘤間歇、無痛性肉眼血尿一一泌尿系統(tǒng)腫瘤，以膀胱腫瘤最常見腎癌血尿、腫塊和疼痛血尿、腫塊、疼痛都出現時已是晚期癥狀。根治術范圍：腎、脂肪囊、腎筋膜、腎門及血管旁淋巴結。腎孟腫瘤間歇性、無痛性肉眼血尿膀胱鏡：可見輸尿管口噴出血性尿液尿路造影：腎盂內充盈缺損。切除范圍：腎及全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。膀

14、胱腫瘤間歇性、無痛性、肉眼全程血尿診斷膀胱鏡檢查、病理活檢治療開放手術最常見膀胱癌最常見的類型-移行細胞癌前列腺癌診斷經直腸前列腺多點穿刺活檢血前列腺特異性抗原測定睪丸腫瘤表現為睪丸無痛性腫大、質硬、表面光滑有沉重感。骨折運動系統(tǒng)最基本、最主要的檢查方法一一物理學檢查四肢出血，使用止血帶最長不能連續(xù)超過1小時肱骨外上髁炎伸肌腱牽拉試驗（Mills征）治療首選局部封閉脛骨結節(jié)骨軟骨瘤好發(fā)于12 - 14歲好動的男孩治療不宜行局部封閉。腰椎結核X線-腰大肌陰影增寬，錐體邊緣破壞，椎間隙變窄頸椎病神經根型 發(fā)病率最高，占50 - 60 %，因頸神經根受壓所致上肢有放射痛和感覺障礙手指可由麻木、過敏、

15、活動不靈、精細動作困難頸活動受限，頸肩部壓痛神經牽拉試驗+,壓頭試驗+脊髓型 脊髓被突出的椎間盤壓迫所致運動障礙，共濟失調，肢體麻木，自主神經及括約肌功能障礙，反射障礙 交感神經型 交感神經癥狀頭暈，頭痛，頸部痛眼瞼下垂，視物模糊，心跳加速或遲緩，肢體發(fā)涼、發(fā)麻，手足多汗或少汗，耳鳴，耳聾椎動脈型血流中斷影響腦的血供眩暈，頭痛，視覺障礙，猝倒混合型肩周炎臨床特點活動時疼痛，功能受限診斷中老年女性多見，常單側發(fā)病局部疼痛，與動作有關系，肩關節(jié)活動受限，患肢不能梳頭、扣腰帶， 三角肌輕度萎縮，斜方肌痙攣肩關節(jié)外展、外旋、后伸受限最明顯沒有涉及前臂和手的疼痛一一與頸椎病鑒別治療自限性疾病，一年左右理

16、療、局部封閉、非甾體抗炎藥應每日進行肩關節(jié)主動活動，以不引起劇痛為限骨與關節(jié)結核手術前應先應用抗癆3周以上骨囊腫 好發(fā)于長管狀骨干骺端肱骨上段-股骨上段-脛骨上端-橈骨下端X線：干骺端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區(qū)， 骨皮質不同程度的膨脹變薄 內有骨性間隔將囊腔分為蜂窩樣 骨軟骨瘤 好發(fā)于長管狀骨的干骺端 股骨下段-脛骨上端 無意中發(fā)現骨性腫塊X線：骨性病變自干骺端向一側突出，并有一個狹窄或寬闊的基底與骨皮質相連血鈉 135 - 150血鉀 3.5 - 5.5細胞外 鈉+ 氯碳酸氫根一細胞內一一鉀+鎂2+ 磷酸根離子高滲性脫水細胞內液丟失為主低滲性脫水血漿和組織間液都減少，組織間液減少為主少尿

17、v 400ml/24h無尿 v 100ml/24h正常人血容量4000ml輕度休克失血量小于20 %中度20 40 %重度大于40 %丹毒首選藥一青霉素心肺復蘇首選藥一腎上腺素（提高心肌收縮力+恢復自主呼吸）I無菌切口甲一一愈合優(yōu)良n可能污染切口乙一一愈合欠佳山污染切口丙切口化膿乳癌分期T T1 小于2cmT22 5cmT3 大于5cmN N1有同側淋巴結腫大，可活動N2 同側淋巴結腫大，彼此融合、粘連N3 同側胸骨旁淋巴結轉移M M0無遠處轉移M1 有鎖骨上淋巴結或遠處轉移胃癌好發(fā)部位一一胃小彎側胃竇部轉移途徑淋巴轉移治療：胃癌根治術早期、進展起的有效治療方法當有肝、腹膜、腸系膜等廣泛轉移時

18、不能行根治性手術如癌腫已是晚期，已不能根治，但有幽門梗阻，可作胃空腸吻合術 消化道潰瘍穿孔手術指征飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔、伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥消化道潰瘍大出血失血量 超過400ml :面色蒼白，脈搏快速、有力等循環(huán)代償表現超過800ml :出現明顯休克表現龕影一一潰瘍充盈缺損胃癌胃大切術后三聯(lián)征（劍突下持續(xù)燒灼痛+膽汁性嘔吐+體重減輕）堿性反流性食管炎嘔吐大量膽汁，不含食物，嘔吐后緩解不完全性輸入段梗阻嘔吐物既有食物，又有膽汁一一輸出端梗阻闌尾炎最嚴重的并發(fā)癥一一門靜脈炎（黃疸）術后長出現的并發(fā)癥一一切口感染血位于大便表面 直腸息肉肛痿一一治療：手術治療（掛線療法） 血栓性外痔：排便疼痛、腫塊、觸痛E 甲亢原發(fā)性甲亢：甲狀腺腫大同時，出現功能亢進繼發(fā)性甲亢：先出現甲狀腺腫大，后有亢進一一手術治療甲狀腺危象預防措施：術前使基礎代謝率降至正常表現：術后高熱，脈搏細