女性婚前醫(yī)學(xué)檢查表

1、近期一寸 免冠正面 女性婚前醫(yī)學(xué)檢查表 填寫日期：年月日 姓 名：出生日期：年月日 身份證號(hào)： 職 業(yè)：文化程度：民族 戶口所在地屬 省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)） 現(xiàn)住址：郵編：口口 工作單位：聯(lián)系電話： 對(duì)方姓名： 醫(yī)一生一填一寫 編號(hào): 檢查日期： 對(duì)方編號(hào). 年 月 日 血緣關(guān)系： 無表堂 其他 既往病史： 無心臟病 肺結(jié)核 肝臟病 泌尿生殖系疾病 糖尿病高血壓精神病性 病 癲癇甲亢 先天疾患 手術(shù)史：無 有 其他： 現(xiàn)病史: 無有 月經(jīng)史: 初潮年齡 歲經(jīng)期、 周期： /量：多 中 少 痛經(jīng)：無 輕 中 重末次月經(jīng)： 年月日 既往婚育史：無 有（喪偶，離異）足月次早產(chǎn)次流產(chǎn)次子、女人 與遺傳

2、有關(guān)的家族史：無盲聾啞精神病先天性智力低下先天性心臟病血友病 糖尿病 其他 患者與本人關(guān)系 家族近親婚配：無有（父母祖父母外祖父母） 受檢者簽名 醫(yī)師簽名 體格檢查 血壓： / mmHg 特殊體態(tài)：無 有 精神狀態(tài)： 正常異常 特殊面容：無 有 智力：正常 異常（常識(shí)、 判斷、記憶、計(jì)算） 皮膚毛發(fā)：正常 異常 五官：正常 異常 甲 狀腺：正常異常 心：心率 次/分 心律 雜音：無有 肺：正常 異常 肝：未及可及 四肢脊柱： 正常異常 其他： 檢查醫(yī)師簽名： 第二性征：陰毛：正常 稀少 無 乳房：正常 異常 生殖器：肛查（常規(guī)）：外陰：分泌物： 子宮：附件： 陰道檢查（必要時(shí)）：外陰：陰道：宮

3、頸： 子宮： 附件： 其它 同意陰道檢查：本人簽字： 檢查醫(yī)師簽名： 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 檢 驗(yàn) 報(bào) 告 粘 貼 處 檢查結(jié)果：未見異常： 疾病診斷： 醫(yī)學(xué)意見：未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形建議暫緩結(jié)婚 建議不宜生育建議不宜結(jié)婚 建議采取醫(yī)學(xué)措施，尊重受檢者意愿 受檢雙方簽名：/ 婚前衛(wèi)生咨詢： 咨詢指導(dǎo)結(jié)果: 轉(zhuǎn)診醫(yī)院： 接受指導(dǎo)意見 不接受指導(dǎo)意見，知情后選擇結(jié)婚，后果自己承擔(dān) 受檢雙方簽名： 轉(zhuǎn)診日期：年 / 月 日 預(yù)約復(fù)診日期: 年月 日 出具婚前醫(yī)學(xué)檢查證明日期： 年月 日 主檢醫(yī)師簽名： 男性婚前醫(yī)學(xué)檢查表 【MeiWei_81-優(yōu)質(zhì)適用文檔】 填寫日期：年月日 姓 名：出生日期：年

4、月日 身份證號(hào)： 職 業(yè)：文化程度：民族 戶口所在地屬 省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)） 現(xiàn)住址：郵編：口口 工作單位：聯(lián)系電話： 對(duì)方姓名： 以一下一由一醫(yī)一生一填一寫 編 號(hào): 對(duì)方編號(hào)： 檢查日期: 年 月 日 血緣關(guān)系 :無 表堂其他 既往病史: 無心臟病 肺結(jié)核 肝臟病 泌尿生殖系疾病糖尿病高血壓精神病性 病 癲癇甲亢 先失疾患_ 手術(shù)史：無 有 其他： 現(xiàn)病史: :無 有 既往婚育史：無 有（喪偶、離異）子女人 與遺傳有關(guān)的家族史：無盲 聾 精神病先天性智力低下先天性心臟病血友病 糖尿病 其他 患者與本人關(guān)系 家族近親婚配：無 有（父母 祖父母外祖父母） 受檢者簽名 醫(yī)師簽名 體格檢查 血壓

5、： / mmHg 特殊體態(tài): 無 有 精神狀態(tài)： 正常異常 特殊面容: 無 有 智力：正常 異常（常識(shí)、 判斷、記憶、計(jì)算） 皮膚毛發(fā): 正常 異常 五官：正常 異常 甲狀腺: :正常 異常 心：心率 次/分 心律 雜音：無 有 肺：正常 異常 肝：未及 可及 四肢脊柱： 正常異常 其他： 檢查醫(yī)師簽名： 第二性征：喉結(jié)：有無 生殖器：引頸：正常 異常 睪丸：雙側(cè)捫及 體積（ml）左右 包皮： 正常 過長(zhǎng) 包莖 未捫及：左右 附睪：雙側(cè)正常結(jié)節(jié)：左 右 精索經(jīng)脈曲張：無 有：部位 程度 其他 【MeiWei_81-優(yōu)質(zhì)適用文檔】 檢查醫(yī)師簽名： 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處 檢查結(jié)果：未見

6、異常： 異常情況： 疾病診斷： 醫(yī)學(xué)意見：未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形建議暫緩結(jié)婚 建議不宜生育建議不宜結(jié)婚 建議采取醫(yī)學(xué)措施，尊重受檢者意愿 受檢雙方簽名：/ 婚前衛(wèi)生咨詢： 咨詢指導(dǎo)結(jié)果：接受指導(dǎo)意見 不接受指導(dǎo)意見，知情后選擇結(jié)婚，后果自己承擔(dān) 受檢雙方簽名：/ 轉(zhuǎn)診醫(yī)院：轉(zhuǎn)診日期：年月日 預(yù)約復(fù)診日期：年月日 出具婚前醫(yī)學(xué)檢查證明日期： 年月日 主檢醫(yī)師簽名： 婚前醫(yī)學(xué)檢查證明 省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）編號(hào): 姓名 出生日期 年月日 照片粘貼處 性別 民族 身份證號(hào) 單位或職業(yè) 現(xiàn)住址 對(duì)方姓名 直系、三代內(nèi)旁糸血親關(guān)系無有 婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果： 醫(yī)學(xué)意見：建議不宜結(jié)婚建議不宜生育 建議暫緩結(jié)婚未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形 建議采取醫(yī)學(xué)措施，尊重受檢者意愿 主治醫(yī)師 簽 字 檢查單位 專用章 注：1、本證明有效期為三個(gè)月。 2、對(duì)上述結(jié)果又異議，可申請(qǐng)醫(yī)學(xué)技術(shù)鑒定。 此聯(lián)交婚姻登記部門。 年 月日 婚前醫(yī)學(xué)檢查證明存根 省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）編號(hào)： 姓名 出生日期 年月日 照片粘貼處 性別 民族 身份證號(hào) 單位或職業(yè) 現(xiàn)住址 對(duì)方姓名 直系、代內(nèi)旁糸