溫病濕熱證辯治

1、溫病濕熱證在中醫(yī)理論中，濕熱既指正?！傲鶜狻敝械摹岸狻?，又指反常情況 下致病邪氣一“六淫”中的“二淫”。早在兩千多年前，黃帝內(nèi)經(jīng)就將 濕熱作為重要的致病因素，如素問(wèn)生氣通天大論云： “因于濕，首 如裹。濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)，緛短為拘，弛長(zhǎng)為痿。 ”因此可 知，濕熱在中醫(yī)理論中既為病因又為病癥。溫病濕熱癥的病因病機(jī)薛生白濕熱病篇中云：“太陽(yáng)內(nèi)傷，濕飲內(nèi)停，客邪在至，內(nèi)外 相引，故病濕熱?！背醪矫枋隽藵駸釣椴〉牟∫虿C(jī)。 吳鞠通認(rèn)為濕熱“內(nèi) 不能運(yùn)化水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕”?！巴庑叭肜?，里濕為合”。脾胃失 調(diào)，內(nèi)濕停聚，復(fù)感受外來(lái)之濕熱病邪，邪氣趁機(jī)乘虛而入，與內(nèi)濕相引， 同類相召，

2、發(fā)為濕熱證。葉天士將濕熱證的病因分為內(nèi)濕和外濕兩個(gè)方面， 認(rèn)為兩者對(duì)溫病濕熱證的發(fā)生都有一定的作用，外因是發(fā)病的主要原因， 內(nèi)因是發(fā)病的內(nèi)在因素。外濕的產(chǎn)生受地域氣候的影響，如“吾昊濕邪害 人最廣”，認(rèn)為內(nèi)濕的產(chǎn)生于體質(zhì)，脾胃功能以及飲食關(guān)系密切。綜合以上諸家，濕熱證的致病原因與內(nèi)因和外因有直接關(guān)系。外因多 為外感濕熱病邪。濕熱病邪的形成與氣候條件和地理環(huán)境、飲食習(xí)俗等因 素的有關(guān)，如南方多潮濕多濕熱證。并且過(guò)食肥甘厚味、辛辣、嗜酒以及 過(guò)量輸液，不合理使用抗生素等等，均能傷脾敗胃造成濕濁中阻或郁而化 熱。外因?yàn)闇夭駸嶙C發(fā)病的關(guān)鍵因素。濕熱之邪或從口鼻而入，或從肌 表而入，但從口鼻而入者更多

3、見(jiàn)，明清時(shí)期溫病學(xué)家薛雪曾云：“濕熱之 邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。除了外感因素外，溫病濕熱證的發(fā)病也受到某些內(nèi)在因素的影響，如 中氣的虛實(shí)，陽(yáng)氣的盛衰，體質(zhì)的強(qiáng)弱和內(nèi)濕的有無(wú)等等，即所謂“內(nèi)外 相引，故病濕熱?！边@些內(nèi)在因素不但可以影響到濕熱病的形成與發(fā)病， 而且更重要的是可以影響到發(fā)病后的證候類型，病情的輕重虛實(shí)和疾病的 演變轉(zhuǎn)歸。葉天士溫?zé)嵴撝信e“酒客里濕素盛”為例說(shuō)明凡恣食生冷、 過(guò)食肥甘而損傷脾胃，或素體肥胖、痰濕熱盛者，影響脾胃健運(yùn)，多有濕 邪蘊(yùn)結(jié)于里，成為濕熱類溫病的致病因素，闡述了內(nèi)濕是濕熱類溫病發(fā)生 的中藥內(nèi)在因素。溫病濕熱證的傳變濕熱之邪作用于人體后，所發(fā)生的疾

4、病雖不盡相同，但其在發(fā)展過(guò)程 中的病機(jī)傳變則不外“衛(wèi)氣營(yíng)血辯證”和“三焦辯證”的范圍。溫病濕熱 證濕熱之邪由口鼻肌表直入中道，內(nèi)外相引，發(fā)為邪遏衛(wèi)氣證。濕熱證由 其性質(zhì)的特異性，其性重濁黏滯，與熱相合，蘊(yùn)蒸不化，膠著難解，致使 病勢(shì)傳變緩慢，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈。故初起一般病勢(shì)不盛，表邪進(jìn)而入 里，流連氣分，隨氣分濕熱證的加重，衛(wèi)分見(jiàn)證隨之消失。脾胃受傷，運(yùn) 化失常，濕邪停聚，阻遏氣機(jī)，其病變漸趨于中焦脾胃。氣分濕邪留戀氣 分階段時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)展演變多以脾胃為病變中心。正如吳塘云“中焦與脾 合者，脾主濕之質(zhì)，為受濕之區(qū)，故中焦?jié)褡C較多?！庇终绿摴仍疲骸皾裢林畾猓愊嗾?，故濕熱之邪，始雖外受，終歸

5、脾胃?！逼涑跗痣A段，雖濕中蘊(yùn)熱，但多見(jiàn)濕重?zé)彷p。中氣的盛衰，決定著濕熱的轉(zhuǎn)化，薛生白云： “中氣實(shí)則病在陽(yáng)明， 中氣虛則病在太陰。 ”既指素體中陽(yáng)偏旺者，則邪從熱化而病變偏于陽(yáng)明 胃，素體中陽(yáng)偏虛者，則邪從濕化而病變偏于太陰脾。病在太陰者，則濕 重?zé)彷p，病在陽(yáng)明者，則濕輕熱重。濕熱證濕熱郁蒸氣分，雖然以中焦脾 胃為主，但濕熱病邪有蒙蔽上竅，流注下焦的特性，故又能彌漫三焦，波 及其他臟腑。如上蒙清竅下注小腸、膀胱，內(nèi)蘊(yùn)肝膽，外蒸肌湊等，既可 傷陰又可傷陽(yáng)，故病變范圍廣泛而病情復(fù)雜。治療得當(dāng)，濕熱邪氣漸解并 轉(zhuǎn)入恢復(fù)期；治療不當(dāng)，病變進(jìn)一步發(fā)展，濕熱之邪可化燥化火傷陰，深 入營(yíng)血，出現(xiàn)神昏、動(dòng)血等

6、變證；濕濁之邪久郁不解，則濕漸傷陽(yáng)，發(fā)展 為寒濕或濕勝陽(yáng)微等變證。溫病濕熱證的辨證論治A、濕熱之證的一般主證：身熱不揚(yáng)，頭身困重，汗出不暢，胸悶納呆，脘痞腹脹，惡心便溏，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)B、辯證規(guī)律（1） 辨濕熱的偏重與否 。如濕重?zé)彷p者，多見(jiàn)熱勢(shì)不揚(yáng)，早輕暮重，頭 身重痛，大便溏，小便混濁不清渴不引飲，或口淡無(wú)味，苔白膩白 滑，或白如積粉，舌質(zhì)略紅脈濡滑等。（2） 辨別邪在三焦所屬部位 。濕熱證雖以脾胃為病變中心，但因濕邪有 蒙上留下的特性，故可彌漫三焦。C、治療原則（1）以 分消濕熱，濕去熱孤 為原則，開上、宣中、導(dǎo)下，氣機(jī)得通，濕 邪得化。薛生白云： “熱得濕而愈熾，濕

7、得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕 而緩，濕熱兩合，其病重而速。 ”吳鞠通：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱 愈熾?！保?）祛濕的同時(shí)顧護(hù)正氣 。針對(duì)濕熱證的治療中，由于患者體質(zhì)或過(guò)用 寒涼之品，往往易使陽(yáng)氣更傷，導(dǎo)致氣化不行，則濕邪難祛的特點(diǎn)。葉天 士強(qiáng)調(diào)治濕應(yīng)顧護(hù)陽(yáng)氣， “面色白者，需要顧其陽(yáng)氣，濕勝則陽(yáng)微也，法 應(yīng)清涼，然到十分之六七，既不可過(guò)于寒涼，恐成功反棄，何以故耶？濕 熱一去，陽(yáng)亦衰微也。 ”（3）注意利小便 ，古人云：“治濕不利小便，非其治也。 ”（4）注意舌苔的辯證D、論證治療a 上焦?jié)駸嶙C濕熱之邪初犯人體，病位偏上，主要為：頭面清竅，咽喉以及上焦肺及心 包。為衛(wèi)氣階段，以上焦氣機(jī)被濕

8、熱之邪所遏，肺氣不得宣化濕邪為主要 表現(xiàn)，同時(shí)兼有濕邪困脾證的臨床表現(xiàn)，主要為濕重?zé)彷p。臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱，頭肢困重，胸脘悶滿，口粘不渴，納呆便溏，或有 咳嗽，咳聲悶而有白痰，苔薄白膩，脈濡緩治法：分消上焦?jié)駸幔孕笣裥埃粢暂p清為法。治宜用芳香之品宣透 表里之濕，兼以輕清，以藿樸夏苓湯或三仁湯主之。 吳鞠通稱： 濕阻上焦， “肺病濕，氣不得化” ，故用芳香辛透之品宣通肺氣，常用藿香、佩蘭、 蘇葉、香薷等，肺氣得宣，抑郁肌表之濕既散。濕中蘊(yùn)熱者，佐以竹葉、連翹、黃芩等輕清宣透之品，同時(shí)配淡滲之品，使邪有出路從小便而去。b 中焦?jié)駸嶙C濕熱之邪在上焦不解、中焦之邪勢(shì)漸重，此時(shí)總病機(jī)：濕熱蘊(yùn)蒸，氣

9、機(jī)阻 滯。同時(shí)由于濕熱之邪具有濕與熱的雙重性質(zhì)，所以邪氣每隨脾胃機(jī)能的 特性和狀態(tài)而出現(xiàn)不同的病理變化，由此決定了濕熱在中焦的不同發(fā)展趨 勢(shì)：從陽(yáng)而化熱化燥；從陰而濕邪偏盛，甚則寒化；也可表現(xiàn)為濕熱久蘊(yùn) 不解。中焦?jié)駸嶙C的治療，應(yīng)采用燥濕清熱之法，祛除濕熱邪氣，用藥宜 輕疏靈動(dòng)，忌守中。在芳香化濕宣降肺氣的同時(shí)，更用陳皮、半夏、厚樸、 木香、大腹皮、白豆蔻、草豆蔻、煨姜、黃連等，辛開于中，調(diào)整脾胃功 能，使之恢復(fù)升降平衡，正如吳鞠通云： “治中焦如衡，非平不安。 ” 中焦?jié)駸嶙C有以下三種類型：濕重?zé)彷p：脾胃陰土主濕， 素體脾虛則邪易從濕化。 濕濁困脾，脾失健運(yùn)， 熱蘊(yùn)于中。 臨床表現(xiàn) ：身體重

10、楚，四肢清冷，口淡不渴，胸脘痞悶，時(shí)作 嘔惡，大便溏泄，小便清長(zhǎng)，或喜熱飲，舌苔白膩，脈細(xì)濡。 治法 ：辛溫 開郁，苦燥燥濕。 方藥 ：加減正氣散（藿香梗、厚樸、杏仁、茯苓皮、廣 陳皮、神曲、麥芽、綿茵陳、大腹皮）或三仁湯（杏仁、滑石、白通草、 白蔻仁、竹葉、厚樸、生薏苡仁、半夏）加減。濕熱并重 ：濕郁而熱蒸，濕熱膠結(jié)，耗傷津液。 臨床表現(xiàn) ：身熱心煩，脘 痞腹脹，惡心嘔吐，大便溏薄，色黃氣臭，汗出熱不解，舌苔黃膩，脈濡 數(shù)。治法：苦寒燥濕，辛涼清熱。 方藥 ：連樸飲（制厚樸、姜汁炒黃連、 石菖蒲、半夏炒豆豉、焦梔子、蘆根）或黃芩滑石湯（黃芩、滑石、茯苓 皮、大腹皮、白蔻仁、通草、豬苓）等。熱

11、重濕輕 ：胃屬陽(yáng)土主燥，素體陽(yáng)旺則濕熱之邪化熱化燥。 臨床表現(xiàn) ，熱 勢(shì)壯盛，胸脘痞滿，汗多熱臭，口渴或苦，尿短赤，苔黃膩舌紅，脈濡數(shù) 或洪數(shù)。 治法 ：重在清熱，兼以祛濕。張景岳認(rèn)為“濕熱之病宜清宜利， 熱去濕亦去”“熱甚者以清火為主，佐以分利。 ”方藥 ：白虎加蒼術(shù)湯（石 膏、知母、粳米、生甘草、蒼術(shù)）濕邪最易困阻脾胃，而影響脾胃運(yùn)化功能，故治療中焦?jié)駸嶙C常與祛 濕藥中配入 健脾益氣，消導(dǎo)和胃 之品，以恢復(fù)脾胃功能，促進(jìn)水濕運(yùn)化， 如茯苓、薏苡仁、白術(shù)、砂仁、白蔻仁、神曲、山楂、麥芽、雞內(nèi)金等； 濕性黏滯，易阻滯氣機(jī)，故配伍 理氣行滯藥物 以宣暢氣機(jī)或少佐通肺氣之 品，行提壺揭蓋之功，如郁金、枳實(shí)、厚樸、大腹皮、陳皮、藿香、佩蘭、 杏仁、桔梗、全瓜蔞等；濕熱 兼有郁滯 的，輔以活血化瘀藥，丹參等；熱 釀成毒的宜加清熱解毒藥；佐以通利小便之品，如茯苓、澤瀉、淡竹葉、 白茅根等。c 下焦?jié)駸嶙C 濕熱之邪下注小腸膀胱。臨床表現(xiàn)：小便不利或澀痛，甚至于癃閉， 小腹脹滿，渴不多飲，大便不通或大便溏而不爽，腹脹痛，舌苔膩，脈濡。 治法：淡滲利濕。方藥：苓皮湯，常用茯苓、滑石、澤瀉、生薏苡仁等。 所用淡滲利濕之品，性多偏涼，既能滲濕又可泄熱，具有祛濕除熱之效。總之，濕熱證的治療總以分消濕熱，濕去熱