安全案例分析基礎(chǔ)班講義第五章

1、第五章安全生產(chǎn)事故統(tǒng)計分析大綱要求：管理運用安全生產(chǎn)與職業(yè)衛(wèi)生統(tǒng)計指標(biāo)以及常用統(tǒng)計分析方法，分析生產(chǎn)安全事故、職業(yè)危害的特點與規(guī)律，制定防范對策措施。案例生產(chǎn)安全事故的報告、調(diào)查、處理和安全生產(chǎn)統(tǒng)計分析的案例分析。 第一節(jié)事故的原因分析一、事故的原因分析（掌握）對一起事故的原因詳細分析，通常有兩個層次，即直接原因和間接原因。事故調(diào)查分析原因時，主要依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則（GB/644286）。在標(biāo)準(zhǔn)中對事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規(guī)定。（一）事故原因分析的基本步驟在進行事故調(diào)查原因分析時，通常按照以下步驟進行分析:（1）整理和閱讀調(diào)查材料。（2）分析傷害方式。按以下

2、七項內(nèi)容進行分析:受傷部位（人體受傷的部位表A1 ）受傷性質(zhì)（人體受傷的類型 ） 起因物 （導(dǎo)致事故發(fā)生的物體、物質(zhì)） 致害物 （直接引起傷害及中毒的物體或物質(zhì) ）傷害方式（致害物與人體發(fā)生接觸的方式 ）不安全狀態(tài)（導(dǎo)致事故發(fā)生的物質(zhì)條件 ） 不安全行為（造成事故的人為錯誤 ）。（3）確定事故的直接原因。（4）確定事故的間接原因。（二）事故直接原因分析在企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則（GB/644286）中規(guī)定，屬于下列情況為直接原因：（1）機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；（2）人的不安全行為。不安全狀態(tài)和不安全行為在企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB/644186）中有規(guī)定，如下。1、機械物質(zhì)或環(huán)境

3、的不安全狀態(tài)1）防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷（1）無防護。其中包括無防護罩、無安全保險裝置、無報警裝置、無安全標(biāo)志、無護攔或護攔損壞、電氣未接地、絕緣不良等。（2）防護不當(dāng)。其中包括防護罩未在適當(dāng)位置、防護裝置調(diào)整不當(dāng)、防爆裝置不當(dāng)，電氣裝置帶電部分裸露等。2）設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（1）設(shè)計不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。其中包括通道門遮擋視線；制動裝置有缺欠；安全間距不夠；攔車網(wǎng)有缺欠；工件有鋒利毛刺、毛邊；設(shè)施上有鋒利倒梭等。（2）強度不夠。其中包括機械強度不夠；絕緣強度不夠；起吊重物的繩索不合安全要求等。（3）設(shè)備在非正常狀態(tài)下運行。其中包括設(shè)備帶“病”運轉(zhuǎn)；超負(fù)荷運轉(zhuǎn)等。（4）維

4、修、調(diào)整不良。其中包括設(shè)備失修；地面不平；保養(yǎng)不當(dāng)、設(shè)備失靈等。3）個人防護用品用具防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷（）無個人防護用品、用具。（2）所用的防護用品、用具不符合安全要求。4）生產(chǎn)（施工）場地環(huán)境不良（1）照明光線不良。其中包括：照度不足；作業(yè)場地?zé)熿F塵彌漫視物不清；光線過強。（2）通風(fēng)不良。其中包括：無通風(fēng)；通風(fēng)系統(tǒng)效率低；風(fēng)流短路；停電停風(fēng)時爆破作業(yè)；瓦斯排放未達到安全濃度爆破作業(yè)；瓦斯超限等。（3）作業(yè)場所狹窄。（4）作業(yè)場地雜亂。其中包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐時，未開“安全道”；迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處

5、理等。（5）交通線路的配置不安全。（6）操作工序設(shè)計或配置不安全。（7）地面滑。其中包括：地面有油或其他液體；冰雪覆蓋；地面有其他易滑物。（8）貯存方法不安全。（9）環(huán)境溫度、濕度不當(dāng)。2.人的不安全行為（1）操作錯誤，忽視安全，忽視警告。其中包括：未經(jīng)許可開動、關(guān)停、移動機器；開動、關(guān)停機器時未給信號；開關(guān)未鎖緊，造成意外轉(zhuǎn)動、通電或泄漏等；忘記關(guān)閉設(shè)備；忽視警告標(biāo)志、警告信號；操作錯誤 （指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作）；奔跑作業(yè)；供料或送料速度過快；機械超速運轉(zhuǎn)；違章駕駛機動車；酒后作業(yè)；客貨混載；沖壓機作業(yè)時，手伸進沖壓模；工件緊固不牢；用壓縮空氣吹鐵屑等。（2）造成安全裝置失效其中

6、包括：拆除了安全裝置；安全裝置堵塞，失掉了作用；調(diào)整的錯誤造成安全裝置失效等。（3）使用不安全設(shè)備。其中包括：臨時使用不牢固的設(shè)施；使用無安全裝置的設(shè)備等。（4）手代替工具操作。其中包括：用手代替手動工具；用手清除切屑；不用夾具固定、用手拿工件進行機加工。（5）物體（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產(chǎn)用品等）存放不當(dāng)。（6）冒險進入危險場所。其中包括：冒險進入涵洞；接近漏料處（無安全設(shè)施）；采伐、集材、運材、裝車時，未離危險區(qū)；未經(jīng)安全監(jiān)察人員允許進入油罐或井中；未 “敲幫問頂”便開始作業(yè)；冒進信號；調(diào)車場超速上下車；易燃易爆場合明火；私自搭乘礦車；在絞車道行走；未及時瞭望等。（7）攀、坐

7、不安全位置 （如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤）。（8）在起吊物下作業(yè)、停留。（9）機器運轉(zhuǎn)時加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作。（10）有分散注意力行為。（11）在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用。其中包括：未戴護目鏡或面罩；未戴防護手套；未穿安全鞋；未戴安全帽；未佩戴呼吸護具；未佩戴安全帶；未戴工作帽等。（12）不安全裝束。其中包括：在有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備旁作業(yè)穿過肥大服裝；操縱帶有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備時戴手套等。（13）對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。 （三）事故間接原因的分析在企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則（GB644286）中規(guī)定，屬于下列情況者為間接原因:（1）技術(shù)和

8、設(shè)計上有缺陷工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計，施工和材料使用存在問題。（2）教育培訓(xùn)不夠未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。（3）勞動組織不合理。（4）對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤。（5）沒有安全操作規(guī)程或不健全。（6）沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施對事故隱患整改不力。（7）其他?！景咐?9】2011案例教材50 一日，某縣燃料公司蜂窩煤生產(chǎn)車間，王某和曾某操作攪拌機，另有3人負(fù)責(zé)撿蜂窩煤。約8時30分，曾某有事離開，由王某單獨操作。8時50分，王某見攪拌機不能正常將煤料送上運輸皮帶，便站在攪拌機有旋轉(zhuǎn)齒輪的一側(cè)，用鐵鍬將機內(nèi)煤料鏟到出口處。在鏟料過程

9、中，攪拌機一對離地約80 cm、直徑約15 cm、相向嚙合的齒輪將王的衣袖夾住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而離他僅7 m遠的3個撿煤工人，竟無一人看見。事故導(dǎo)致王某右肘以下粉碎。據(jù)調(diào)查，該公司攪拌機投入運行10多年來，其齒輪一直沒有安裝防護罩。在運行過程中，多次將上機操作的工人衣服夾住，但因其轉(zhuǎn)速較慢且工人采取的措施得當(dāng)，一般只將衣服夾爛，未出現(xiàn)傷人事故，未引起企業(yè)的重視。事故發(fā)生后，公司領(lǐng)導(dǎo)立即派人安裝了防護罩。但對于右臂僅存10 cm的王某來說，一條手臂換了一個安全防護罩，代價太大了。在機械傳動裝置中的各零件所造成的傷害事故中，齒輪所造成的傷害占很大比例。在齒輪傳動中，齒

10、輪嚙合處以及各輪輻間的空隙是最大危險點，工人的手或身體其他部位極易被卷入而造成傷害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齒輪嚙合處咬住，導(dǎo)致右肘以下粉碎。1.根據(jù)企業(yè)職工工傷事故分類（GB 644186），確定這起事故的事故類型，并列舉人機系統(tǒng)中常見的事故。答疑編號505347050201正確答案 機械傷害。人機系統(tǒng)中常見的事故有: （1）物體打擊；（2）機械傷害；（3）觸電；（4）灼燙；（5）其他傷害。2.試分析造成該事故的原因?！緟⒖即鸢浮恐苯釉颍海?）齒輪部位沒有安裝安全防護裝置；（2）操作人員忽視安全，憑以往經(jīng)驗做事。間接原因: （1）企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)不重視安全防護投入；（2）工人缺乏或不懂安

11、全操作技術(shù)知識?！景咐?0】2011案例教材27題某日16時10分，某廠維修班開始進行連接污油池的污油管線作業(yè)。16時20分，鉗工甲將帶有底閥的污油管線放入污油池內(nèi)，當(dāng)時污油池內(nèi)的油水液面高度為500cm，上面浮有30cm厚的污油。在連接距離液面100cm高的法蘭時，由于法蘭無法對正而連接不上，班長乙決定采取焊接方式。17時10分電焊工丙帶著電焊機到達現(xiàn)場，由于是油氣場所作業(yè)，電焊工丙在現(xiàn)場準(zhǔn)備好后，去車間辦理動火票。17時20分，鉗工甲見電焊工丙遲遲沒有回來，又快到下班時間，于是用電焊開始焊接。焊接進行3分鐘左右，發(fā)生油氣爆炸，爆炸將污油池水泥蓋板掀翻，污油池著火，鉗工甲掉入污油池內(nèi)死亡。請

12、根據(jù)上述場景回答下列問題。單項選擇題1.在油氣場所焊接必須由具有（）的人員操作。A.防爆基本知識B.防爆基本經(jīng)驗C.焊工作業(yè)操作證D.經(jīng)過焊工培訓(xùn)E.領(lǐng)導(dǎo)允許答疑編號505347050202正確答案C 2.該起事故的性質(zhì)是（）。A.自然災(zāi)害B.刑事案件C.責(zé)任事故D.非責(zé)任事故E.意外事故答疑編號505347050203正確答案C答案解析ADE為同類，可排除。 3.該起事故中，爆炸的直接原因是（）。A.通風(fēng)不良 B.作業(yè)場所狹窄C.環(huán)境溫度不當(dāng) D.違章動火E.對易燃危險物品處理錯誤答疑編號505347050204正確答案D答案解析D屬于不安全行為。 多項選擇題1.該事故中，直接與油氣爆炸有關(guān)

13、的因素有（）。A.空氣 B.污油揮發(fā)的氣體 C.環(huán)境溫度 D.電焊焊接時產(chǎn)生的火花 E.污油答疑編號505347050205正確答案ABD答案解析爆炸條件：爆炸性氣體、氧氣、點火源。 2.鉗工甲此次作業(yè)環(huán)境中，存在的主要危險有（）。A.電磁輻射B.觸電C.油氣著火D.油氣爆炸E.機械傷害答疑編號505347050206正確答案BCD答案解析AE現(xiàn)場不存在。 3.按照企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-86），該事故可能涉及的事故類別有（）。A.其他爆炸B.火災(zāi)C.淹溺 D.灼燙E.機械傷害答疑編號505347050207正確答案ABCD答案解析現(xiàn)場沒有E。 4.該起事故中，爆炸的間接原因有

14、（）。A.作業(yè)組織不嚴(yán)密B.安全教育培訓(xùn)不夠C.動火現(xiàn)場監(jiān)護不到位D.沒有動火票制度E.安全意識不強答疑編號505347050208正確答案ABCE答案解析單位有動火票制度。 【案例31】2010案例第二題2010年5月10日8時，B工程公司職工甲、乙受公司指派到C煉油廠污水處理車間疏通堵塞的污水管道。兩人未到C煉油廠辦理任何作業(yè)手續(xù)就來到現(xiàn)場開始作業(yè)，甲下到3m多深的污水井內(nèi)用水桶清理油泥，乙在井口用繩索向上提，清理過程中甲發(fā)現(xiàn)油泥下方有一水泥塊并有氣體冒出，隨即爬出污水井并在井口用長鋼管搗爛水泥塊。11時左右，當(dāng)甲再次沿爬梯下到井底時，突然倒地。乙發(fā)現(xiàn)后立即呼救。在附近作業(yè)的B工程公司職工

15、丙等迅速趕到現(xiàn)場，丙在未采取任何防護措施的情況下 下井救人，剛進入井底也突然倒地，乙再次大聲呼救，C煉油廠專業(yè)救援人員聞訊趕到現(xiàn)場，下井將甲、丙救出，甲、丙經(jīng)搶救無效死亡。 事故調(diào)查人員對污水井內(nèi)氣體進行了檢測，測得氧氣濃度19.6%、甲烷含量2.7%、硫化氫含量850mg/m3。根據(jù)以上場景，回答下列問題（共16分，每題2分，1-3題為單選題，4-8題為多選題）1.該起事故的性質(zhì)應(yīng)認(rèn)定為（）。A.責(zé)任事故 B.意外事故 C.中毒窒息事故 D.突發(fā)事件 E.人身傷害事故答疑編號505347050209正確答案C答案解析H2S為窒息性氣體，可導(dǎo)致中毒窒息。 2.進入C煉油廠污水井內(nèi)清污作業(yè)需辦理

16、（）。A.動火作業(yè)許可證 B.受限空間作業(yè)許可證C.管道作業(yè)許可證 D.危險化學(xué)品作業(yè)許可證E.動土作業(yè)許可證答疑編號505347050210正確答案B答案解析“受限空間”是指生產(chǎn)或生活區(qū)域內(nèi)爐、塔、釜、罐、倉、槽車、管道、煙道、隧道、下水道、溝、坑、井、池、涵洞等密閉、半密閉的設(shè)施及場所。進入受限制空間作業(yè)，必須采取安全技術(shù)措施。對受限空間進行危害識別和風(fēng)險評估，制定相應(yīng)的作業(yè)程序及安全措施；辦理“進入受限空間作業(yè)許可證”，指派作業(yè)監(jiān)護人；將受限空間與其他空間進行安全隔離（如加盲板或拆除一段管線），并清洗、置換干凈；進入受限空間前30分鐘必須取樣分析，嚴(yán)格控制可燃氣體、有毒氣體濃度及氧含量在

17、安全指標(biāo)范圍內(nèi)；確保受限空間內(nèi)空氣良好流通；有足夠的照明，應(yīng)使用安全電壓和安全行燈；在受限空間內(nèi)動火，必須按規(guī)定同時辦理動火證和履行規(guī)定的手續(xù)。 3.該起事故的責(zé)任單位是（）。A.B工程公司 B.C煉油廠 C.C煉油廠污水處理車間 D.甲所在的班組 E.B工程公司和C煉油廠答疑編號505347050211正確答案A答案解析C廠不知道B公司來工作，無從監(jiān)管，治安方面存在一定責(zé)任。主要責(zé)任仍然是B公司。安全生產(chǎn)法第41條生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所有多個承包單位、承租單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承

18、包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。 4.該起事故中導(dǎo)致丙死亡的原因包括（）。A.盲目施救 B.窒息 C.中毒D.防護缺失 E.意外墜落 答疑編號505347050212正確答案ABCD答案解析H2S是窒息性氣體，吸入高難度的H2S可使人立即昏迷死亡。 5.進入C煉油廠污水井內(nèi)清污作業(yè)時，應(yīng)佩戴的勞動防護用品包括（）。A.安全帽 B.空氣呼吸器C.導(dǎo)電鞋 D.耳塞 E.防護手套 答疑編號505347050213正確答案ABE答案解析該場景CD不需要。 6.該起事故的間接原因包括（）。A.作業(yè)人員教育培訓(xùn)不夠B.作業(yè)人員使用的清污工具存在缺陷C.救援行為不當(dāng)D.作業(yè)人員沒有佩戴勞動防護

19、用品E.作業(yè)人員違章作業(yè)答疑編號505347050214正確答案AB答案解析CDE都是不安全行為,企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)GB6441-86中 7.11。（6）冒險進入危險場所。（11）在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用 7.進入C煉油廠污水井內(nèi)作業(yè)前需進行氣體檢測，通常檢測的氣體應(yīng)包括（）。A.可燃氣體 B.有毒氣體 C.氧氣D.氫氣 E.二氧化碳答疑編號505347050215正確答案ABE答案解析氫氣檢測儀器少，氧氣的檢測也逐漸多了。 8.在C煉油廠污水井內(nèi)作業(yè)可能發(fā)生的事故包括（）。A.火災(zāi) B.其他爆炸 C.淹溺D.中毒窒息 E.機械傷害 答疑編號505347050

20、216正確答案ABCD答案解析作業(yè)人員如果抽煙、點火或穿化纖衣服可能引發(fā)AB。 二、事故的致因理論（掌握）防止事故，需要掌握事故發(fā)生和控制原理，即事故預(yù)防原理。概括的講，事故致因理論的發(fā)展經(jīng)歷了3個階段，即以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果連續(xù)論為代表的早期事故致因理論；以能量意外釋放論為主要代表的二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論；現(xiàn)代的系數(shù)安全理論。（一）事故頻發(fā)傾向論1.事故頻發(fā)傾向1919年英國的格林伍德（M.Greenwood）和伍慈（H.H.Woods）對許多工廠里傷害事故發(fā)生次數(shù)資料按如下三種統(tǒng)計分布進行統(tǒng)計檢驗:（1）泊松分布（2）偏倚分布（3）非均等分布。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工廠中存在著事故頻發(fā)

21、傾向者。1939年，法默和查姆勃明確提出了事故頻發(fā)傾向的概念，認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。2.事故遭遇傾向事故遭遇傾向論是闡述企業(yè)工人中某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下存在著容易發(fā)生事故的傾向的一種理論。許多研究結(jié)果表明，前后不同時期里事故發(fā)生次數(shù)的相關(guān)系數(shù)與作業(yè)條件有關(guān)。明茲和布盧姆建議用事故遭遇傾向理論取代事故頻發(fā)傾向理論的概念。 3.關(guān)于事故頻發(fā)傾向理論的評價關(guān)于事故頻發(fā)傾向者存在與否的問題一直有爭議。實際上，事故遭遇傾向就是事故頻發(fā)傾向理論的修正。其實，工業(yè)生產(chǎn)中的許多操作對操作者的素質(zhì)都有一定的要求。當(dāng)人員的素質(zhì)不符合生產(chǎn)操作要求時，人在生產(chǎn)操作中就會發(fā)生失誤或不安

22、全行為，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。危險性較高的、重要的操作，特別要求人的素質(zhì)較高。例如，特種作業(yè)的場合，操作者要經(jīng)過專門的培訓(xùn)、嚴(yán)格的考核，獲得特種作業(yè)資格后才能從事。因此，盡管事故頻發(fā)傾向論把工業(yè)事故的原因歸因于少數(shù)事故頻發(fā)傾向者的觀點是錯誤的，然而從職業(yè)適合性的角度來看，關(guān)于事故頻發(fā)傾向的認(rèn)識也有一定可取之處。（二）事故因果連鎖論1.海因里希事故因果連鎖論海因里希首先提出了事故因果連鎖論。該理論認(rèn)為，傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。海因里希把傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關(guān)系的事件的連鎖，即：1）人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果；2）事故的發(fā)生是由于（l）

23、人的不安全行為；（2）物的不安全狀態(tài)；3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點造成的；4）人的缺點由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下五個因素：1）遺傳及社會環(huán)境2）人的缺點3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)4）事故5）傷害2.博德的事故因果連鎖博德在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上，提出了反映現(xiàn)代安全觀點的事故因果連鎖。（如圖所示） 圖 博德的事故因果連鎖 （1）控制不足管理事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。完全依靠工程技術(shù)上的改進來預(yù)防事故既不經(jīng)濟也不現(xiàn)實，需要完善的安全管理工作，才能防止事故的發(fā)生。（2）基本原因起源論為

24、了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。 （3）直接原因征兆不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這一直是最重要的，必須加以追究的原因。（4）事故接觸從實用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡，財物損失，不希望的事件。（5）傷害損壞損失博德的模型中的傷害，包括了工傷、職業(yè)病，以及對人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。 3.亞當(dāng)斯的事故因果連鎖亞當(dāng)斯（Edward Adaams）提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型。（如表） 管理體制 管理失誤現(xiàn)場失誤事故 傷害或損壞 目標(biāo) 組織 機能 領(lǐng)導(dǎo)者在下述方面決策錯誤或沒做決策政

25、策 目標(biāo) 權(quán)威 責(zé)任 職責(zé) 注意范圍 權(quán)限授予 安技人員在下述方面管理失誤或疏忽行為 責(zé)任 權(quán)威 規(guī)則 指導(dǎo) 主動性 積極性 業(yè)務(wù)活動 不安全行為 不安全狀態(tài) 傷亡事故 損壞事故 無傷害事故 對人 對物 該理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進行了深入的研究，操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤，是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。 4.北川徹三的事故因果連鎖理論 日本的北川徹三認(rèn)為，工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因是很復(fù)雜的，企業(yè)是社會的一部分，一個國家、一個地區(qū)的政治、經(jīng)濟、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會因素，對企業(yè)內(nèi)部傷害事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。（1） 北川徹三

26、從四個方面探討事故發(fā)生的間接原因：技術(shù)原因。教育原因。身體原因。精神原因。（2） 北川徹三認(rèn)為，事故的基本原因包括下述三個方面的原因：管理原因。學(xué)校教育原因。社會或歷史原因。5.事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型該模型著重于傷亡事故的直接原因:人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)及背后的深層原因:管理失誤。我國國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類（GB/644186）就是基于此事故因果連鎖模型制定的。 （三）能量意外釋放論能量意外釋放論是美國的安全專家哈登（Haddon）于1966年提出的一種事故控制論。 1.能量在事故致因中的地位能量在人類的生產(chǎn)、生活中是不可缺少的，人類利用各種形式的能量做功以實現(xiàn)預(yù)定的目的。如果

27、由于某種原因失去了對能量的控制，就會發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使進行中的活動中止而發(fā)生事故。如果事故時意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設(shè)備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設(shè)備、建筑物、物體的損壞。生產(chǎn)、生活活動中經(jīng)常遇到各種形式的能量，如機械能、熱能、電能、化學(xué)能、電離及非電離輻射、聲能、生物能等，它們的意外釋放都可能造成傷害或損環(huán)。2.能量觀點的事故因果連鎖調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質(zhì)的意外釋放引起的。美國礦山局的札別

28、塔基斯依據(jù)能量轉(zhuǎn)移理論，建立了新的事故因果連鎖模型。（如圖所示） 第二節(jié)事故性質(zhì)認(rèn)定與事故責(zé)任劃分中華人民共和國安全生產(chǎn)法第十三條明確規(guī)定:“國家實行生產(chǎn)安全事故責(zé)任追究制度，依照本法和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，追究生產(chǎn)安全事故責(zé)任人員的法律責(zé)任”。一、事故性質(zhì)認(rèn)定 事故性質(zhì)認(rèn)定分為：責(zé)任與非責(zé)任事故。二、事故責(zé)任分類（3類）（1）直接責(zé)任者:指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。（2）主要責(zé)任者:指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。有下列情況之一時，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任:違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè)造成事故的；違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；違反勞動紀(jì)律、擅自開動機

29、械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的。 （3）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者:指對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。有下列情況之一時，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任:由于安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的；未按規(guī)定對職工進行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工末經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的；機械設(shè)備超過檢修期限或超負(fù)荷運行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的；作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的；新建、改建、擴建工程項目的塵毒治理和安全設(shè)施不與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用，造成傷亡事故的。 【例題3】事故的性質(zhì)一般分為（）。A.責(zé)任事故

30、和非責(zé)任事故B.輕傷、重傷、死亡、重大、特大事故C.技術(shù)事故和非技術(shù)事故D.安全生產(chǎn)事故、自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、公共安全事故答疑編號505347050301正確答案A答案解析BCD的分類是從別的方面進行。 三、事故處理原則1.實事求是、尊重科學(xué)的原則。對事故的調(diào)查處理就是執(zhí)法辦案。它不僅要揭示事故發(fā)生的內(nèi)外原因，找出事故發(fā)生的機理，研究事故發(fā)生的規(guī)律，制定預(yù)防重復(fù)發(fā)生事故的措施，做出事故性質(zhì)和事故責(zé)任的認(rèn)定，依法依責(zé)對有關(guān)責(zé)任人進行處理，而且據(jù)此為政府加強安全生產(chǎn)、防范重特大事故、實施宏觀調(diào)控政策和對策提供科學(xué)的依據(jù)。2.“四不放過”的原則。即事故原因沒有查清楚不放過，事故責(zé)任者沒有受到

31、處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實不放過。3.公正、公開的原則。4.政府負(fù)責(zé)，分級分類調(diào)查處理的原則。事故的調(diào)查處理是依照事故的分類級別來進行的。第三節(jié)事故統(tǒng)計與分析一、傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn) 企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)GB67211987中規(guī)定了企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍，計算方法和評價指標(biāo)。關(guān)于傷亡事故經(jīng)濟損失主要包括5個方面：（1）用于傷亡者的費用。 （2）物資損失。（3）生產(chǎn)成果的減少。（4）因勞動時間的喪失而引起勞動價值的損失。（5）因事故引起的其他損失。直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍（1）人身傷亡后所支出的 費用醫(yī)療費用（含護理費用） 喪葬及撫恤費用 補助

32、及救濟費用 歇工工資 （2）善后處理費用 處理事故的事務(wù)性費用 現(xiàn)場搶救費用 清理現(xiàn)場費用 事故罰款和賠償費用（3）財產(chǎn)損失價值 固定資產(chǎn)損失價值 流動資產(chǎn)損失價值間接經(jīng)濟損失 停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價值 工作損失價值 資源損失價值 處理環(huán)境污染的費用 補充新職工的培訓(xùn)費用 其他損失費用 【例題】按照企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)，下列應(yīng)列入事故直接經(jīng)濟損失的是（）。A.歇工工資 B.停產(chǎn)損失C.新工人培訓(xùn)費用 D.環(huán)境污染治理費用答疑編號505347050401正確答案A 【案例32】仍以前面講到的北京朝陽區(qū)石佛營小區(qū)事故案例為例，土方坍塌事故造成4人死亡、1人輕傷。這起事故的發(fā)生過程中，進行醫(yī)療

33、搶救共花費16萬元，喪葬費5萬元，撫恤費24萬元，設(shè)備損壞修理費2萬元，停產(chǎn)整改1個月，造成損失80萬元，市建委決定對該公司罰款20萬元。結(jié)合上述案例情景回答問題：1.計算事故的直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失。2.分析這起事故發(fā)生的直接原因和間接原因。3.認(rèn)定這起事故的性質(zhì)，說明理由。答疑編號505347050402正確答案1.計算事故的直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失； 直接經(jīng)濟損失：醫(yī)療搶救共花費16萬元；喪葬費5萬元；撫恤費24萬元；設(shè)備損壞修理費2萬元；對該公司罰款20萬元。合計67萬元。事故的間接損失：停工損失80萬元。 2. 這起事故發(fā)生的直接原因和間接原因。 直接原因： 基坑邊坡坡度嚴(yán)重不

34、足；人冒險進入危險場所。間接原因：（1）層層轉(zhuǎn)包；（2）違章指揮；（3）隱患治理不及時；（4）未進行安全技術(shù)交底；（5）無安全合同；（6）未進行安全教育。 （7）操作工序設(shè)計或配置不安全 3.認(rèn)定這起事故的性質(zhì)，說明理由。這是一起責(zé)任事故。理由：（1）現(xiàn)場項目經(jīng)理擅自更改施工組織設(shè)計；（2）施工項目轉(zhuǎn)包過程中違反安全生產(chǎn)法有關(guān)有求；（3）現(xiàn)場事故隱患不及時處理。 二、事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)事故傷害損失工作日的計算，在國家標(biāo)準(zhǔn)事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)GB/T 15499-1995 中給了比較詳細的說明。該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了定量記錄人體傷害程度的方法及傷害對應(yīng)的損失工作日數(shù)值。該標(biāo)準(zhǔn)適用于企業(yè)職工傷亡事故造

35、成的身體傷害。該標(biāo)準(zhǔn)中的損傷的分類：肢體損傷、眼部損傷、鼻部損傷、耳部損傷、口腔額面部損傷、頭皮顱腦損傷、頸部損傷、胸部損傷、腹部損傷、骨盆部損傷、脊柱損傷及其他損傷。 由上述損傷造成的損失工作日可查詢相關(guān)的換算表得出。 三、傷亡事故與傷害程度的概念（掌握）企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)中對傷亡事故定義為:企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中，發(fā)生的人身傷害、急性中毒。傷害程度分類:1輕傷損失工作日105 105重傷損失工作日6000 死亡損失工作日6000日【案例】（2011） 二、B家具木材廠加工車間內(nèi)用可移動式傳送帶傳送物料，可移動式傳送帶的驅(qū)動電機使用380V三芯電纜線供電，其鐵制控制箱入口處的電纜用布

36、條纏繞固定。因控制箱隨傳送帶經(jīng)常移動，操作人員為圖方便，只安裝了一個螺栓固定。控制箱沒有漏電保護裝置。木材廠加工車間內(nèi)粉塵濃度經(jīng)常超標(biāo)。2009年5月21日15時20分，由于車間內(nèi)木材堆積，影響正常工作，現(xiàn)場操作人員未采取任何保護措施帶點移動傳送帶。在移動過程中，三芯電纜松動脫落，帶點電纜短路打火，發(fā)生粉塵爆炸事故。事故造成2人當(dāng)場死亡、一人重傷。重傷者經(jīng)34天搶救無效死亡。事故造成木材加工車間廠房部分坍塌，全場停產(chǎn)，直接經(jīng)濟損失800余萬元。根據(jù)以上場景，回答下列問題：（共16分，每題2分，13題為單選題，48題為多選題）：1、該起事故的直接經(jīng)濟損失不包括（）。A.醫(yī)療費用 B.企業(yè)停產(chǎn)損失

37、費用 C.事故罰款 D.清理現(xiàn)場費用 E.喪葬及撫恤費用答疑編號505347050403正確答案B答案解析根據(jù)企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)GB67211987，直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范圍包括：（1）人身傷亡后所支出的費用 醫(yī)療費用（含護理費用） 喪葬及撫恤費用補助及救濟費用 歇工工資 （2）善后處理費用 處理事故的事務(wù)性費用 現(xiàn)場搶救費用 清理現(xiàn)場費用 事故罰款和賠償費用（3）財產(chǎn)損失價值 固定資產(chǎn)損失價值 流動資產(chǎn)損失價值 2、根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（中華人民共和國國務(wù)院令第493號），本事故屬于（）。A.一般事故B.較大事故C.很大事故D.重大事故E.特別重大事故答疑編號505

38、347050404正確答案A 答案解析根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例，3人以下（不包括3人）死亡事故為一般事故。 3、從業(yè)人員長期接觸B廠木材加工車間的粉塵可能引發(fā)的職業(yè)病是（）。A.塵肺B.苯中毒 C.炭疽 D.職業(yè)性哮喘 E.甲醛中毒答疑編號505347050405正確答案A答案解析接觸粉塵本身不可能引發(fā)BCE，根據(jù)目前研究，職業(yè)性致喘物的種類包括化工、合成纖維、橡膠、染料、塑料、電子、制藥、紡織、印染、皮革、油漆、顏料、冶煉、農(nóng)藥、實驗動物和家禽飼養(yǎng)、糧食、食品加工與作物種植等，一般不包括植物粉塵，因此D不能選。 4.在下列措施中，對解決本廠加工車間內(nèi)粉塵濃度常年超標(biāo)問題有效的治理措

39、施包括（）。A.密閉產(chǎn)粉塵設(shè)備措施B.粉塵墮化措施C.除塵凈化措施D.通風(fēng)凈化措施 E.防靜電措施答疑編號505347050406正確答案ACD答案解析BE教材沒有。 5、在移動傳送帶過程中可用于預(yù)防人員間接觸電的技術(shù)措施有（）。A.安裝靜電保護裝置 B.安裝電磁屏蔽C.采用TT系統(tǒng) D.安裝機械連鎖E.采用保護接零系統(tǒng)答疑編號505347050407正確答案ACE答案解析安全生產(chǎn)技術(shù)P81-82中，間接觸電的技術(shù)措施包括IT（保護接地）、TT（直接接地、設(shè)備外殼接地）、TN（保護接零）。其它未介紹。 6、針對B廠的粉塵爆炸危險性，下列說法正確的是（）。A.粉塵的分散度越高，越容易發(fā)生爆炸B.

40、粉塵濃度越高，爆炸危險性越大C.含氧量越高，爆炸強度越大D.粉塵溫度越高，爆炸危險性也越大E.粉塵濕度越高，爆炸危險性越大答疑編號505347050408正確答案AD答案解析粉塵的分散度越高，表明粉塵的粒徑小，一般越小越容易爆炸；粉塵濃度達到爆炸最強濃度后，濃度越大威力越小，超過上限后不再爆炸；C項含氧量增高，和爆炸強度沒有直接關(guān)系；D正確，溫度高度和爆炸危險直接相關(guān)；E項應(yīng)該是隨濕度增高，爆炸危險性減小。 7、在事故調(diào)查處理工作中應(yīng)堅守的原則有（）。A.優(yōu)先保護農(nóng)民工權(quán)益的原則B.四不放過的原則C.公正、公開的原則D.企業(yè)利益至上的原則E.實事求是、尊重科學(xué)的原則答疑編號5053470504

41、09正確答案BCE答案解析AD錯誤，和原則有沖突。 8、該起事故暴露B廠在日常安全管理中存在的問題有（）。A.安全培訓(xùn)教育不到位B.安全檢查不到位C.勞動保護用品不合格D.未采用防爆電機E.崗位責(zé)任制不健全答疑編號505347050410正確答案ABE答案解析C案例中不能反映出來。D為安全技術(shù)措施，而不是管理。 四.其他法規(guī)對事故的分級1.火災(zāi)事故按照事故嚴(yán)重程度分為:（1）一般事故。 （2）重大火災(zāi)事故。 （3）特大火災(zāi)事故。 在火災(zāi)統(tǒng)計管理規(guī)定（公安部、勞動部，1997年）中規(guī)定:第六條 按照一次火災(zāi)事故所造成的人員傷亡、受災(zāi)戶數(shù)和直接財產(chǎn)損失，火災(zāi)等級劃分為3類:（1）具有下列情形之一的

42、火災(zāi)，為特大火災(zāi):死亡10人以上 （含本數(shù)，下同）；重傷20人以上；死亡、重傷20人以上；受災(zāi)10戶以上；直接財產(chǎn)損失100萬元以上。（2）具有下列情形之一的火災(zāi)，為重大火災(zāi):死亡3人以上；重傷10人以上；死亡、重傷10人以上；受災(zāi)30戶以上；直接財產(chǎn)損失30萬元以上。（3）不具有前列兩項情形的火災(zāi)，為一般火災(zāi)。2.航空飛行事故分類根據(jù) 民用航空器飛行事故等級（GB14648一1993）、民用航空器飛行事故調(diào)查規(guī)定 （CCAR-395）民航總局令第93號 （2000年7月19日公布），以及民用航空器飛行事故調(diào)查程序，將飛行事故分為:（1）特別重大飛行事故。（2）重大飛行事故。（3）一般飛行事故

43、。3.觸電事故分類觸電事故調(diào)查統(tǒng)計規(guī)程中根據(jù)事故性質(zhì)的嚴(yán)重程度及經(jīng)濟損失的大小，將觸電事故分為特別重大事故、重大事故和一般事故。特別重大事故:（1）人身死亡事故一次達50人及以上。（2）造成直接經(jīng)濟損失達1000萬元及以上。（3）性質(zhì)特別嚴(yán)重、經(jīng)國務(wù)院電力管理部門認(rèn)定為特大事故。重大事故:人身死亡事故一次達3人及以上，或人身傷亡事故一次死亡與重傷達10人及以上。 一般事故:除特大事故、重大事故以外的事故，均定為一般事故。 4.道路交通事故嚴(yán)重程度分類（1）輕微事故；（2）一般事故；（3）重大事故；（4）特大事故；（5）特別重大事故。5.水上交通事故分類依據(jù)船舶海損事故統(tǒng)計、報告規(guī)定和船舶交通事

44、故統(tǒng)計規(guī)則分類:（1）重大事故。（2）大事故。（3）一般事故。（4）小事故6.鐵路交通事故嚴(yán)重程度分類（1）一般事故。 （2）險性事故。 （3）大事故。（4）重大事故（5）特別重大事故第四節(jié)事故教訓(xùn)與整改措施通過對事故、事件原因的分析，找出引以為戒的教訓(xùn)，再制定有針對性的整改措施，達到防止事故發(fā)生的目的?？偨Y(jié)事故教訓(xùn)與制定整改措施要與確定的事故發(fā)生的原因和事實性質(zhì)為依據(jù)。一、基本思路教訓(xùn)與整改措施的思路是相對應(yīng)的，包括技術(shù)、管理、和教育培訓(xùn)三大方面的內(nèi)容。具體可從以下幾個方面來考慮:（1）是否貫徹落實了有關(guān)的安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。（2）是否制定了比較完善的安全管理制度。（3）是否制定

45、了合理的安全技術(shù)防范措施。 （4）安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位。（5）安全培訓(xùn)教育和宣傳貫徹是否到位，職工的安全意識是否到位。（6）有關(guān)部門的執(zhí)法力度是否到位。（7）企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作。（8）是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象，因而造成了事故的發(fā)生。（9）是否落實了有關(guān) 三同時的要求。（10）是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案。 二、選擇整改措施的基本要求生產(chǎn)過程：能消除或減弱危害因素；危險和有害物：通過處置并降低到國家規(guī)定的限制內(nèi)；生產(chǎn)裝置和操作：預(yù)防產(chǎn)生危險、危害因素；能有效地預(yù)防重大事故和職業(yè)危害的發(fā)生；自救和互救：發(fā)生意外事故時，能為遇險人員提供條件。三、整改措施的制定原則應(yīng)滿

46、足法律法規(guī)的要求；當(dāng)其與經(jīng)濟效益發(fā)生矛盾時，應(yīng)優(yōu)先考慮安全生產(chǎn)的要求，其次考慮經(jīng)濟效益；應(yīng)按消除危害、預(yù)防事故、減弱風(fēng)險、隔離危害、使用連鎖裝置和警告的順序；應(yīng)具有針對性、可操作性和經(jīng)濟合理性。四、安全技術(shù)整改措施 防火防爆安全技術(shù)措施電氣安全技術(shù)措施機械傷害防護措施起重作業(yè)安全技術(shù)措施廠內(nèi)運輸?shù)劝踩夹g(shù)措施。 五、安全管理整改措施健全完善安全管理制度配置組織機構(gòu)和人員 保證安全生產(chǎn)條件和投入 安全培訓(xùn)和教育 【案例33】2011年案例教材案例59： 某花炮廠爆炸事故分析某花炮廠屬私營企業(yè)，主要產(chǎn)品有鞭炮和煙花。在全省煙花爆竹企業(yè)專項整治期間，該廠從2000年12月開始停產(chǎn)整頓，至2001年4

47、月整頓完畢，經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T批復(fù)同意該廠恢復(fù)生產(chǎn)，并與當(dāng)?shù)卣炗喠税踩a(chǎn)責(zé)任書。2002年4月，該廠修建用來搬運原料的卷揚機提升系統(tǒng)，卷揚機提升斜長約60 m，垂直高度30多米。上工區(qū)在半山腰，下工區(qū)在卸貨停車場，操作平臺設(shè)在上工區(qū)。卷揚機于2002年10月初建成投入使用。該廠委托安全評價機構(gòu)進行了安全評價，安全評價機構(gòu)明確指出自制的卷揚機不能使用，如要使用須經(jīng)有關(guān)部門檢驗鑒定合格。當(dāng)?shù)毓膊块T在2002年11月1日對該廠核查中，特別指出卷揚機不得用于運輸藥料，并提出書面整改意見。法人代表A當(dāng)場表示，不采用機械方式搬運黑火藥，卷揚機只是用來搬運輔助材料，絕不運載帶藥原料和人，廠里也制定了制度

48、并告知全廠職工，違者罰款。A還以書面形式向公安部門作出保證，絕不會用卷揚機來搬運黑火藥和人。但事實上，自2002年10月份以來，該廠曾多次利用卷揚機搬運過黑火藥，A對此視而不見。 2003年2月22日，廠安全負(fù)責(zé)人B前往某市購買黑火藥和煙花材料，當(dāng)日在該市租用了兩輛5 t解放牌貨車。23日上午，一輛車裝載4 t黑火藥、1 t高氯酸鉀，另一輛車裝載約7 t的煙花材料。B負(fù)責(zé)押運。車抵達廠后，根據(jù)副廠長C的指示，B指揮司機將第一輛車先行開至卷揚機下工區(qū)。副廠長C指派三名工人去卸貨，將車上的高氯酸鉀和黑火藥卸下，裝入卷揚機的吊籃提升到上工區(qū)，為加快搬運速度，C又去找?guī)纵v手推車來運送，當(dāng)天值班管理人員

49、D也聽命指派9名工人到卷揚機上工區(qū)去搬運。未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的D操作卷揚機，兩名工人在旁負(fù)責(zé)卸貨，其余7名工人用兩輛手推車將貨物搬運入庫。卷揚機前兩次提升上來的是高氯酸鉀，在提升期間，卷揚機曾發(fā)生吊籃下滑的故障。第三次提升黑火藥時，因提升過卷、鋼絲繩突然崩斷，吊籃墜落至下工區(qū)地面，發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡、2人重傷、20人輕傷。問題：1.請確定這起事故的性質(zhì)，并說明理由。2.請分析這起事故的原因。 3.寫出有關(guān)責(zé)任人的錯誤事實。 4.請根據(jù)這起事故的特點，提出整改（防范）措施。 答疑編號505347050501【參考答案】1.請確定這起事故的性質(zhì)，并說明理由。這是一起責(zé)任事故。理由是：（1）違規(guī)使

50、用卷揚機和手推車運送黑火藥。（2）在發(fā)現(xiàn)卷揚機發(fā)生故障后，未采取果斷措施，停止違規(guī)操作。（3）操作人員無證操作卷揚機。2. 請分析這起事故的原因。 直接原因：（1）卷揚機在操作過程中鋼絲索斷裂，造成裝載黑火藥的貨柜墜地產(chǎn)生碰撞導(dǎo)致柜內(nèi)黑火藥爆炸。（2）違章指揮、違章操作，采用卷揚機運送黑火藥。間接原因：（1）有令不行、有禁不止，不落實整改措施，不重視安全工作，忽視安全管理。（2）企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，作業(yè)現(xiàn)場管理混亂。 （3）用于貨物運輸?shù)木頁P機未經(jīng)具有專業(yè)資質(zhì)的 單位設(shè)計和施工安裝，未經(jīng)檢驗鑒定，并曾多次違規(guī)使用卷揚機搬運黑火藥。（4）卷揚機操作人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)、無證上崗操作，從事藥料搬運工作的作業(yè)人員安全意識淡薄。 （5）政府有關(guān)部門，對企業(yè)存在嚴(yán)重事故隱患的情況查處后，沒有采取有效措施予以整改。 3. 寫出有關(guān)責(zé)任人的錯誤事實。 （1）D（畢某）：當(dāng)天值班人員，無證上崗操作卷揚機，造成卷揚