悄患者跌倒應(yīng)急預(yù)案及處理流程

1、悄患者跌倒的應(yīng)急預(yù)案及處理流程病人跌倒常見(jiàn)因素與防范【病人跌倒因素】（一）（一） 與疾病有關(guān)的因素 11視力衰退或受損（白內(nèi)障、青光眼等） 2心血管系統(tǒng)（體位性低血壓、暈厥、心律不齊） 3下肢功能不良（肌肉無(wú)力、周?chē)窠?jīng)性疾?。?4步行及平行不良（小腦病變等） 5排泄系統(tǒng)失常（夜尿癥、二便失禁、腹瀉） 6精神、意識(shí)狀況失常（嚴(yán)重頭暈、乏力、感覺(jué)遲鈍、意識(shí)障礙、幻覺(jué)、定向 障礙） 7藥物因素（利尿劑、瀉藥、鎮(zhèn)靜、催眠藥、抗精神病藥、麻醉劑等） 8其他（禁食、失血、嬰兒及其他有跌到危險(xiǎn)者）（二）物理、環(huán)境因素 1光線不合適（太暗、太亮） 2地面障礙（地面有障礙物、地面潮濕、地面不平） 3廁所/ 浴

2、室地面濕滑、缺乏扶手4坐椅太高、太低 【防范預(yù)案】 1評(píng)估病人的認(rèn)知、感覺(jué)和活動(dòng)能力。2根據(jù)患者情況，采取相應(yīng)的防范措施，并對(duì)患者、家屬或陪護(hù)人員進(jìn)行安全 告之和健康指導(dǎo)和有關(guān)注意事項(xiàng)，加以防范。3協(xié)助攙扶上廁所，提供移動(dòng)幫助。 4地面：物品不阻塞過(guò)道，走廊不堆放物品，保持通暢無(wú)障礙；地面保持完好， 損壞應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，地面保持干燥，拖地時(shí)不可過(guò)濕并放防滑標(biāo)識(shí)。5衛(wèi)生間、盥洗室地面保持干燥。備干拖把，隨時(shí)拖干地面。 6坐椅高低合適無(wú)損壞。診所各處照明正常，照明燈壞及時(shí)修理?！緫?yīng)急預(yù)案】跌倒處理程序：病人發(fā)生跌倒意外后立即將病人送回病床上，測(cè)量血壓、脈搏、呼吸，密切觀察病情變化立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)檢

3、查病人有無(wú)外傷、骨折，發(fā)生意外后的精神狀態(tài)等 及時(shí)正確處理及執(zhí)行醫(yī)囑安慰病人，加強(qiáng)陪護(hù)分析和去除發(fā)生跌倒相關(guān)因素在護(hù)理報(bào)告中記錄事件經(jīng)過(guò)，認(rèn)真交班向病人家屬告之事情發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)書(shū)面報(bào)告上級(jí)部門(mén)墜床與跌倒報(bào)告制度及防范措施（一）對(duì)于有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴。（二）對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作 輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。（三）在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需 要可以讓護(hù)士幫助。（四）對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好，健康教育，告訴患者 不做體位突然變化的動(dòng)作，以免引起血壓快速變化，造成

4、一過(guò)性腦供血不足，引 起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。（五）教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù) 人員，給予必要的處理措施。（六）一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速 查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的癥狀、 骨折或肌肉、韌 帶損傷等情況。（七）配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查， 根據(jù)傷情采取必要的急救措施， 并及時(shí)上 報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。（八）加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及 時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。（九）及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班?！咎幚沓绦颉孔龊冒踩婪禩發(fā)生墜床時(shí)一護(hù)士立即趕到T通知醫(yī)生一查看受傷情況一判斷病情一采取

5、急救措施一加強(qiáng)巡視一嚴(yán)密觀察病情變化一準(zhǔn)確記錄T做好交接班【上報(bào)程序】發(fā)生墜床/跌倒時(shí)f護(hù)士立即趕到f通知醫(yī)生f查看受傷情況f判斷病情f采取急救措施一上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)一護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)1. 教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀， 最好先不要活動(dòng)， 使用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)職員， 給 奪必要的從事辦法。2. 共同大夫?qū)颊哌M(jìn)行查抄， 依照傷情采取必要的搶救辦法， 并實(shí)時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。3. 增強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。 巡視外縝密觀察病情變遷， 發(fā)現(xiàn)病情變遷， 實(shí)時(shí)向大夫報(bào)告叨教。海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院跌倒（墜床）報(bào)告制度與防范措施1、加強(qiáng)護(hù)理人員教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)高危患者評(píng)估及預(yù)防策略的意識(shí)。2、建立患者跌倒（墜床）預(yù)防及處理

6、流程。3、加強(qiáng)患者和家屬的教育，包括跌倒危險(xiǎn)、最大傷害及安全活動(dòng)注意事項(xiàng)方面的教育。指導(dǎo)高?；颊吒淖凅w位時(shí)動(dòng)作要緩慢。4、入院指導(dǎo)明確，讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，知道如何得到援助。5、通過(guò)示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。6、指導(dǎo)家屬將床周?chē)挠闷氛砗?，保持走道暢通無(wú)障礙。7、提供光線良好的活動(dòng)環(huán)境。夜晚巡視高?；颊邥r(shí)，不要讓病房太暗，打 開(kāi)夜燈或衛(wèi)生間的燈。8、將常用物品置放于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)。便器應(yīng)倒空并置于 適當(dāng)位置。9、責(zé)任護(hù)士或夜班護(hù)士對(duì)高危情況（有跌倒史、意識(shí)障礙、 65 歲以上老年 人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的患者進(jìn)行評(píng)估， 在床頭卡上掛防跌倒、 墜床標(biāo)志。

7、10、將評(píng)估情況告知家屬，留陪護(hù)監(jiān)管，做好相關(guān)指導(dǎo)。11、注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設(shè)防滑標(biāo)記。12、教會(huì)患者輪椅、 助行器的使用方式， 使用輪椅時(shí)或上下床注意腳輪的固 定，患者下床應(yīng)攙扶。13、對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的患者， 要認(rèn)真做好健康教育， 告訴患者體位 不宜突然改變， 以免引起體位性低血壓， 造成一過(guò)性腦供血不足， 引起暈厥等癥 狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。14、教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀， 最好先不要活動(dòng)， 應(yīng)用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)人 員，給予必要的處理措施。15、在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，如有需要可以讓護(hù)士幫助。16、對(duì)于有意識(shí)不清、 麻醉后未清醒及年老者等， 應(yīng)拉起兩側(cè)床檔且固定好。

8、對(duì)于極度躁動(dòng)的患者， 可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束， 但要注意動(dòng)作輕柔， 經(jīng)常 檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。17、一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)， 護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊， 通知醫(yī)生迅速查 看全身狀況和局部受傷情況， 初步判斷有無(wú)危及生命的癥狀、 骨折或肌肉、 韌帶 損傷等情況。18、配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查， 根據(jù)傷情采取必要的急救措施， 并及時(shí)上報(bào) 護(hù)士長(zhǎng)。19、加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí) 向醫(yī)生匯報(bào)。20、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。【處理程序】做好安全防范T發(fā)生墜床時(shí)一護(hù)士立即趕到T通知醫(yī)生一查看受傷情況一 判斷病情一采取急救措施一加強(qiáng)巡視一嚴(yán)

9、密觀察病情變化一準(zhǔn)確記錄T做好交 接班【上報(bào)程序】發(fā)生墜床/跌倒時(shí)f護(hù)士立即趕到f通知醫(yī)生f查看受傷情況f判斷病情f 采取急救措施一上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)一護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)護(hù)理部2010年 1 月 8 日壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步， 對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、 定量的綜合分析，預(yù)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)； 入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估， 急性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估， 此后 每4 8 h評(píng)估1次，或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；長(zhǎng)期護(hù)理的 患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估， 此后第 1 個(gè)月內(nèi)每周評(píng)估 1 次，之后每月 評(píng)估 1 次；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估2、壓瘡風(fēng)

10、險(xiǎn)上報(bào)告制度和程序：一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險(xiǎn)的病人，要對(duì)病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向病區(qū)護(hù)長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部報(bào)告； 并做好交接班，填寫(xiě)壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。（二）認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施1、健全的培訓(xùn)計(jì)劃： 壓瘡評(píng)估表的理解與應(yīng)用； 壓瘡預(yù)防措施；2、制定明確的壓瘡預(yù)防指引：針對(duì)不同程度的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定 相應(yīng)的預(yù)防指引， 包括體位轉(zhuǎn)換； 減少摩擦力和剪切力； 壓力減緩用 具的使用；皮膚護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)支持；健康宣教等。對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn) 預(yù)防。3、壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)：對(duì)皮膚高危因素和壓瘡上報(bào)患者，病 區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房， 必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜谥委煄熁騻谛〗M成員到床邊 指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施； 認(rèn)真落

11、實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施， 壓瘡預(yù)防效 果的跟蹤。（三）有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施 1、壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：建立傷口小組，發(fā)揮專(zhuān)科護(hù)士 的作用；完善的壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；定期開(kāi)展壓瘡發(fā)生率、 患病率調(diào)查；壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。2、壓瘡會(huì)診制度的建立與落實(shí)造口治療師或傷口小組疑難病例會(huì)診： 對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí) 由造口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo)， 制定個(gè)體化的預(yù)防和治療 措施，同時(shí)對(duì)疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設(shè)性意見(jiàn)。不可避免壓瘡 （又稱(chēng)難免壓瘡） 定性會(huì)診： 對(duì)皮膚高?；颊甙l(fā) 生院內(nèi)壓瘡時(shí)傷口小組組織 2 人以上的會(huì)診，對(duì)其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定 性，討論并最終確定為難免壓瘡或可

12、避免壓瘡。3、掌握壓瘡處理原則：應(yīng)用傷口濕性愈合理念處理傷口；根據(jù) 傷口清況合理選用敷料； 正確選擇傷口清創(chuàng)方法， 確保安全； 傷口細(xì) 菌培養(yǎng)取樣方法正確；掌握轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理的指征。4、準(zhǔn)確填寫(xiě)壓瘡評(píng)估與護(hù)理記錄單：壓瘡記錄內(nèi)容必須與評(píng)估 相符；能突出專(zhuān)科特點(diǎn)，如壓瘡的分期、部位、大小、潛行、竇道、 基底情況、滲出液情況、周?chē)つw情況等。5、正確分析影響壓瘡愈合的主要因素：全面評(píng)估影響壓瘡愈合 的因素；綜合分析，確定主要因素；針對(duì)主要因素制定解決方法。壓瘡管理制度第一節(jié) 壓瘡的評(píng)估制度一 、定義壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良 而致的軟組織損害，如潰爛和壞

13、死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾 向于將壓瘡改稱(chēng)為“壓力性潰瘍或壓力性傷口” 。二、好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、 無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處， 并與 臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)： 好發(fā)于枕骨粗隆、 肩胛部、 肘部、 骶尾部及足跟處， 尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝 處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前 上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、高危人群易發(fā)生壓瘡的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿 病患者；意識(shí)不

14、清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；癱瘓或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；大小便失 禁患者；因醫(yī)療護(hù)理措施（如制動(dòng)、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）而活動(dòng)受限者。四、危險(xiǎn)因素易發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素包括：活動(dòng)受限；體溫升高；意識(shí)狀態(tài)改變或感覺(jué)障 礙；應(yīng)用矯形器械；營(yíng)養(yǎng)不良或水代謝紊亂；藥物影響；皮膚受潮濕刺激； 全身缺氧。五、壓瘡分期1、淤血紅潤(rùn)期（ I 期） 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無(wú)破損情況。2、炎性浸潤(rùn)期（ II 期） 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血。受壓部位呈現(xiàn)紫紅色，皮下產(chǎn)生硬節(jié)，皮膚因水腫變薄，可有水皰形成。水皰破潰后，

15、可見(jiàn)潮 濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3、淺度潰瘍期（ III 期） 表皮水泡逐漸擴(kuò)大，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表皮有膿液覆蓋，致使淺層 組織壞死，形成潰瘍。4、壞死潰瘍期 為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周?chē)吧畈拷M織 擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患 者生命。六、壓瘡傷口評(píng)估評(píng)估內(nèi)容：1 、傷口大?。海ㄩL(zhǎng)X寬）可用直尺測(cè)量傷口，頭到腳方向?yàn)殚L(zhǎng)，左到右為寬。2、深度：將無(wú)菌止血鉗直接放到傷口最深處，測(cè)量止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止 血鉗頭的距離。3、潛行深度：測(cè)量時(shí)將無(wú)菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測(cè) 量

16、止血鉗與皮膚表面平起點(diǎn)到止血鉗頭的距離。4、組織形態(tài)：黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周?chē)?度。5、滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無(wú)味、臭味。6、傷口周?chē)つw或組織：正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。第二節(jié) 壓瘡的預(yù)防制度用壓瘡評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)具有壓瘡危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù) 防措施：1、保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者 Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患 者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高v30，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。2

17、、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激及時(shí)清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用 品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。3、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)可采用溫水浴和適當(dāng)按摩， 應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重 皮膚損傷。4、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況 對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營(yíng)養(yǎng)。5、健康教育對(duì)家屬和患者開(kāi)展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。6、對(duì)于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡傳報(bào)、登記、追訪等工作第三節(jié) 壓瘡的傳報(bào)制度一、壓瘡傳報(bào)指征：1、未發(fā)生壓瘡但危險(xiǎn)因素評(píng)分達(dá)到傳報(bào)分值 （詳見(jiàn)壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表2、院外帶入壓瘡

18、。3、難免壓瘡4、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡二、壓瘡預(yù)防、預(yù)報(bào)流程及職責(zé)1、護(hù)士在接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時(shí)以及日常護(hù)理危重、生活不能自理及需 要重點(diǎn)護(hù)理的患者，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)交接和認(rèn)真評(píng)估患者皮膚情況。242 、當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡或具有高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)在患者入院、轉(zhuǎn)入或發(fā)生壓瘡 小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表 ，由護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估簽名后及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。如 遇節(jié)假日，則報(bào)至夜查房護(hù)士長(zhǎng)處。3 、詳細(xì)記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入、大 手術(shù)病人需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字）及創(chuàng)面處理方法。2、采取適當(dāng)護(hù)理措施并做好相應(yīng)記錄（1）保持床單位清潔、干燥、平整；（2）保持皮膚清潔干燥；（3）落實(shí)局部減

19、壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合 翻身或按摩，護(hù)士應(yīng)做好相應(yīng)記錄）；翻身記錄應(yīng)能體現(xiàn) Q2h翻身、按摩或抬臀情況。（ 4）正確處理創(chuàng)面。（5）對(duì)院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強(qiáng)迫體位、癌癥終末期等患者， 入院時(shí)未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險(xiǎn)，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。3、做好皮膚情況交接班（1 ）記錄頻率I級(jí)護(hù)理和危重病人皮膚情況隨患者書(shū)面交班頻率而記錄，川級(jí)病人皮膚情況則每周至少記錄 1次，1、II、川級(jí)病人如有換藥，及時(shí)撰寫(xiě)。（ 2）記錄內(nèi)容 皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程度、深度及處理方法。4、及時(shí)在壓瘡追訪表上登記壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，需要注明壓瘡

20、轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚 情況或患者去向， 并通知科護(hù)士長(zhǎng)； 對(duì)已發(fā)生壓瘡的患者需同時(shí)通知壓瘡管理小組組長(zhǎng)。5、未及時(shí)上報(bào)者按護(hù)理部相關(guān)規(guī)定對(duì)個(gè)人、護(hù)士長(zhǎng)及科室進(jìn)行相應(yīng)的處罰第四節(jié) 壓瘡的追訪制度一、醫(yī)院壓瘡管理小組1、接到壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表后，在一個(gè)工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)進(jìn)行 評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：（ 1）對(duì)帶入壓瘡患者， 評(píng)估患者的皮損程度與預(yù)報(bào)記錄的符合程度； 對(duì)被視為難免 壓瘡預(yù)報(bào)者，應(yīng)評(píng)估其皮膚的完整性；（ 2）評(píng)估壓瘡預(yù)防、處理措施的可行性及落實(shí)情況；（ 3）評(píng)估壓瘡預(yù)防、處理措施的記錄情況；（ 4）壓瘡的記錄情況。2、每周隨訪已發(fā)生壓瘡患者 1-2 次。隨訪時(shí)應(yīng)做到：（ 1）指導(dǎo)創(chuàng)面處

21、理和正確記錄壓瘡追訪記錄表 。（2）評(píng)估預(yù)防措施實(shí)施情況。（3）創(chuàng)面愈合后，在壓瘡追訪記錄表上填寫(xiě)轉(zhuǎn)歸情況；仍需追訪者，則移交科 護(hù)士長(zhǎng)追訪。3、統(tǒng)計(jì)和分析全院的壓瘡情況（分別在月、季、年）。二、科護(hù)士長(zhǎng)每周追訪被預(yù)報(bào)為壓瘡高?；颊?1-2 次。追訪時(shí)應(yīng)做到：1、評(píng)估病人皮膚完整情況、措施落實(shí)情況、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)情況、壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。 及時(shí)填寫(xiě)壓瘡追訪記錄表并交護(hù)理部。2、當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡時(shí)，依據(jù)護(hù)理單元壓瘡登記本記錄的轉(zhuǎn)歸 內(nèi)容如實(shí)填寫(xiě)壓瘡追訪記錄表并交護(hù)理部。3、若發(fā)生壓瘡，應(yīng)即時(shí)督查相應(yīng)措施并記錄落實(shí)情況，同時(shí)填寫(xiě)壓瘡發(fā)生高 危預(yù)警傳報(bào)表相應(yīng)內(nèi)容上報(bào)護(hù)理部，并電話(huà)通知院壓瘡管

22、理小組第五節(jié) 壓瘡的治療及護(hù)理規(guī)范一、診斷：1、瘀血紅潤(rùn)期瘀血紅潤(rùn)期又稱(chēng)為I期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力 30min 后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。2、炎性浸潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期又稱(chēng)H期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流 受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓 之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3、淺度潰瘍期表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液 覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。4、壞死潰瘍期 為壓瘡嚴(yán)重期，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多

23、，有臭味；感染向周?chē)吧畈拷M織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患 者生命。二、治療：原則：局部治療為主，輔以全身治療。1、全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。2、局部治療：（ 1）瘀血紅潤(rùn)期： 去除危險(xiǎn)因素， 避免壓瘡加重。 可采用濕熱敷、 局部按摩等方法， 但按摩力量要輕柔， 防止造成新的皮膚損害。 對(duì)瘀血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用 凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。 水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提 下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^(guò)于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。（ 2）炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療

24、。1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。2）創(chuàng)面無(wú)感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或 滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過(guò)多滲出或感染， 應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過(guò)多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。3）創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用 磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒(méi)有氣味） ，這時(shí)藥物和創(chuàng)面作 用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。1）用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促

25、進(jìn)創(chuàng) 面愈合、預(yù)防感染。2）在無(wú)感染情況下，傷口沒(méi)有過(guò)多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀 察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過(guò)多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過(guò)多引起的創(chuàng)面加 深或感染擴(kuò)散。3）創(chuàng)面有感染時(shí)，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用 磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒(méi)有氣 味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。可用生理鹽水或1： 2000 洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用 3% 過(guò)氧化氫溶液沖洗， 再進(jìn)行換藥處理。 感染的創(chuàng)面應(yīng)采集

26、分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)， 根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑（長(zhǎng)皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對(duì)大面積深達(dá)骨 骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者 痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無(wú)抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò) 散。三、護(hù)理：1、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、 維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)， 可補(bǔ)充瘦肉類(lèi)等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng) 師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。2、保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓。因

27、疾病所采取的被迫體 位，應(yīng)每半小時(shí)至 2 小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。3、避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無(wú)皺折、 無(wú)碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿 片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。4、規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊 緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩 （壓瘡的預(yù)防詳見(jiàn)護(hù)理常規(guī)中護(hù)理操作規(guī)程褥瘡的預(yù)防、護(hù)理章節(jié)） 。5、遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。6、加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，勤翻身。7、健康教育：向患者及家屬

28、講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理 的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。關(guān)于壓瘡高危預(yù)警報(bào)告的通知為了加強(qiáng)住院病人的基礎(chǔ)護(hù)理，減少院內(nèi)不可避免壓瘡的發(fā)生，現(xiàn)規(guī)定如下：1、通過(guò)對(duì)可能發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病人在壓瘡發(fā)生前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出有效的防范 措施，并進(jìn)行實(shí)施。2、同時(shí)填寫(xiě)壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表，上報(bào)護(hù)理部。3、護(hù)理部進(jìn)行跟蹤，對(duì)采取各種措施后仍發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病人，經(jīng)壓瘡管理小組 討論決定，是否為院內(nèi)難免壓瘡。4、如未填報(bào)壓瘡發(fā)生高危預(yù)警傳報(bào)表均視為未進(jìn)行有效預(yù)防。如發(fā)生院內(nèi) 壓瘡，均視為院內(nèi)可避免壓瘡，定性為護(hù)理缺陷。補(bǔ)充通知 ：凡預(yù)計(jì)手術(shù)超過(guò)四小時(shí)以上的，默認(rèn)為壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。壓瘡管理小組職責(zé)1、組織對(duì)全院護(hù)士壓瘡知識(shí)掌握狀況進(jìn)行調(diào)查，有針對(duì)性的舉辦壓瘡防治知識(shí)講 座。2、組織對(duì)難免性壓瘡的確認(rèn)：科室經(jīng)申報(bào)壓瘡高危預(yù)警、并采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理 措施而仍然發(fā)生的少數(shù)難免性壓瘡，壓瘡管理小組本著實(shí)事求是的原則，在 24 小時(shí)內(nèi) 查看病人，確認(rèn)是否為難免性壓瘡，提出進(jìn)一步的防治措施。必要時(shí)拍下創(chuàng)面情況留取 資料，積極主動(dòng)進(jìn)行壓瘡相關(guān)的教學(xué)和科研。3、負(fù)責(zé)組織對(duì)科室申請(qǐng)的院內(nèi)、院外復(fù)雜難治性壓瘡護(hù)理會(huì)診，充分利用全院的 護(hù)理人力資源及物力資源的優(yōu)勢(shì)，給予臨床科室可行性指導(dǎo)意見(jiàn)。4、每周 1-2 次查看壓瘡高危預(yù)警病人，起到指