胰島素泵劑量調整

1、Experience whats possible.Experience whats possible.胰島素泵劑量調整胰島素泵劑量調整羅氏診斷杜貴生內容提要內容提要準備工作胰島素泵初始劑量的設置方法大劑量的計算方法胰島素泵劑量的調整方法如何調回多次注射大劑量的波形選擇實戰(zhàn)演練準備工作準備工作用泵前的準備工作用泵前的準備工作家庭成員或其他親屬接受有關糖尿病知識的教育多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時）固定的飲食計劃（在基礎率調整結束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）中、長效胰島素的洗脫期： 中效：1820小時 長效：至少24小時胰島素泵使用的胰

2、島素類型：短效胰島素或速效胰島素確定血糖控制目標確定血糖控制目標成年病人的控制目標： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人7mmol/L 餐前：4.4-7.8mmol/L 餐后2小時：4.4-8mmol/L 老年人5mmol/L合并低血糖反復發(fā)作或無感知性低血糖：餐前：5.6-8.9mmol/L 懷孕時：餐前：3.3-5.6mmol/L 餐后2小時：6.7mmol/L醫(yī)生為病人設定個性化的血糖控制目標胰島素泵初始劑量的設置方法胰島素泵初始劑量的設置方法胰島素泵劑量的計算方法胰島素泵劑量的計算方法注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎率。基礎量基礎

3、量餐前大劑量餐前大劑量每小時基礎量每小時基礎量早早中中晚晚體重X0.40.5(T1)體重X0.50.8(T2)一日總量一日總量 X50%X50%20%15%15%用泵前總量X70%100%1/24初始每日胰島素總量計算初始每日胰島素總量計算未接受過胰島素治療的患者： T1DM：一日總量(U)=體重(Kg)(0.40.5) T2DM：一日總量(U)=體重(Kg)(0.50.8) 在使用過程中應根據血糖監(jiān)測水平進行個性化劑量調整。 已接受胰島素治療者： 血糖控制良好、無低血糖：用泵前的胰島素總量(75%85%) 經常發(fā)生低血糖：用泵前的胰島素總量(70%) 高血糖、極少或無低血糖：用泵前的胰島素總

4、量100% 具體可根據患者血糖控制情況而定，并在使用過程中根據血糖監(jiān)測水平進行個性化劑量調整。中國胰島素泵治療指南（2009）初始每日基礎量計算初始每日基礎量計算根據胰島素總量計算起始基礎量一日總量50（40%60%）注意：1）基礎輸注率與時間段應根據患者的血糖波動情況以及生活狀況來設定。2）可根據血糖控制的需要設置為一個或多個時間段，臨床大多分為36個時間段。相對T2DM，一般T1DM采用更多分段。 在運動或某些特殊情況時，可相應地設定臨時基礎輸注率。六段法基礎率六段法基礎率0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00系數X為基礎率總量的1/24，即每小時平均

5、基礎率的量0.6X 1.2X X X+/-0.1 0.6X 1.2X X X+/-0.1 1.1X 0.8X1.1X 0.8X0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00六段法舉例六段法舉例患者孟某，體重72KG，胰島素泵治療，使用短效胰島素，總量44u/天基礎率總量22，每小時基礎率0.9u分段如下： 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.7 0:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00實際基礎率總量為21u24小時六段法參考表681012141618202224262

6、83032343638400:00-3:000.1 0.2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.6 0.7 0.8 0.9 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.2 3:00-8:000.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 8:00-12:000.3 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.2 1.4 1.5 1.5 1.6 1.7 12:00-16:000.2 0.3 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.7

7、0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.3 1.5 1.5 1.6 16:00-20:000.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 20:00-24:000.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 0.9 1.0 1.1 1.2 1.2 1.3 1.4 基礎量總量基礎量總量影響初始基礎率設定的因素影響初始基礎率設定的因素長期注射（中效、長效）胰島素制劑活動量精神和心理狀態(tài) 設置餐前大劑量設置餐前大劑量總的餐前大劑量一日總量50分配方法：方

8、法A：再根據每餐的進餐量進行分配， 早餐前大劑量一日總量20 中餐前大劑量一日總量15 晚餐前大劑量一日總量15方法B：根據碳水化合物計算 由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。大劑量的計算方法大劑量的計算方法碳水化合物系數碳水化合物系數(ICR)(ICR)定義：每1單位胰島素所能平衡的碳水化合物克數計算公式：碳水化合物系數(克/單位胰島素) 每天碳水化合物（克數）/每日胰島素總量 500法則(速效胰島素):ICR=500 每日胰島素總量 450法則(短效胰島素):ICR=450 每日胰島素總量由每個人的胰島素敏感性決定 一般為10-15

9、g/u，超重或肥胖可達5g/u，消瘦者為20g/u碳水化合物系數碳水化合物系數(ICR)(ICR) 500/450 500/450 法則法則每日胰島素總量每日胰島素總量TDDTDD500 500 法則法則 （速效胰島素）（速效胰島素）450 450 法則法則 （常規(guī)胰島素）（常規(guī)胰島素）202025252323252520201818303017171515353514141313404013131111505010109 960608 88 8Adapted from Pocket Pancreas,Copyright c 1994,Diabetes Services,Inc.Adapted

10、 from Pocket Pancreas,Copyright c 1994,Diabetes Services,Inc.餐前大劑量的計算餐前大劑量的計算餐前大劑量定義：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。計算公式：餐前大劑量食物的碳水化合物重量（克）碳水化合物系數 碳水化合物系數碳水化合物系數(ICR)(ICR)的調節(jié)的調節(jié) 在基礎率正確和攝入準確量的碳水化合物數量的前提下：如果餐后2小時血糖較餐前波動在 2.8mmol/L，則此碳水化合物系數可能太高。胰島素打少了餐后2小時血糖波動1.1mmol/L，則此碳水化合物系數可能太低。胰島素打多了補充大劑量計算補充大劑量計算 補充大劑量的定義：在臨

11、時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量 1補充大劑量食物的碳水化合物重量（克）碳水化合物系數 1 中國胰島素泵治療指南（2009）注意事項：此種計算方法適用于用胰島素泵治療且血糖已達標者以基礎輸注率用量正確為前提胰島素敏感系數（胰島素敏感系數（1800/15001800/1500法則）法則）定義：注射1單位胰島素2-5小時（短效）或1-2小時（速效）后血糖降低的數值(mmol/L)計算公式： 胰島素敏感系數(X)=(1500/1800)/(每日胰島素總量X18) Skyler JS et，Diabetes Care 1982根據病人每日胰島素需要量的不同，胰島素敏感系數也相應變化胰島素敏感系

12、數1800/1500法則每日胰島素總量TDD1800 法則 （速效胰島素）mmol/L1500 法則 （短效胰島素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8Adapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.校正大劑量的計算校正大劑量的計算校正大劑量定義：糾正當前高于目標值的血糖時所補充的胰島素量。 1 計算公式： 校正大劑量

13、=(實測血糖-目標血糖)/胰島素敏感系數 1 中國胰島素泵治療指南（2009）校正劑量要注意校正劑量要注意餐前測得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測得高血糖 可80%給予,扣除尚未起效的胰島素-活性胰島素睡前測得高血糖 可50%-80%給予舉 例 患者45歲，使用短效胰島素，胰島素總量42U，某點血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。 胰島素敏感系數=1500/42/18=2補充量=12-6/2=3-餐前-3U-餐后-2.4U-睡前-1.52.4U胰島素泵劑量的調整方法胰島素泵劑量的調整方法胰島素劑量調整的原則胰島素劑量調整的原則先調基礎率，再調大劑量基礎率的調整應在血

14、糖波動之前23小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）每次調整基礎率應增加或減少0.05-0.1u/小時：1型糖尿病病人0.2 -0.4u/小時： 2型糖尿病病人要求測八次血糖： 早餐前 早餐后2小時中餐前 中餐后2小時晚餐前 晚餐后2小時睡前10點 凌晨3點胰島素劑量調整的原（續(xù)）胰島素劑量調整的原（續(xù)）30原則：每餐前血糖與前一餐餐后2小時血糖相比改變應30mgdl(1.7 mmolL) 50原則：每餐后2小時血糖與同一餐前血糖相比改變應50mgdl(2.8mmolL) 中國胰島素泵治療指南，2009 在檢測基礎率的幾天中，穩(wěn)定其他的參數非常重要： 進食標準餐，防止脂肪食物對您的血糖有延

15、遲影響，很難計算餐前大劑量，并影響基礎率的調整。 調整夜間基礎率時，晚上5點吃晚餐，晚餐要低脂低蛋白，避免進餐和餐前量對夜間基礎率的影響 檢測基礎率的時候，不要做激烈的運動，除非是每天都做的運動。 在生病或者感染期間，會影響基礎率的調整。劑量調節(jié)的注意事項劑量調節(jié)的注意事項血糖精細調整的方法血糖精細調整的方法第一步：先看整體，與控制目標相比，高則增加基礎率，低就減少基礎率，整體調整基礎率第二步：分段調整基礎率（30原則） 四餐前（餐前/睡前）與前一餐后2小時相比，升高超過1.7mmol/L則增加基礎率，降低超過1.7mmol/L則減少基礎率第三步：細調大劑量（50原則） 同一餐前與同一餐后2小

16、時相比，餐后血糖升高超過2.8mmol/L增加餐前大劑量，降低超過2.8mmol/L則減少餐前大劑量=2.2U 14.0 8.0 1800/46*18注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖胰島泵劑量調整實戰(zhàn)演練胰島泵劑量調整實戰(zhàn)演練某患，用泵前使用胰島素每日兩次注射，總量51u，血糖控制差。用泵后使用速效胰島素用泵調整血糖 控制目標：餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L，睡前6.7-8.3讓我們一起試一試吧基礎量 24u餐前量 22u分段基礎率早8u中7u晚7u如未用過胰島素，公斤體重X0.44-0.8(0.6)46u 5 50%0%5 50%0%40%40%30%30%30%30%5

17、1uX90%首先，計算全天胰島素劑量將基礎量輸入泵內0:00 - 3:00 - 9:00 - 12:00 - 16:00 - 20:00 - 24:000.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X基礎率總量基礎率總量/24h/24h視為視為X X = 24(u)/24(h)X X = 24(u)/24(h)其次，計算六段基礎率的量并輸入泵內0:00-3:003:00-9:009:00-12:0012:00-16:0016:00-20:0020:00-24:00早餐前 午餐前 晚餐前0.61.21.00.91.10.8877基 礎 率大劑量初始劑量第一步第一步：血糖整體水平離目標都高，這

18、時要首先考慮加大整體基礎量?；A率每個分段都增加0.1u，大劑量先不動。第一步：先看整體，整體調整基礎率0:00-3:003:00-9:009:00-12:0012:00-16:0016:00-20:0020:00-24:00早餐前 午餐前 晚餐前0.6+0.21.2+0.31.0+0.30.9+0.21.1+0.20.8+0.2877第二天基 礎 率大劑量早餐前 早餐后午餐前（帶泵）午餐后晚餐前（17點進餐）晚餐后睡前（22點）3點次日早餐前8.614.911.116.410.614.39.88.78.5血糖監(jiān)測記錄( mmol/L )第一天（第三天）重復第一步重復第一步：血糖整體水平離目標

19、都高，這時要考慮再加大整體基礎量，基礎率每個分段都再增加0.1u。大劑量不動。0:00-3:003:00-9:009:00-12:0012:00-16:0016:00-20:0020:00-24:00早餐前 午餐前 晚餐前0.6+0.2+0.21.2+0.3+0.21.0+0.3+0.20.9+0.2+0.21.1+0.2+0.20.8+0.2+0.2877基 礎 率大劑量第三天早餐前早餐后午餐前（帶泵）午餐后晚餐前（17點進餐）晚餐后睡前（22點）3點次日早餐前8.511.78.812.27.910.77.577.1血糖監(jiān)測記錄( mmol/L )第二天第二步第二步：血糖整體水平下降了，這時

20、要考慮細調基礎量。使用30原則四前與前一餐后相比，升高超過 30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎率，降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎率因此可以看到三餐段的基礎率需要降低第二步：分段調整基礎率同時由于餐前達到標準，但餐后普遍偏高，考慮粗調大劑量，早餐、午餐大劑量各加一個單位。0:00-3:003:00-9:009:00-12:0012:00-16:0016:00-20:0020:00-24:00早 餐 前午 餐 前晚 餐 前0.6+0.2+0.21.2+0.3+0.21.0+0.3+0.2-0.10.9+0.2+0.2-0.21.1+0.2+0.2-0.10.8+

21、0.2+0.28+17+17第四天基 礎 率大 劑 量早 餐 前早 餐 后午 餐 前（ 帶 泵 ）午 餐 后晚 餐 前（ 17點 進 餐 ）晚 餐 后睡 前（ 22點 ）3點次 日早 餐 前7.19.86.710.55.88.65.95.66.0血 糖 監(jiān) 測 記 錄 ( mmol/L )第三天第三步第三步：餐前餐后基本上都接近控制標準了，只是餐后偏高，考慮精細調整大劑量。使用50原則-同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量因此可看到午、晚餐前大劑量需要增加，增加方法即1500/1800原

22、則0:00-3:003:00-9:009:00-12:0012:00-16:0016:00-20:0020:00-24:00早 餐 前午 餐 前晚 餐 前0 .6+ 0 .2+ 0 .21 .2+ 0 .3+ 0 .21 .0+ 0 .3+ 0 .2-0 .10 .9+ 0 .2+ 0 .2-0 .21 .1+ 0 .2+ 0 .2-0 .10 .8+ 0 .2+ 0 .28+ 17+ 1+ 0.57+ 0.4基 礎 率大 劑 量第五天第三步：細調大劑量早 餐 前早 餐 后午 餐 前（ 帶 泵 ）午 餐 后晚 餐 前（ 17點 進 餐 ）晚 餐 后睡 前（ 22點 ）3點次 日早 餐 前6.0

23、7.66.09.16.58.86.25.95.8血 糖 監(jiān) 測 記 錄 ( mmol/L )第四天血糖達標的同時，波動性也很小哦來看第五天的血糖值怎么樣？ 控制目標餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L，睡前6.7-8.3早餐前 早餐后午餐前（帶泵）午餐后晚餐前（17點進餐）晚餐后睡前（22點）3點次日早餐前5.87.56.17.76.27.665.75.6血糖監(jiān)測記錄( mmol/L )第五天如何調回多次注射如何調回多次注射 一天四次注射改為多次皮下注射需加10%20%的劑量三次餐前速效胰島素加一次睡前長效胰島素類似物方案-餐前皮下注射胰島素劑量：泵相應餐前大劑量-睡前皮下長效胰島素

24、注射劑量：全天基礎輸注量早餐前注射量（短效）：用泵時早餐前大劑量+ +（6am-11am基礎量總和），再增加10%-20%的量中餐前注射量（短效）：用泵時中餐前大劑量+ +（11am-5pm基礎量總和），再增加10%-20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵時晚餐前大劑量+ +（5pm-10pm基礎量總和），再增加10%-20%的量睡前注射量（中效）：10pm-6am基礎量總和，再增加10%-20%的量一天注射4次胰島素一天注射一天注射2 2次胰島素次胰島素 早餐前注射量: 用泵時早餐前量+(6am-6pm基礎量總和)+用泵時中餐前量 （短效） （中效） （中效） +增加10%-20%的量晚餐前注

25、射量： 用泵時晚餐前量+(6pm-6am基礎量總和)+增加10%-20%的量 （短效） （中效） 注：看一看短效與中效的比例，1:2為30R、 1:1為50R餐前大劑量的波形選擇餐前大劑量的波形選擇影響血糖的食物影響血糖的食物碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO蛋白質=Protein 脂肪=Fat碳水化合物(糖和淀粉)有90 - 100% 釋放到血液中, 在攝入后15分鐘到2小時的時間內引起血糖升高。這種血糖升高必須與正確劑量的胰島素輸注一致脂肪和蛋白質 對血糖的影響非常小 熱量高 攝入多會延長腸胃排空時間- 2小時PPG 預想的水平纖維素 減緩餐后血糖升高各種食物成分對血糖

26、的影響各種食物成分對血糖的影響不同食物成分致餐后血糖的變化不同食物成分致餐后血糖的變化變化的速度（小時）變化的百分比碳水化合物蛋白質脂肪Q & A？將學到的應用在實踐中 !優(yōu)化血糖管理優(yōu)化血糖管理 病例一：李先生用泵前一天兩次注射混合胰島素30R 40u，血糖很高，HbA1c8.1%血糖目標：餐后2小時目標血糖植：8mmol/L 餐前目標血糖植：6mmol/L囑其戴泵期間正常飲食戴泵時選擇使用短效胰島素問題： 用泵的起始總量？三餐大劑量該如何分配？ 如果使用6段法，基礎率又該如何？1、用泵起始胰島素總量：40u（38.9） 2、大劑量：早餐：8u 中餐：6u 晚餐：6u3、六段基礎率： ( (0.6X -1.2X-X-X0.6X -1.2X-X-X0.1-1.1X-0.8X )0.1-1.1X-0.8X ) 0:003:00 0.5u/h 3:008:00 1.0u/h 8:0012:00 0.8u/h 12:0016:00 0.8u/h 16:0020:00 0.9u/h 20:0024:00 0.6u/h 基礎總量 18.9U病例二：病例二：趙先生趙先生,43,43歲，體重歲，體重70kg70kg，住院期間使用速效胰島素進行泵治療，住院