EPC項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃分析11頁

1、EPC項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃分析摘要項(xiàng)目能夠縮短工期、轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)，但需要重點(diǎn)開展進(jìn)度計(jì)劃管理。 項(xiàng)目的進(jìn)度計(jì)劃管理是始終變化的動(dòng)態(tài)控制過程，其是基于過程循環(huán)開展的，需要對(duì)設(shè)計(jì)、采購(gòu)、施工等工作環(huán)節(jié)進(jìn)行進(jìn)度計(jì)劃管理，以保障項(xiàng)目能夠按照工期計(jì)劃順利開展。 關(guān)鍵詞項(xiàng)目；進(jìn)度計(jì)劃管理；工程項(xiàng)目項(xiàng)目即為接受公司業(yè)主委托，根據(jù)合同約定對(duì)工程建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、采購(gòu)、施工、運(yùn)行等不同階段進(jìn)行的全部性承包。 公司將在總價(jià)合同條件下對(duì)承包工程的承包、質(zhì)量、安全、進(jìn)度負(fù)責(zé)。 可以看出，項(xiàng)目涵蓋內(nèi)容繁多，十分容易出現(xiàn)進(jìn)度拖慢等問題。 因此，針對(duì)項(xiàng)目開展進(jìn)度計(jì)劃管理十分關(guān)鍵。 1項(xiàng)目特點(diǎn)及其優(yōu)勢(shì)相對(duì)其他工程項(xiàng)目來說，項(xiàng)目的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)主

2、要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面譹訛顯著縮短工期項(xiàng)目包攬了設(shè)計(jì)、采購(gòu)、施工等過程，這三個(gè)階段的工作可以交叉同時(shí)進(jìn)行。 在設(shè)計(jì)工作進(jìn)行的同時(shí)，采購(gòu)工作也可以一同開展1。 施工設(shè)計(jì)工作完成后采購(gòu)工作也能夠同時(shí)完成。 這種同時(shí)進(jìn)行、快速跟進(jìn)的方式能夠顯著縮短工期，大大縮短項(xiàng)目的建設(shè)工期。 雖然工程交叉進(jìn)行可能導(dǎo)致返工，但只要科學(xué)合理地制定周密的交叉計(jì)劃就能夠緩解返工風(fēng)險(xiǎn)。 譺訛轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)減少投資項(xiàng)目通常都使用固定總價(jià)、明確工期合同的方式，往往不允許再次調(diào)節(jié)。 業(yè)主在項(xiàng)目準(zhǔn)備時(shí)確定了投資總額，則會(huì)將投資風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給承包商，避免由于利率變化、物價(jià)調(diào)整等因素導(dǎo)致投資額增加。 如總承包商無法在合同規(guī)定時(shí)期完成工程還需要支付

3、違約金，因此，項(xiàng)目工程價(jià)格相對(duì)于其它工程模式要更高。 譻訛提升工程項(xiàng)目管理效率項(xiàng)目是由總承包商完成的項(xiàng)目一體化管理，能夠有效改善工程項(xiàng)目?jī)?nèi)部的溝通情況，提升協(xié)調(diào)效率。 項(xiàng)目承包商是工程項(xiàng)目執(zhí)行的負(fù)責(zé)人，承包商下屬的分包商均由其進(jìn)行統(tǒng)一管理。 設(shè)計(jì)、采購(gòu)、施工等部門的目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)都是相同的，費(fèi)用、質(zhì)量等方面的規(guī)范也相同，有效提升了工程溝通運(yùn)作效率。 2項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃管理重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃管理工作即為進(jìn)度計(jì)劃的具體執(zhí)行，在計(jì)劃付諸實(shí)踐的工程中，通過定期、不定期檢查核實(shí)施工進(jìn)度是否按照進(jìn)度計(jì)劃進(jìn)行；如沒有出現(xiàn)偏差，則順利開展下一階段的工作；如出現(xiàn)偏差，則需要對(duì)拖慢施工進(jìn)度的根本原因進(jìn)行分析，并且采取有效措

4、施進(jìn)行處理，使其能夠符合進(jìn)度計(jì)劃2。 項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃管理工作涵蓋了設(shè)計(jì)、采購(gòu)、施工3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 21設(shè)計(jì)進(jìn)度管理。 工程設(shè)計(jì)進(jìn)度直接關(guān)系到項(xiàng)目建設(shè)的整體進(jìn)度。 工程負(fù)責(zé)部門需要嚴(yán)格按照項(xiàng)目整體進(jìn)度執(zhí)行日期來確定設(shè)計(jì)進(jìn)度，同時(shí)強(qiáng)化對(duì)各個(gè)設(shè)計(jì)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的控制。 工程設(shè)計(jì)部門要上交正式書面檢測(cè)與分析報(bào)告，周、旬、月進(jìn)度詳細(xì)報(bào)告。 始終維護(hù)原定計(jì)劃的嚴(yán)肅性，讓設(shè)計(jì)進(jìn)度能夠達(dá)到整體項(xiàng)目的進(jìn)度目標(biāo)。 重點(diǎn)對(duì)影響設(shè)計(jì)進(jìn)度的因素進(jìn)行控制，實(shí)施監(jiān)控影響設(shè)計(jì)進(jìn)度的因素，并第一時(shí)間予以解決。 22采購(gòu)進(jìn)度管理。 項(xiàng)目的施工周期長(zhǎng)、工藝流暢長(zhǎng)、工程設(shè)備、工程材料規(guī)格類型眾多。 一是要在保證工程施工質(zhì)量的基礎(chǔ)上制定科學(xué)合

5、理的采購(gòu)計(jì)劃與催交檢驗(yàn)計(jì)劃，并嚴(yán)格落實(shí)，滿足項(xiàng)目進(jìn)度要求；二是對(duì)采購(gòu)進(jìn)度進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，尤其關(guān)注項(xiàng)目中的長(zhǎng)周期設(shè)備，并盡快獲取訂貨數(shù)量，簽訂采購(gòu)合同，并時(shí)刻關(guān)注工程設(shè)備、工程材料的催交催運(yùn)工作3。 時(shí)刻掌握工程項(xiàng)目的物資采購(gòu)、交付、倉(cāng)儲(chǔ)狀態(tài)，確保工程物資具備可查詢性與可追溯性；三是對(duì)工程設(shè)備材料進(jìn)行嚴(yán)格管理，嚴(yán)格杜絕不符合施工質(zhì)量要求的建筑材料進(jìn)場(chǎng)。 從采購(gòu)招標(biāo)、檢驗(yàn)等步驟加強(qiáng)管理，全面保障施工材料的質(zhì)量。 23施工進(jìn)度管理。 1人力資源管理項(xiàng)目涉及多項(xiàng)主體，因此人力資源管理工作需要全面兼顧總承包項(xiàng)目管理人員、設(shè)計(jì)分包人員、采購(gòu)分包人員以及施工分包人員。 上述主體的人力資源數(shù)量、專業(yè)素質(zhì)、工作狀

6、態(tài)、協(xié)作意識(shí)對(duì)于工程項(xiàng)目順利完成有著重要的作用。 2工程設(shè)備工程設(shè)備主要是指工程中使用的各類大中小型施工機(jī)械設(shè)備，如吊車、焊接等。 在編制施工進(jìn)度表時(shí)需要考慮到設(shè)備的安裝使用限制、臺(tái)班使用費(fèi)以及是否能夠按照計(jì)劃達(dá)到施工線槽。 如在煤化工項(xiàng)目中各類施工設(shè)備高度較高，需要大型吊車配合完成，而吊車設(shè)備的數(shù)量、正常工作、噸位情況都會(huì)影響到施工進(jìn)度。 3材料設(shè)備施工過程中使用的建筑材料，如鋼材、焊絲、預(yù)制件、零件等是否按照計(jì)劃要求入庫(kù)、進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)，建筑材料設(shè)備是否符合工程施工高質(zhì)量要求等都對(duì)施工進(jìn)度有著直接的影響。 如混凝土、密封件等零件質(zhì)量不過關(guān)，會(huì)直接影響施工進(jìn)度。 4施工難度不同類型的項(xiàng)目都有著

7、不同難度系數(shù)的施工內(nèi)容。 如煤化工工程中再熱器管排間距有限，使用常規(guī)焊接技術(shù)無法有效焊接，需要根據(jù)施工實(shí)際情況選擇有針對(duì)性的施工手段進(jìn)行模擬后才能進(jìn)行焊接施工。 并且如焊接后出現(xiàn)問題難以再次返修4-5。 3項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃管理31設(shè)計(jì)進(jìn)度計(jì)劃管理。 項(xiàng)目設(shè)計(jì)進(jìn)度計(jì)劃管理內(nèi)容主要涵蓋以下內(nèi)容工程項(xiàng)目的準(zhǔn)備工作、設(shè)計(jì)計(jì)劃的實(shí)時(shí)跟蹤反饋、定期提交進(jìn)度監(jiān)測(cè)報(bào)告。 設(shè)計(jì)進(jìn)度計(jì)劃管理要在項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)就陸續(xù)開展，以便在項(xiàng)目初期對(duì)進(jìn)度計(jì)劃進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并且妥善控制風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)分包商設(shè)定的進(jìn)度計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)督審核，保證分包商的進(jìn)度能夠與整體進(jìn)度步調(diào)一致，進(jìn)而在規(guī)定期限內(nèi)完成工程項(xiàng)目進(jìn)度目標(biāo)。 設(shè)計(jì)進(jìn)度計(jì)劃管理的編織內(nèi)容較為

8、復(fù)雜，需要在編制前明確是以降低投資費(fèi)用為主，亦或是以縮短工程建設(shè)周期為主6。 如項(xiàng)目?jī)?yōu)先考慮縮短工程工期，則部分設(shè)計(jì)內(nèi)容可以適當(dāng)簡(jiǎn)化，但難以實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)優(yōu)化，同時(shí)會(huì)增加建設(shè)投資成本；如項(xiàng)目?jī)?yōu)先考慮降低投資費(fèi)用，則需要多次反復(fù)優(yōu)化設(shè)計(jì)，延長(zhǎng)設(shè)計(jì)進(jìn)度，加大人工投入。 在確定設(shè)計(jì)計(jì)劃中心后則需要確定設(shè)計(jì)工作量，掌握設(shè)計(jì)工作范圍，按照工作范圍填寫設(shè)計(jì)工作清單，包括技術(shù)規(guī)格書、設(shè)備材料表、專題研究報(bào)告等。 將工作量清單利用計(jì)算機(jī)管理軟件進(jìn)行分解出來，分析清單中作業(yè)與作業(yè)之間的時(shí)間關(guān)系、邏輯關(guān)系。 32采購(gòu)進(jìn)度計(jì)劃管理。 采購(gòu)進(jìn)度計(jì)劃管理涵蓋設(shè)備采購(gòu)與材料采購(gòu)兩大部分，基于對(duì)設(shè)備采購(gòu)與材料采購(gòu)的數(shù)據(jù)分析，可以

9、將采購(gòu)進(jìn)度計(jì)劃管理分為以下幾個(gè)方面1組建采購(gòu)隊(duì)伍項(xiàng)目可以根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際情況分設(shè)采購(gòu)小組，采購(gòu)經(jīng)理作為協(xié)調(diào)途徑，負(fù)責(zé)所有采購(gòu)事務(wù)。 2確定供貨商7項(xiàng)目的采購(gòu)項(xiàng)目需要在業(yè)主允許的供貨商清單中進(jìn)行。 如業(yè)主允許的合格供貨商名單無法滿足采購(gòu)需求，則需要擬定增加供應(yīng)商名單在審查允許后方可選擇，最后的供貨商需經(jīng)業(yè)主同意。 3不合格物料處理對(duì)工程材料設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)時(shí)如發(fā)信物料不符合工程建造標(biāo)準(zhǔn)，則需要將其寫入不合格名單，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行返回供應(yīng)商或報(bào)廢處理。 33施工進(jìn)度計(jì)劃管理。 1強(qiáng)化日常管理項(xiàng)目建設(shè)管理部門要作風(fēng)強(qiáng)硬，選擇施工技術(shù)高、設(shè)備完善的分包商，從內(nèi)部因素保證項(xiàng)目進(jìn)度。 定期召開總結(jié)會(huì)議，匯報(bào)每

10、周、每月的施工進(jìn)展，說明存在的問題以及應(yīng)對(duì)方案。 介紹下周、下月的工作計(jì)劃、重點(diǎn)、難點(diǎn)，并提前進(jìn)行協(xié)商處理。 重點(diǎn)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指揮調(diào)度，確保工期、合理安排。 保證建筑材料的充足供應(yīng)，提前提交設(shè)備材料使用計(jì)劃，保證預(yù)留足夠的材料、設(shè)備采購(gòu)周期。 2強(qiáng)化技術(shù)管理對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)施工人員的施工技術(shù)進(jìn)行規(guī)范管理，樣按照工程建設(shè)質(zhì)量保證開展施工。 保證建筑材料的使用符合國(guó)家安全標(biāo)準(zhǔn)，妥善安放工程設(shè)備與材料。 提升施工風(fēng)險(xiǎn)防控水平，對(duì)施工中可能出現(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)估與評(píng)價(jià)，并提前設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施與施工技術(shù)應(yīng)對(duì)方案，如出現(xiàn)施工技術(shù)問題及時(shí)處理。 34整體進(jìn)度計(jì)劃管理。 對(duì)項(xiàng)目整體進(jìn)度進(jìn)行計(jì)劃管理對(duì)于保障項(xiàng)目順利

11、完成有著重要的積極作用，具體整體進(jìn)度計(jì)劃管理工作包括以下措施1進(jìn)度動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)在項(xiàng)目的不同階段中，需要派設(shè)專人進(jìn)度進(jìn)行檢查管理。 定期對(duì)項(xiàng)目進(jìn)度情況進(jìn)行上級(jí)匯報(bào)，每周對(duì)進(jìn)度情況進(jìn)行匯總，每月對(duì)所有項(xiàng)目進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)8。 通過每周匯報(bào)、制定進(jìn)度跟蹤表格、舉行工作進(jìn)度報(bào)告會(huì)等方式來對(duì)進(jìn)度進(jìn)行動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。 2進(jìn)度偏差管控項(xiàng)目中不同階段的管理者需要管控各自進(jìn)度情況，項(xiàng)目經(jīng)理則需要管控全局。 如出現(xiàn)偏差要及時(shí)上報(bào)，一同協(xié)商解決。 建立健全的溝通應(yīng)急體系，持續(xù)地監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中可能出現(xiàn)的任何問題，并及時(shí)進(jìn)行信息反饋。 4結(jié)語項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃管理能夠保證項(xiàng)目順利實(shí)現(xiàn)工期目標(biāo)。 對(duì)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、采購(gòu)、施工等工作進(jìn)行進(jìn)度計(jì)

12、劃管理能夠加快工程進(jìn)度、縮短建設(shè)工期，對(duì)項(xiàng)目順利開展有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。 參考文獻(xiàn)1魏甲明有色行業(yè)海外項(xiàng)目進(jìn)度管理中需關(guān)注的重點(diǎn)中國(guó)有色冶金，2017，46552-552周彬瑜上海外高橋第二發(fā)電廠2900脫硝改造項(xiàng)目計(jì)劃控制與研究鍋爐技術(shù)，2014，45463-693喻龍項(xiàng)目專業(yè)設(shè)計(jì)計(jì)劃管理技術(shù)與方法研究艦船科學(xué)技術(shù)，2016，3823155-1584尋鈺，賀益龍6贏得值管理系統(tǒng)在工程總承包項(xiàng)目中的應(yīng)用研究昆明理工大學(xué)學(xué)報(bào)自然科學(xué)版，20164132-1385史亮總承包建設(shè)項(xiàng)目計(jì)劃進(jìn)度管理與施工工期索賠管理分析時(shí)代金融，20148237-2386張帆石油化工項(xiàng)目模式下的采購(gòu)計(jì)劃管理與進(jìn)度控制化

13、工管理，201516194-1967于春洋模式下的電廠建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)度計(jì)劃與控制要點(diǎn)產(chǎn)業(yè)與科技論壇，2016，151369-708劉勇6軟件在巴基斯坦國(guó)家煉油廠項(xiàng)目的計(jì)劃編制與進(jìn)度控制化工管理，201628115-116作者劉艦單位中建三局集團(tuán)有限公司 本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquire

14、d pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù)理( 醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎(health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑

15、和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。 【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括: 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或) 濕性啰音。WBC 10 9910 / L

16、或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): 意識(shí)障礙; 呼吸頻率30次/min PaO25d、機(jī)械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS) 2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣; 入院48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大50%; 少尿( 每日177mol/L( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn): 呼吸頻率30 次/min; PaO2/FiO22007年ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治

17、療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻 率30 次/min; 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)4109 /L）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100109 /L）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。 重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與SCAP相近。2005 年ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了成人HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的病人范圍: 在90d 內(nèi)因急性

18、感染曾住院2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu); 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療; 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和VAP 的范疇內(nèi)。 【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有

19、：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下： 肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨

20、床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9倍。 金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。 革蘭氏陰性菌CAP 重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染

21、約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。 非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占 6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥

22、狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀

23、，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。 流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼

24、兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。 6卡氏孢子蟲肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高

25、度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。 【輔助檢查】 1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。 在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。 抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏 陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)