中耳炎病歷(共6頁(yè))

1、入 院 記 錄 姓 名： 性 別： 年 齡： 民 族： 婚姻狀況： 出 生 地： 職 業(yè)： 入院記錄： 記錄日期： 陳 述 者：主訴：右外耳道滲出膿性分泌物伴疼痛3天?，F(xiàn)病史：患者半月前因右側(cè)外耳瘙癢，用棉棒擦拭后發(fā)生疼痛，未在意，五六天前感覺(jué)疼痛加重，自行購(gòu)買(mǎi)阿莫西林膠囊及牛黃解毒片等藥口服，療效欠佳，近2日感覺(jué)右耳部疼痛劇烈，夜間無(wú)法入睡，今日來(lái)我院就診，門(mén)診以中耳炎收入院，入院以來(lái)患者精神不好，睡眠不好，飲食一般，大便干，小便正常。既往史：平素體健，無(wú)傷寒、結(jié)核等病史，無(wú)結(jié)核病接觸史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)外傷及手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史。結(jié)婚史：家族史：否認(rèn)家族中有遺傳

2、性病史。體 格 檢 查體溫：39.8 呼吸：26次/分 脈搏：80次/分 血壓：110/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，神志清晰。皮膚、粘膜：無(wú)水腫、黃疸出血及皮疹。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部：頭顱大小正常，頭發(fā)色黑，有光澤。眼：眼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。耳：聽(tīng)力尚佳，右側(cè)外耳有黃色膿性分泌物，耳廓牽拉痛，乳突區(qū)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻：通暢，無(wú)分泌物，鼻竇無(wú)壓痛。口腔：唇色發(fā)干，牙齦無(wú)腫脹、出血，伸舌居中，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)及潰瘍，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸部：無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部:胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形。肺部視診：肋間隙無(wú)增寬及變窄。

3、呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。觸診：語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)摩擦感。叩診：兩肺呈清音。聽(tīng)診：兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米處。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)彌散性搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診相同，未觸及震顫。聽(tīng)診：心率70次/分，心律齊，各辧膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，心包擦音。叩診：心界不大，心相對(duì)濁音界（見(jiàn)下表）右側(cè)（c）肋間左側(cè)（c）2.5II32.5III43IV7.0V8.5 鎖骨中線距前正中線距離為9c. 周?chē)苷鳎簾o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征及槍擊音。 腹部 視診：兩側(cè)對(duì)稱，平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。 觸診：腹壁柔軟，肝、脾、膽囊及腎未觸及。 叩診：呈鼔

4、音，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。 聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)振水音和血管雜音。 肛門(mén)及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱生理彎曲度存在，四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射為引出。 最后診斷 初步診斷1、急性化膿性中耳炎 1、急性化膿性中耳炎 醫(yī)師簽名： 醫(yī)師簽名： 病程記錄首次病程記錄患者 ， 性， 歲生于原籍。主因右外耳道滲出膿性分泌物伴疼痛3天而入院。1、 本病歷特點(diǎn) 1、 年 性，既往體健。 2、右外耳道滲出膿性分泌物伴疼痛3天。 3、查體：體溫39.8 呼吸26次/分 脈搏80次/分 血壓110/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，神志清晰。右側(cè)外耳道有黃色膿性分泌物，耳廓牽拉痛，乳突區(qū)壓痛。余未見(jiàn)明顯異常。2、 初步診斷：右側(cè)急性化膿性中耳炎診斷依據(jù):1）、右外耳道滲出膿性分泌物伴疼痛3天。2）、體溫39.8，右側(cè)外耳道有黃色膿性分泌物，耳廓牽拉痛，乳突區(qū)壓痛。三、診斷鑒別：1、外耳道炎及癤腫外耳道口及耳道內(nèi)彌漫性腫脹，有滲出漿性分泌物，晚期局限成癤腫有膿，分泌物沒(méi)有粘液，耳聾不重是其特點(diǎn)。按壓耳屏劇痛，耳后淋巴結(jié)常腫大。 2、急性鼓膜炎常并發(fā)于流行性感冒和耳帶狀皰疹，鼓膜充血形成大炮，有