第十五章-醫(yī)療保障制度

1、1醫(yī)療保障制度醫(yī)療保障制度 2我國的醫(yī)療保障制度我國的醫(yī)療保障制度n第一節(jié)第一節(jié) 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度n第二節(jié)第二節(jié) 農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度3第一節(jié)第一節(jié) 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度概況我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度概況 4一、我國公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的建立和發(fā)展一、我國公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的建立和發(fā)展類型類型概念概念確立和確立和發(fā)展發(fā)展經(jīng)費(fèi)經(jīng)費(fèi)來源來源經(jīng)費(fèi)經(jīng)費(fèi)水平水平享受范圍享受范圍和對(duì)象和對(duì)象醫(yī)療醫(yī)療待遇待遇經(jīng)費(fèi)管經(jīng)費(fèi)管理和使理和使用原則用原則是我國現(xiàn)階段是我國現(xiàn)階段對(duì)機(jī)關(guān)和事業(yè)對(duì)機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員單位工作人員以及大專院校以及大專院校學(xué)生實(shí)行的一學(xué)生實(shí)行的一種

2、免費(fèi)的醫(yī)療種免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生保健制度衛(wèi)生保健制度。初創(chuàng)階段初創(chuàng)階段鞏固階段鞏固階段維持階段維持階段改革階段改革階段國家財(cái)國家財(cái)政撥款，政撥款，屬于國屬于國民收入民收入的再次的再次分配分配定額撥款。定額撥款。每人每年從每人每年從19521952年年1818元元提高到提高到19831983年年3636元元國家機(jī)關(guān)、全民國家機(jī)關(guān)、全民事業(yè)單位的工作事業(yè)單位的工作人員和離休人員，人員和離休人員，二等乙級(jí)以上革二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、大命傷殘軍人、大學(xué)生等。學(xué)生等。免費(fèi)免費(fèi)或部分或部分免費(fèi)免費(fèi)各級(jí)政府各級(jí)政府建立公費(fèi)建立公費(fèi)醫(yī)療管理醫(yī)療管理委員會(huì)；委員會(huì)；?？顚Ｓ?、?？顚Ｓ?、單位統(tǒng)一單位統(tǒng)一使用使用初創(chuàng)

3、階段初創(chuàng)階段鞏固階段鞏固階段維持階段維持階段改革階段改革階段企業(yè)單企業(yè)單位的純位的純收入，收入，屬于國屬于國民收入民收入的初次的初次分配分配按照一定比按照一定比例從企業(yè)職例從企業(yè)職工福利基金工福利基金提取。提取。一般為一般為5.5%5.5%。全民所有制的工全民所有制的工廠、鐵路、航運(yùn)、廠、鐵路、航運(yùn)、地質(zhì)、商業(yè)、糧地質(zhì)、商業(yè)、糧食、金融、石油、食、金融、石油、水利、民航等部水利、民航等部門的職工及其家門的職工及其家屬。屬。企業(yè)職企業(yè)職工免費(fèi)工免費(fèi)或部分或部分免費(fèi)，免費(fèi)，其家屬其家屬實(shí)行半實(shí)行半免費(fèi)免費(fèi)單位自行單位自行管理；管理；?？顚Ｓ谩？顚Ｓ?、單位統(tǒng)一單位統(tǒng)一使用使用公費(fèi)醫(yī)療公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)

4、療勞保醫(yī)療是我國勞動(dòng)保是我國勞動(dòng)保險(xiǎn)制度的有機(jī)險(xiǎn)制度的有機(jī)組成部分，是組成部分，是對(duì)企業(yè)職工實(shí)對(duì)企業(yè)職工實(shí)行免費(fèi)，對(duì)職行免費(fèi)，對(duì)職工家屬實(shí)行半工家屬實(shí)行半免費(fèi)的一種企免費(fèi)的一種企業(yè)醫(yī)療保健制業(yè)醫(yī)療保健制度。度。5二、公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度存在的主要問題二、公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度存在的主要問題n1. 1. 醫(yī)療費(fèi)用上漲過快。醫(yī)療費(fèi)用上漲過快。n2. 2. 包得過多包得過多, ,個(gè)人的權(quán)利與義務(wù)脫節(jié)，對(duì)供需個(gè)人的權(quán)利與義務(wù)脫節(jié)，對(duì)供需雙方缺乏有效的制約機(jī)制。雙方缺乏有效的制約機(jī)制。 n3.3.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來源，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力、資金共濟(jì)能力差。來

5、源，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力、資金共濟(jì)能力差。 n4. 4. 覆蓋面窄，管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低。覆蓋面窄，管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低。6我國醫(yī)療保障制度構(gòu)成我國醫(yī)療保障制度構(gòu)成 （單位：（單位：%） 醫(yī)療保醫(yī)療保障類型障類型城市城市農(nóng)村農(nóng)村城市城市4.9516.011.1621.7416.409.186.2222.910.5130.6128.389.441.625.780.208.466.172.401.883.271.410.768.052.050.391.420.052.791.090.135.542.746.500.100.098.0476.4044.1387.4434.3038.7459.982.

6、983.732.731.281.078.80城鄉(xiāng)合計(jì)中城市大城市小城市公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療半勞保醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療合作醫(yī)療自費(fèi)醫(yī)療其他形式7三、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)三、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)( (一）公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度改革的嘗試一）公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度改革的嘗試n八十年代以來，各地因地制宜對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療八十年代以來，各地因地制宜對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度實(shí)行多種形式的改革，取得了一定的成效。制度實(shí)行多種形式的改革，取得了一定的成效。主要改革措施有：主要改革措施有：n1.1.職工個(gè)人分擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用職工個(gè)人分擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用, ,即所謂醫(yī)療費(fèi)與即所謂醫(yī)療費(fèi)與個(gè)人個(gè)人“掛鉤掛鉤”。n2.2

7、.大病統(tǒng)籌。大病統(tǒng)籌。n3.3.醫(yī)院直接管理醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。醫(yī)院直接管理醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。8（二）探索醫(yī)改思路和確立目標(biāo)模式（二）探索醫(yī)改思路和確立目標(biāo)模式 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的模式社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的模式9（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn) 1994 1994年的年的“兩江兩江”試點(diǎn)試點(diǎn) 1996 1996年的擴(kuò)大試點(diǎn)年的擴(kuò)大試點(diǎn) 1998 1998年年1212月國務(wù)院頒布月國務(wù)院頒布關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 新的醫(yī)改方案提出新的醫(yī)改方案

8、提出“低水平、廣覆蓋，保障基本醫(yī)療低水平、廣覆蓋，保障基本醫(yī)療”19991999年，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革全面啟動(dòng)。年，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革全面啟動(dòng)。10四、中國城鎮(zhèn)新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本框架四、中國城鎮(zhèn)新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本框架n國務(wù)院于國務(wù)院于1998年頒布了年頒布了國務(wù)院關(guān)于建立國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定基本基本上制定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度上制定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的大致框架。的大致框架。11（一）改革的目標(biāo)（一）改革的目標(biāo)n從建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的大局和當(dāng)前深化國有企從建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的大局和當(dāng)

9、前深化國有企業(yè)改革的重點(diǎn)出發(fā)，從業(yè)改革的重點(diǎn)出發(fā)，從19981998年開始，用年開始，用3-53-5年的時(shí)間，在年的時(shí)間，在我國初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行社會(huì)我國初步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者，并統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者，并。 12醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)n建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度, ,即適即適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制, ,根據(jù)財(cái)政、根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，建立企業(yè)和個(gè)人承受能力，建立保障職工保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

10、制度基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 13（二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革基本內(nèi)容（二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革基本內(nèi)容 1 1、我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的總體指導(dǎo)思想體現(xiàn)在以下制度的總體指導(dǎo)思想體現(xiàn)在以下“十八個(gè)字十八個(gè)字”上。上。14n“低水平低水平”即即是基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與社會(huì)主義是基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)。初級(jí)階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)。n體現(xiàn)在兩個(gè)方面：體現(xiàn)在兩個(gè)方面：n一是籌資水平一是籌資水平：指目前我國處于社會(huì)主義初級(jí)：指目前我國處于社會(huì)主義初級(jí)階段，生產(chǎn)力水平不高，只能從我國國情和國階段，生產(chǎn)力水平不高，只能從我國國情和國家財(cái)政、企業(yè)

11、的承受能力出發(fā)，籌集醫(yī)療保險(xiǎn)家財(cái)政、企業(yè)的承受能力出發(fā)，籌集醫(yī)療保險(xiǎn)金。體現(xiàn)在籌資水平上，全國籌資水平原則上金。體現(xiàn)在籌資水平上，全國籌資水平原則上控制在職工年平均工資總額在控制在職工年平均工資總額在8%8%左右左右（5%15%5%15%）。）。n二是保障基本醫(yī)療二是保障基本醫(yī)療。15基本醫(yī)療、非基本醫(yī)療和特需醫(yī)療基本醫(yī)療、非基本醫(yī)療和特需醫(yī)療n基本醫(yī)療基本醫(yī)療：在一定歷史時(shí)期內(nèi)，政府根據(jù)國家財(cái)力、：在一定歷史時(shí)期內(nèi)，政府根據(jù)國家財(cái)力、衛(wèi)生資源狀況、集體和個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力，通過立衛(wèi)生資源狀況、集體和個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力，通過立法籌集資金建立相應(yīng)的醫(yī)療制度，保障和向全體居法籌集資金建立相應(yīng)的醫(yī)療制度

12、，保障和向全體居民提供一定水平的成本低效果好的醫(yī)療服務(wù)。其特民提供一定水平的成本低效果好的醫(yī)療服務(wù)。其特點(diǎn)是絕大多數(shù)人享有，隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而變化，是點(diǎn)是絕大多數(shù)人享有，隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而變化，是動(dòng)態(tài)的。動(dòng)態(tài)的。l非基本醫(yī)療非基本醫(yī)療：由于單位、企業(yè)或個(gè)人非正常原因：由于單位、企業(yè)或個(gè)人非正常原因造成的疾病和傷害所提供的醫(yī)療服務(wù)或者醫(yī)療的造成的疾病和傷害所提供的醫(yī)療服務(wù)或者醫(yī)療的機(jī)會(huì)成本很高，成本效果不佳，這類醫(yī)療服務(wù)包機(jī)會(huì)成本很高，成本效果不佳，這類醫(yī)療服務(wù)包括某些藥品屬于非基本醫(yī)療。括某些藥品屬于非基本醫(yī)療。l特需醫(yī)療特需醫(yī)療：由求醫(yī)者根據(jù)自身的健康和經(jīng)濟(jì)條件，：由求醫(yī)者根據(jù)自身的健康和經(jīng)濟(jì)條

13、件，要求醫(yī)院或醫(yī)生提供的非必需醫(yī)療服務(wù)。其特點(diǎn)表要求醫(yī)院或醫(yī)生提供的非必需醫(yī)療服務(wù)。其特點(diǎn)表現(xiàn)在地點(diǎn)、時(shí)間、方式、需求、條件等方面的特殊，現(xiàn)在地點(diǎn)、時(shí)間、方式、需求、條件等方面的特殊，以及非醫(yī)療方面的保健服務(wù)。是為少數(shù)人服務(wù)的項(xiàng)以及非醫(yī)療方面的保健服務(wù)。是為少數(shù)人服務(wù)的項(xiàng)目。目。16n “廣覆蓋廣覆蓋”即是即是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。n是指所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工，企業(yè)（國有是指所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工，企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商獨(dú)資企業(yè)、私營企業(yè)企業(yè)、集體企業(yè)、外商獨(dú)資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非

14、企等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，打業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，打破過去勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療的界限，全國實(shí)行破過去勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療的界限，全國實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的業(yè)主及其從業(yè)人員，也可以鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的業(yè)主及其從業(yè)人員，也可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系之中。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系之中。 17n“雙方負(fù)擔(dān)雙方負(fù)擔(dān)”即是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人即是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。n形成新的籌資機(jī)制，形成新的籌資機(jī)制，單位繳費(fèi)率為統(tǒng)籌單位繳費(fèi)

15、率為統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資總額的地區(qū)職工年平均工資總額的6%6%左右，個(gè)左右，個(gè)人繳費(fèi)率人繳費(fèi)率2%2%。18江蘇省江蘇省1313個(gè)地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況個(gè)地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況單位（單位（% %）個(gè)人（個(gè)人（% %）地區(qū)名稱地區(qū)名稱1 1個(gè)個(gè)6 66 62 2宿遷宿遷5 5個(gè)個(gè)7 77 72 2連云港、徐州、揚(yáng)州、連云港、徐州、揚(yáng)州、泰州、淮安泰州、淮安5 5個(gè)個(gè)8 88 82 2無錫、常州、南京、南無錫、常州、南京、南通、鹽城通、鹽城2 2個(gè)個(gè)9 99 92 2蘇州、鎮(zhèn)江蘇州、鎮(zhèn)江19看一看我國企業(yè)單位社會(huì)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)如何？看一看我國企業(yè)單位社會(huì)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)如何？n具體說，企業(yè)要繳納五項(xiàng)社會(huì)保

16、險(xiǎn)費(fèi)用：具體說，企業(yè)要繳納五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用：n（1 1）養(yǎng)老保險(xiǎn)。）養(yǎng)老保險(xiǎn)。繳費(fèi)率一般職工工資總額的繳費(fèi)率一般職工工資總額的20%20%；n（2 2）失業(yè)保險(xiǎn)。）失業(yè)保險(xiǎn)。繳費(fèi)率職工工資總額的繳費(fèi)率職工工資總額的2%2%；n（3 3）醫(yī)療保險(xiǎn)。）醫(yī)療保險(xiǎn)。單位繳費(fèi)率職工工資總額的單位繳費(fèi)率職工工資總額的6%6%左右；左右；n（4 4）工傷保險(xiǎn)。）工傷保險(xiǎn)。平均繳費(fèi)率為企業(yè)工資總額的平均繳費(fèi)率為企業(yè)工資總額的1%1%左右；左右；n（5 5）生育保險(xiǎn)。）生育保險(xiǎn)。企業(yè)按不超過工資總額的企業(yè)按不超過工資總額的1%1%比例繳納。比例繳納。n上面上面5 5項(xiàng)累計(jì)企業(yè)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)要占到職工工資總額項(xiàng)

17、累計(jì)企業(yè)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)要占到職工工資總額的的30%30%以上，企業(yè)負(fù)擔(dān)沉重。以上，企業(yè)負(fù)擔(dān)沉重。 20n“統(tǒng)賬結(jié)合統(tǒng)賬結(jié)合”即是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)即是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的基金管理模統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的基金管理模式。式。n“橫向橫向”社會(huì)互助共濟(jì)與個(gè)人社會(huì)互助共濟(jì)與個(gè)人“縱向縱向”積累保積累保障作用相結(jié)合，兼顧了公平與效率，是適應(yīng)我障作用相結(jié)合，兼顧了公平與效率，是適應(yīng)我國社會(huì)主義初級(jí)階段基本國情的一種選擇。國社會(huì)主義初級(jí)階段基本國情的一種選擇。21n 個(gè)人賬戶的含義？個(gè)人賬戶的含義？個(gè)人賬戶是醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工設(shè)立的

18、醫(yī)療終身賬戶，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工設(shè)立的醫(yī)療終身賬戶，用于記錄、儲(chǔ)存?zhèn)€人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和用于記錄、儲(chǔ)存?zhèn)€人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和從單位繳納費(fèi)中劃入的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。從單位繳納費(fèi)中劃入的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。4.2%1.8%用人單位年用人單位年工資總額工資總額6%社會(huì)統(tǒng)籌社會(huì)統(tǒng)籌基金約基金約4.2%職工個(gè)人本職工個(gè)人本人年工資人年工資2%個(gè)人賬戶個(gè)人賬戶基金約基金約3.8%社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶如何建立？社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶如何建立？23n醫(yī)療保險(xiǎn)待遇設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇設(shè)計(jì)n按照按照“以收定支，以支定收，收支平衡以收定支，以支定收，收支平衡”的原的原則。則。n職工醫(yī)療費(fèi)用支付分三段付費(fèi)，即賬戶段、自職工醫(yī)療費(fèi)用支付分三段

19、付費(fèi)，即賬戶段、自負(fù)段和共付段。負(fù)段和共付段。n個(gè)人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。n統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。24P(%)DeductibleCo-paymentCeilingmixed payment sketch mapExpenditureOSupplemental Medical Insurance起伏線：職工起伏線：職工年平均工資年平均工資10%10%封頂線：職工封頂線：職工年平均工資年平均工資4 4倍倍上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中自負(fù)段和共付段的標(biāo)準(zhǔn)上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中自負(fù)段和共付段的標(biāo)準(zhǔn)年齡段年齡段自負(fù)段

20、自負(fù)段共付段共付段1955.12.311955.12.31前出生前出生 2001.1.12001.1.1后退休后退休5%5%一級(jí)一級(jí)15%15%85%85%二級(jí)二級(jí)20%20%80%80%三級(jí)三級(jí)25%25%75%75%1956.1.1-1965.12.311956.1.1-1965.12.31出生出生 2001.1.12001.1.1后退休后退休5%5%一級(jí)一級(jí)30%30%70%70%二級(jí)二級(jí)35%35%65%65%三級(jí)三級(jí)40%40%60%60%1966.1.11966.1.1后生后生2001.1.12001.1.1后退休后退休5%5%一級(jí)一級(jí)45%45%55%55%二級(jí)二級(jí)50%50%5

21、0%50%三級(jí)三級(jí)55%55%45%45%2001.1.12001.1.1后工作后工作并在之后退休并在之后退休10%10%一級(jí)一級(jí)45%45%55%55%二級(jí)二級(jí)50%50%50%50%三級(jí)三級(jí)55%55%45%45%醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院等級(jí)個(gè)人自負(fù)個(gè)人自負(fù)附加基金附加基金市上年度職工市上年度職工年平均工資年平均工資262 2、合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，、合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍，實(shí)行屬地管理實(shí)行屬地管理。 n以地級(jí)市為統(tǒng)籌單位以地級(jí)市為統(tǒng)籌單位n人口較大的縣也可以為統(tǒng)籌單位。人口較大的縣也可以為統(tǒng)籌單位。273 3、健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制、健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制

22、n社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并建立健全各種制度預(yù)籌集、管理和支付，并建立健全各種制度預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。還規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從還規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決?；鹬刑崛?，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。 n個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。轉(zhuǎn)使用和繼承。 n加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。284 4、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的管理和制約、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)

23、的管理和制約n主要措施有：主要措施有：n（1 1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理管理- -“兩個(gè)定點(diǎn)兩個(gè)定點(diǎn)”n（2 2）制定）制定“三個(gè)目錄三個(gè)目錄”n基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目n基本藥物目錄和報(bào)銷范圍基本藥物目錄和報(bào)銷范圍n基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)295 5、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接險(xiǎn)制度的銜接n離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用由原渠道解決；療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用

24、由原渠道解決；n退休人員退休人員，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)退休人員，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例給予個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例給予適當(dāng)照顧；適當(dāng)照顧；n國家公務(wù)員國家公務(wù)員享受醫(yī)療補(bǔ)助政策；享受醫(yī)療補(bǔ)助政策；n允許特定行業(yè)的企業(yè)建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)允許特定行業(yè)的企業(yè)建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（保險(xiǎn)費(fèi)（保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額的在工資總額的4%4%以內(nèi)）；以內(nèi)）；n國有企業(yè)下崗職工國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的中心以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%60%為基數(shù)繳納。為

25、基數(shù)繳納。 306 6、中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的相關(guān)配套的改革的相關(guān)配套的改革n主要是指：主要是指：n醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革n藥品生產(chǎn)和流通體制改革藥品生產(chǎn)和流通體制改革31我國將建立比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系我國將建立比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城市醫(yī)療救助制度城市醫(yī)療救助制度商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)32第二節(jié)第二節(jié)我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度概況我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度概況33第二節(jié)第二節(jié) 我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度n一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制

26、度的涵義一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義n二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則n三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容n四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點(diǎn)四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本特點(diǎn)34政府積極推動(dòng)政府積極推動(dòng)n20022002年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布關(guān)于進(jìn)一關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，明確提出，明確提出“建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度制度”。n20032003年，衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部下發(fā)了年，衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部下發(fā)了關(guān)于建

27、立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見和和關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見。35一、一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的涵義n新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是是由政府組織、由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。n新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國農(nóng)村基本我國農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度醫(yī)療保障制度。36新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)n新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度使參保農(nóng)民

28、的就診率和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度使參保農(nóng)民的就診率和住院率明顯提高，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，農(nóng)住院率明顯提高，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題有所緩解，受到農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題有所緩解，受到農(nóng)民群眾的歡迎。民群眾的歡迎。n我國我國20032003年開始試點(diǎn)，并逐步擴(kuò)大試點(diǎn)，年開始試點(diǎn)，并逐步擴(kuò)大試點(diǎn)，20082008年在全國基本推行，年在全國基本推行，20102010年實(shí)現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村年實(shí)現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的總體目標(biāo)。居民的總體目標(biāo)。37二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則n1 1自愿參加，多方籌資原則自愿參加，多方籌資原則n以家庭為單位，自愿參加以家庭為單位，自愿參加n農(nóng)民、村集體和各級(jí)財(cái)政農(nóng)民、村集體和各級(jí)財(cái)政n2 2以收定支，保障適度原則以收定支，保障適度原則n3 3先行試點(diǎn)，逐步推廣原則先行試點(diǎn)，逐步推廣原則38三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本內(nèi)容n1 1參保對(duì)象參保對(duì)象n以戶籍在農(nóng)村的所有農(nóng)村居民以戶籍在農(nóng)村的所有農(nóng)村居民n2 2資